糖尿病周?chē)窠?jīng)病肌力與復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅的相關(guān)性研究

李博　譚雪梅

【摘要】 目的 探討糖尿病周?chē)窠?jīng)?。―PN）患者雙下肢肌力與腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅的相關(guān)性。方法 75例DPN患者， 根據(jù)患者下肢肌力分為輕度無(wú)力組（3級(jí)和4級(jí)， 32例）和肌力正常組（5級(jí)， 43例）。采用肌電/誘發(fā)電位儀記錄腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）、遠(yuǎn)端潛伏期（DPL）及復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）的波幅、時(shí)限、波形， 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 輕度無(wú)力組MCV減慢10例（31.3%）；DPL延長(zhǎng)5例（15.6%）；肌力正常組MCV減慢13例（30.2%）；DPL延長(zhǎng)6例（14.0%）；兩組MCV、DPL參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輕度無(wú)力組CMAP平均波幅為（3.3±0.3）mV，

肌力正常組為（5.1±0.2）mV， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組平均時(shí)限比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輕度無(wú)力組CMAP波幅下降率（40.6%）高于肌力正常組（16.3%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組時(shí)限異常率、CMAP波形變異率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 CMAP的波幅與DPN患者肌力相關(guān)， 可以反映其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害， 結(jié)合觀察CMAP波形變異有助于提高DPN的檢出率。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)合肌肉動(dòng)作電位；腓總神經(jīng)；糖尿病周?chē)窠?jīng)病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.005

Correlation study between muscle strength and CMAP amplitude in diabetic peripheral neuropathy LI Bo， TAN Xue-mei. Department of Neurology， Beijing City Hepingli Hospital， Beijing 100013， China

【Abstract】 Objective To explore the correlation between both lower extremities and common peroneal nerve motor conducted compound muscle action potential （CMAP）amplitude. Methods A total of 75 DPN patients were divided by lower limb muscle strength into mild weakness group （grade 3 and 4， 32 cases）and normal muscle strength group （grade 5， 43 cases）. Motor conduction velocity （MCV）of common peroneal nerve， distal latency （DPL）and amplitude， time limit， waveform of composite muscle action potential （CMAP）were recorded by electromyography / evoked potentials. The data were analyzed. Results Mild weakness group had MCV slowing down in 10 cases （31.3%） and DPL extension in 5 cases （15.6%）， while normal muscle strength group had MCV slowing down in 13 cases （30.2%） and DPL extension in 6 cases （14.0%）. Both groups had no statistically significant difference in MCV and DPL parameters （P>0.05）. Mild weakness group had average CMAP amplitude as （3.3±0.3） mV， which was （5.1±0.2） mV in normal muscle strength group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in average time limit （P>0.05）. Mild weakness group had had higher CMAP amplitude decline rate （40.6%） than normal muscle strength group （16.3%）， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in abnormal time limit rate and CMAP waveform variation rate （P>0.05）. Conclusion The amplitude of CMAP is related to the muscle strength of DPN patients， which can reflect the damage of motor axon. It is helpful to improve the detection rate of DPN by observing CMAP waveform variation.

【Key words】 Compound muscle action potential； Peroneal nerve； Diabetic peripheral neuropathy

糖尿病周?chē)窠?jīng)病（diabetic peripheral neuropathy， DPN）可累及感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)[1]。糖尿病患者在病程任意階段出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)軸索損害則表現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮， 特別是雙下肢， 可與其他疾病相混淆。測(cè)定周?chē)窠?jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（compound muscle action potential， CMAP）的波幅是評(píng)價(jià)周?chē)窠?jīng)軸索損傷客觀、有效的手段。作者選擇已確診的DPN患者進(jìn)行腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)， 對(duì)CMAP電位波幅、波形進(jìn)行分析， 旨在探討肌力與其相關(guān)性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年3月～2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科臨床確診的DPN患者75例， 均符合DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)， 其中男41例， 女34例， 平均年齡（60.47±10.35）歲， 糖尿?。―M）平均病程（9.90±3.57）年。排除重要臟器嚴(yán)重功能障礙者， 血液病、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、結(jié)締組織病、下肢閉塞性血管病、足部感染水腫， 酒精性、中毒性及其他營(yíng)養(yǎng)代謝性周?chē)窠?jīng)病， 明顯的頸椎及腰椎病， 嚴(yán)重退行性骨關(guān)節(jié)病以及各類(lèi)肌肉疾病， 下肢明顯無(wú)力患者（肌力0～2級(jí)）。根據(jù)患者下肢為肌力分為分為輕度無(wú)力組（32例）和肌力正常組（43例）。輕度無(wú)力組為肌力3和4級(jí)， 伴有肢體麻木23例， 針刺樣疼痛5例， 行走不穩(wěn)13例， 雙下肢音叉振動(dòng)覺(jué)減退、消失10例， 雙下肢腱反射減退、消失11例。肌力正常組為肌力5級(jí)， 肢體麻木24例， 針刺樣疼痛9例， 下肢無(wú)力17例， 雙足踏棉感27例， 行走不穩(wěn)18例， 雙下肢色素沉著8例， 雙下肢襪套樣感覺(jué)減退6例， 雙下肢音叉振動(dòng)覺(jué)減退26例、消失10例， 雙下肢腱反射減退20例、消失5例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c及DNP病程等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 電生理檢查方法 采用應(yīng)用美國(guó)Nicolet公司的四通道Viking Quest型肌電/誘發(fā)電位儀， 所有操作均在室溫20～25℃下由同一技術(shù)人員完成， 對(duì)本研究入選患者行下肢腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查。采用皮膚表面電極記錄， 分別于中踝、腓骨小頭下給予超強(qiáng)直流電方波刺激， 在伸趾短肌處記錄腓總神經(jīng)的CMAP， 進(jìn)行各參數(shù)的測(cè)量。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組腓總神經(jīng)MCV減慢和DPL延長(zhǎng)及CMAP的波幅、時(shí)限、波形情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組常規(guī)參數(shù)結(jié)果比較 輕度無(wú)力組MCV減慢10例（31.3%）；DPL延長(zhǎng)5例（15.6%）；肌力正常組MCV減慢13例

