直腸類癌內(nèi)鏡診斷及治療38例臨床分析

張金梅　程春生　林木賢

【摘要】 目的 對(duì)直腸類癌治療中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）的治療效果進(jìn)行分析。方法 回顧性分析38例經(jīng)內(nèi)鏡下診斷的直腸類癌患者的臨床資料， 對(duì)臨床病理特征、切除率以及隨訪情況進(jìn)行分析。結(jié)果 38例患者， 行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)20例， 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)12例。病理學(xué)分析， 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)患者病變切除徹底， 基底、邊緣處無(wú)腫瘤累計(jì)， 切除率100.0%（20/20）， 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者病理學(xué)分析， 10例切除完整， 切除率83.3%（10/12）。主要并發(fā)癥為出血。術(shù)后隨訪， 均未見(jiàn)復(fù)發(fā)， 預(yù)后良好， 未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。結(jié)論 直腸類癌臨床治療中， 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)切除成功率較高， 且術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)可能性小， 應(yīng)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】 直腸類癌；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.024

作為源于脫羧細(xì)胞系統(tǒng)、直腸黏膜內(nèi)胺前體的腫瘤， 直腸類癌近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)， 危及患者生命健康。臨床治療中， 對(duì)于直徑<1.0 cm的直腸類癌， 常見(jiàn)方法以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)為主， 其可切除整塊病變， 且病理診斷分期明確， 應(yīng)用于直腸類癌治療可取得顯著效果?；仡櫡治霰驹?007年12月～2013年1月經(jīng)內(nèi)鏡下診斷的38例直腸類癌患者， 對(duì)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)應(yīng)用效果進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2007年12月～2013年1月經(jīng)內(nèi)鏡治療中心檢查發(fā)現(xiàn)的38例直腸類癌患者進(jìn)行回顧分析， 男24例， 女14例， 年齡22～78歲， 平均年齡41.82歲?；颊甙Y狀表現(xiàn)為多數(shù)無(wú)特異性臨床癥狀， 或僅有輕微的腹部不適， 便血， 以及大便次數(shù)增多、便秘、里急后重感等排便習(xí)慣改變， 多在電子結(jié)腸鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查， 病變直徑為0.2～1.5 cm。病變特征以起源于黏膜層的廣基無(wú)蒂或亞蒂息肉樣隆起或起源于黏膜下層的半球狀隆起為主， 表面黏膜光滑或充血， 用活檢鉗觸之質(zhì)硬， 活動(dòng)度小。其中12例伴有結(jié)腸息肉， 1例伴有結(jié)腸癌。內(nèi)鏡下用活檢鉗夾取1～3塊組織或腫物切除后行病理檢查而確診。其中病變直徑<1.0 cm的直腸類癌32例接受了內(nèi)鏡治療， 行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)20例， 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)12例。術(shù)前， 患者及其家屬簽署知情同意書(shū)， 由醫(yī)護(hù)人員講解手術(shù)益處與風(fēng)險(xiǎn)。

1. 2 儀器 手術(shù)儀器選擇：電子結(jié)腸鏡：OlympusCF-H260AZI， OlympusPCF-Q260AI， PENTAXEC34-i10F， PENTAXED34-i10T；透明帽；ERBE ICC 200高頻電流發(fā)生器；MAJ-340， 尼龍圈；NM-400U-0423 注射針；高頻切開(kāi)刀PENTAX Y2B/JAP7270-2013；一次性高頻內(nèi)鏡手術(shù)用切除刀， 秋田住友電木株式會(huì)社MD-47706和MD-47703W；常州市久虹醫(yī)療器械科技股份有限公司的圈套器JHY-SD-23-230-25-A1；南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司的止血夾， ROCC-D-26-195。

1. 3 手術(shù)方法

1. 3. 1 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)手術(shù)方法 ①取含有靛胭脂或玻璃酸鈉的生理鹽水， 注射于黏膜下；②觀察病變及其周圍位置， 使病灶充分抬舉；③病變采用圈套器進(jìn)行套取， 并在此基礎(chǔ)上行高頻電凝電切；④處理創(chuàng)面， 病變清除后， 可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有少許滲血， 給予鈦夾封閉創(chuàng)面。

