華法林在基層醫(yī)院房顫抗凝治療中的現(xiàn)況分析

王蕾

【摘要】目的 分析我院房顫患者華法林抗凝的使用情況及提高其使用率和INR達(dá)標(biāo)率的措施。方法 選擇50例高危房顫患者，回顧性分析其是否華法林抗凝、抗凝達(dá)標(biāo)率及未使用華法林抗凝原因。結(jié)果 50例患者中使用華法林抗凝者9例，治療率為18%，門診隨訪抗凝達(dá)標(biāo)者2例，達(dá)標(biāo)率22.22%。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化管理，提高醫(yī)生抗凝意識，努力提高房顫患者華法林抗凝使用率、達(dá)標(biāo)率，使房顫患者獲得最大益處。

【關(guān)鍵詞】華法林；房顫；基層醫(yī)院

【中圖分類號】R541.7+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.06..02

【Abstract】Objective To analyze the use of warfarin anticoagulation in patients with atrial fibrillation and the measures of improving the use rate of warfarin and the rate of INR compliance.Methods Selected 50 patients with high risk AF， retrospective analyzed the patients whether use warfarin anticoagulation， qualified rate of anticoagulation and the reasons for anticoagulation without warfarin.Results Among the 50 patients， 9 patients received warfarin anticoagulation，the treatment rate was was 18%，2 patients were followed up for reached the standard of anticoagulation，the rate of reach the standard was 22.22%.Conclusion Hospitals should strengthen management and improve doctors' awareness of anticoagulation，to improve the anticoagulation rate of warfarin and and the rate of reach the standard in patients with atrial fibrillation， patients with atrial fibrillation could have the greatest benefit.

【Key words】Warfarin；Atrial fibrillation；Primary Hospital

近年來，隨著我國社會結(jié)構(gòu)的變化，老年人口不斷增多，出現(xiàn)房顫的患者數(shù)量也在不斷的增加。房顫是臨床最常見的持續(xù)性快速性心律失常，房顫對臨床的主要危害是增加血栓栓塞的危險，房顫患者與非房顫患者比較，腦卒中的發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍。缺血性腦卒中是病死率增加的最主要原因，而房顫是發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素[1]。治療房顫的重要環(huán)節(jié)之一為抗栓治療，基層醫(yī)院以華法林等為主要的治療方式。本文就對華法林在基層醫(yī)院房顫抗凝治療中的現(xiàn)況進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月～2016年10月在我科住院50例CHA2DS2VASc評分≥2分高危房顫患者病歷，對其進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

心電圖或24 h動態(tài)心電圖診斷為心房顫動患者。

2 結(jié) 果

病歷中顯示僅有11例患者使用CHA2DS2VASc評分表和華法林知情同意書，其中9例同意，2例不同意。使用華法林抗凝9例房顫患者分別為：風(fēng)濕瓣膜性房顫3例、人工瓣膜置換術(shù)3例，非風(fēng)濕瓣膜性房顫3例，華法林使用率18%。1例患者住院期間使用華法林發(fā)生出血事件，為輕度牙齦出血。門診定期隨訪者2例，INR均控制在2～2.5，達(dá)標(biāo)率22.22%。

3 討 論

房顫是臨床最常見的持續(xù)性快速性心律失常，可極大地增加血栓栓塞的危險，且腦卒中的發(fā)生率和病死率都較高，治療房顫的重要環(huán)節(jié)之一為抗栓治療，在基層醫(yī)院最主要應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療[2]。華法林是國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥，是一種口服的維生素K拮抗劑，作為一種間接的抗凝藥物，僅在體內(nèi)產(chǎn)生效果而不能在體外起效，其口服生物利用度較好，但起效慢，患者在口服華法林后需要至少36～48小時才能起效，達(dá)到抗凝的作用。2006年美國心臟病學(xué)會在房顫處理指南中提出建議，除了孤立性房顫或存在抗凝治療禁忌證的患者，要求對所有的房顫患者實(shí)施抗栓治療，而對于有腦卒中史、二尖瓣狹窄、體循環(huán)栓塞史等高危因素的患者，或是年齡在75歲以上、合并糖尿病、高血壓、心力衰竭等患者更應(yīng)使用華法林進(jìn)行抗凝治療。在基層醫(yī)院，采用華法林對患者進(jìn)行治療是最主要的方式，但在實(shí)際情況中，抗凝治療卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