1. 3. 2 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)手術(shù)方法 ①標(biāo)記， 對(duì)隆起病灶邊緣應(yīng)用針刀于病變邊緣 0.3 cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記；②注射， 主要采用黏膜下注射方式， 取生理鹽水100 ml， 加入玻璃酸鈉5 ml左右在隆起病灶邊緣標(biāo)記位置進(jìn)行注射， 使病灶充分抬舉；③沿病變外側(cè)緣黏膜環(huán)周切開(kāi)， 需由病灶基底部外側(cè)緣標(biāo)記處， 借助一次性高頻內(nèi)鏡手術(shù)用切除刀將黏膜切開(kāi)；④將黏膜下層切開(kāi)后， 使病變基底、邊緣顯示出來(lái)， 在此基礎(chǔ)上完成病變剝離過(guò)程。剝離中可根據(jù)患者情況， 采取黏膜下注射措施；⑤處理創(chuàng)面， 病變清除后， 可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面中有小血管， 可考慮給予高頻電凝治療方法， 創(chuàng)面較大者用鈦夾夾閉[1]。

1. 4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 病理檢查采用免疫組化法， 包括Ki67、嗜鉻粒素A、突觸素免疫組織化學(xué)染色。以WHO關(guān)于消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[2]， 診斷病變并分級(jí)， 具體分級(jí)包括：①G1， 核分裂像數(shù)為1%（以10個(gè)高倍視野為參照）， Ki67陽(yáng)性指數(shù)≤2%；②G2， 核分裂像數(shù)為2%～20%， Ki67陽(yáng)性指數(shù)2%～20%；③G3， 核分裂像數(shù)為20%以上， 且Ki67陽(yáng)性指數(shù)>20%。另外， 術(shù)后進(jìn)行腸鏡隨訪， 隨訪時(shí)間術(shù)后1個(gè)月、

3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年、4年， 隨訪內(nèi)容以病變殘留、復(fù)發(fā)等情況為主。

2 結(jié)果

2. 1 病理檢查情況 本組患者的組織病理學(xué)檢查結(jié)果均證實(shí)為典型的直腸類癌， 瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀、緞帶狀、小梁狀或腺管樣。腫瘤細(xì)胞形態(tài)均勻一致， 細(xì)胞質(zhì)中等量或豐富， 核圓形或卵圓形， 大小形態(tài)規(guī)則， 染色質(zhì)呈略粗的顆粒狀， 核仁一般不明顯。在瘤細(xì)胞巢周圍有豐富的小血管和不等量的纖維間質(zhì)圍繞。本組病例中， 病理學(xué)分析， 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)患者病變切除徹底， 未見(jiàn)淋巴管、血管內(nèi)瘤栓形成， 且基底、邊緣處無(wú)腫瘤累計(jì)， 切除率100.0%（20/20）；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者病理學(xué)分析， 10例切除完整， 切除率83.3%（10/12）， 另有2例病理可見(jiàn)切緣或基底有癌組織（病理結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示為類癌， 切緣和基底均未見(jiàn)癌組織）， 追加外科手術(shù)。

2. 2 并發(fā)癥情況 主要為出血， 發(fā)生率為15.6%（5/32）。出血5例， 其中術(shù)后即刻滲血3例， 2例應(yīng)用鈦夾結(jié)合尼龍圈套住基底部止血， 1例應(yīng)用高頻電電凝止血；遲發(fā)出血2例， 應(yīng)用鈦夾并注射鹽酸腎上腺素生理鹽水止血。5例出血均經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功。經(jīng)內(nèi)鏡下治療病例均未出現(xiàn)腹腔出血、腸穿孔等并發(fā)癥。

2. 3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年、3年、4年， 均行結(jié)腸鏡檢查， 未見(jiàn)復(fù)發(fā)， 預(yù)后良好， 未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。

3 討論

直腸類癌是一種相對(duì)少見(jiàn)的直腸腫瘤， 其生物學(xué)行為復(fù)雜， 大多數(shù)類癌為良性表現(xiàn)， 但仍有小部分呈侵襲性生長(zhǎng)且可發(fā)生轉(zhuǎn)移， 具備惡性腫瘤的特征[3-5]。加之該腫瘤臨床特征無(wú)特異性、多樣化等表現(xiàn)， 為診治工作帶來(lái)較大難題， 部分患者通常確診時(shí)便有腫瘤轉(zhuǎn)移情況， 導(dǎo)致治療效果、預(yù)后都受到嚴(yán)重影響。這便充分說(shuō)明及早診治， 對(duì)腫瘤患者治療效果的提升與預(yù)后有關(guān)鍵性作用。而及早診治的實(shí)現(xiàn)便需依托于內(nèi)鏡檢查方法， 其可直接對(duì)結(jié)腸內(nèi)的病變情況進(jìn)行全面觀察， 在此基礎(chǔ)上做病理檢查， 可使病灶被及早發(fā)現(xiàn)， 而B(niǎo) 超、CT 檢查均無(wú)助于腫瘤的早期診斷， 但可探知腹腔及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移[6-9]。為使診斷準(zhǔn)確率提高， 電子結(jié)腸鏡檢查下還需對(duì)病灶活動(dòng)度、質(zhì)地與色澤進(jìn)行觀察， 同時(shí)， 檢查過(guò)程中可結(jié)合超聲腸鏡檢查， 利用高頻超聲探頭可直接對(duì)其進(jìn)行分辨， 以聲像圖方式將病變部位、范圍、浸潤(rùn)深度及情況、大小、淋巴結(jié)、腔外血管與管壁層次結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)， 避免將其與間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等病變混淆[5]。

本次研究中可發(fā)現(xiàn)， 30例患者病灶均在內(nèi)鏡下完整清除， 內(nèi)鏡下切除率78.9%， 充分說(shuō)明內(nèi)鏡治療技術(shù)的應(yīng)用效果較為理想與顯著。相比傳統(tǒng)外科手術(shù)， 采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)方法， 創(chuàng)傷較小， 并發(fā)癥少且切除率較高。同時(shí)病理結(jié)合免疫組織化學(xué)染色在確診以及準(zhǔn)確評(píng)估脈管、切緣及基底有無(wú)侵犯情況下， 更能為后續(xù)治療工作提供指導(dǎo)。

實(shí)際在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)中， 還需考慮到直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤直徑問(wèn)題與術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題。其中在腫瘤直徑方面， 研究表明腫瘤直徑<1.0 cm， 出現(xiàn)轉(zhuǎn)移幾率不足3%， 腫瘤直徑<1.0～2.0 cm， 有10%～50%腫瘤轉(zhuǎn)移幾率， 而腫瘤直徑>2.0 cm， 將達(dá)到60%～80%腫瘤轉(zhuǎn)移幾率。內(nèi)鏡下切除中， 對(duì)于腫瘤直徑<1.0 cm的腫瘤， 在無(wú)肌層浸潤(rùn)情況下， 可直接采取內(nèi)鏡下切除方法， 而在肌層浸潤(rùn)情況下需采用手術(shù)切除方法；而腫瘤直徑<1.0～2.0 cm的腫瘤， 無(wú)肌層浸潤(rùn)情況內(nèi)鏡下切除方法適宜， 但在肌層浸潤(rùn)或分化不良時(shí)需給予根治性手術(shù)切除方法；對(duì)于腫瘤直徑>2.0 cm的腫瘤， 主要采用根治性手術(shù)切除方法[10-13]。另外， 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)中， 需考慮到并發(fā)癥問(wèn)題， 如穿孔、出血等， 要求術(shù)前做好瘤體大小、凝血功能以及基礎(chǔ)病檢查工作， 術(shù)中操作時(shí)應(yīng)保證視野暴露清晰， 給予黏膜下注射方法， 保持輕柔動(dòng)作， 并注意電凝方式的應(yīng)用。切除病變后， 需做好創(chuàng)面處理工作。而對(duì)于穿孔問(wèn)題， 術(shù)中一般可及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 需以止血夾對(duì)穿孔夾閉[7]。這樣才可將并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性控制到最低， 提高治療效果。

綜上所述， 直腸類癌治療中， 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的應(yīng)用有助于治療效果的提高， 預(yù)后較好， 且并發(fā)癥發(fā)生可能性低， 應(yīng)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推廣。

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[收稿日期：2017-04-11]