（1）未使用華法林的原因

①屬于醫(yī)生因素：未書面告知的39例占78%，影響科室9位醫(yī)生不使用華法林抗凝治療的主要原因是擔(dān)心出血不良反應(yīng)，其次為患者高齡和患者居住環(huán)境偏遠(yuǎn)，不能遵醫(yī)囑到醫(yī)院門診來監(jiān)測INR。

②屬于患者家屬因素：2例占4%，簽署不同意使用華法林的主要原因是居住環(huán)境離可以監(jiān)測INR的醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)，無法遵醫(yī)囑定時監(jiān)測INR。

③屬于華法林本身因素：華法林的治療譜較窄，醫(yī)生在考慮治療用藥的時候常常會顧及出血等并發(fā)癥的發(fā)生不愿意使用華法林。同時，地高辛、硝酸酯類、多巴胺、美托洛爾等會和華法林產(chǎn)生作用，造成藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，具有一定的副作用。

（2）使用華法林未按醫(yī)囑來監(jiān)測INR的原因

醫(yī)生對患者的教育和溝通不到位，患者對房顫的危害及抗凝認(rèn)識嚴(yán)重不足，出院后不再接受口服華法林抗凝治療或出院后一直按出院時的華法林劑量口服。監(jiān)測頻率較高，增加了患者治療的費(fèi)用，給一些經(jīng)濟(jì)不富裕的家庭帶來了負(fù)擔(dān)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，患者不能及時來院進(jìn)行監(jiān)測。

（3）提高華法林抗凝使用率、INR達(dá)標(biāo)率的對策

①人才培養(yǎng)：加大對科室醫(yī)生的培訓(xùn)，包括到上級醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)修；請上級醫(yī)院心內(nèi)專家到科室指導(dǎo)查房；通過醫(yī)院會議室參加遠(yuǎn)程培訓(xùn)；參加重要學(xué)術(shù)活動；由熟悉房顫指南的醫(yī)生在科室內(nèi)講課。

②適宜技術(shù)推廣：制定表格式房顫抗凝知情同意書，內(nèi)容包含（CHA2DS2VASc評分、HAS-BLED評分）。

③科普宣教：做好主題日系列活動：6月6日房顫日、11月20日中國卒中日，加強(qiáng)對房顫患者的宣教，宣傳房顫的危害及預(yù)防。

④抗凝門診及登記：世界各地的經(jīng)驗提示抗凝門診可以極大改善傳統(tǒng)的抗凝治療管理連續(xù)性較差，患者依從性較差的局面，從而提高抗凝的達(dá)標(biāo)率，降低出血等并發(fā)癥[3]。在內(nèi)科醫(yī)生辦公室增加門診系統(tǒng)工作站，指定專人負(fù)責(zé)抗凝工作，針對服用華法林來院復(fù)查患者，可急查INR并免掛號費(fèi)，提供便利條件可提高患者依從性，提高患者抗凝的達(dá)標(biāo)率，減低出血等并發(fā)癥。醫(yī)院還可采用表格的形式將華法林的適應(yīng)證、注意事項和監(jiān)測等向患者普及，使患者及其家屬了解華法林，從而增加華法林的使用率。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊躍進(jìn)，華 偉.阜外心血管內(nèi)科手冊.第2版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：328-331.

[2] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：188-190.

[3] 馬長生.房顫零距離.第1版[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2013：58-61.