（30.2%）；DPL延長(zhǎng)6例（14.0%）；兩組MCV、DPL參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組CMAP時(shí)限、波幅檢測(cè)結(jié)果及異常情況比較 輕度無(wú)力組CMAP平均波幅為（3.3±0.3）mV， 肌力正常組為（5.1±0.2）mV， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組平均時(shí)限比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。輕度無(wú)力組CMAP波幅下降40.6%， 時(shí)限延長(zhǎng)43.8%， CMAP波形變異34.4%， 肌力正常組CMAP波幅下降16.3%， 時(shí)限延長(zhǎng)41.9%， CMAP波形變異11.6%；輕度無(wú)力組CMAP波幅下降率高于肌力正常組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組時(shí)限異常率、CMAP波形變異率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

神經(jīng)電生理檢查作為一種重要的檢查手段應(yīng)用在DPN的診斷中， MCV、DPL以及CMAP波幅已成為常規(guī)的電生理檢查參數(shù)。本研究顯示：輕度無(wú)力組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、HbA1c及DNP病程與肌力正常組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輕度無(wú)力組MCV減慢10例（31.3%）；DPL延長(zhǎng)5例（15.6%）；肌力正常組MCV減慢13例（30.2%）；DPL延長(zhǎng)6例（14.0%）；兩組MCV、DPL參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外既往研究相符[1， 2]， 說(shuō)明了DPN發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜性和不均衡性， 故有賴(lài)于選擇合理的電生理檢查方法、可靠的參數(shù)予以發(fā)現(xiàn)。

2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病以大纖維損害多見(jiàn)， 以遠(yuǎn)端神經(jīng)軸索損害為主， 故周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)端CMAP可以敏感地反映這種病理改變[3， 4]。臨床上表現(xiàn)為肢體無(wú)力、運(yùn)動(dòng)障礙， 但臨床診斷受患者主觀因素影響較大。應(yīng)用大纖維的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)CMAP的波幅、時(shí)限等可以對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[5] 。DPN下肢電生理改變較早且顯著， 腓總神經(jīng)CMAP特點(diǎn)是：分化清晰、形態(tài)穩(wěn)定、波幅足夠 [6]， 不受腕管、肘管損傷的影響， 可以客觀的反映軸索損害的情況[7， 8] 。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)CMAP波幅較傳導(dǎo)速度下降程度更為明顯。有研究者[10]對(duì)腓總神經(jīng)不全損傷患者進(jìn)行觀察， 發(fā)現(xiàn)肌力越差CMAP波幅越低， 提示隨肌力的減低， 有功能的軸突數(shù)量亦減少。也有研究顯示[11]運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索病變時(shí)， CMAP時(shí)限延長(zhǎng)波幅降低。

本研究觀察到， 輕度無(wú)力組CMAP平均波幅為（3.3±0.3）mV，

肌力正常組為（5.1±0.2）mV， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組平均時(shí)限比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？赡苡捎谟^察的DNP患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)髓鞘脫失的程度不嚴(yán)重， 而軸突數(shù)量減少， 肌力受到影響。雖然MCV、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）的降低是DPN的典型標(biāo)志， 但神經(jīng)病變的臨床嚴(yán)重性卻與SNAP、CMAP的波幅降低相關(guān)性更大， 而不是NCV的降低[12]。

CMAP的形成也有賴(lài)于神經(jīng)干中各神經(jīng)纖維同步去極化， CMAP波幅反映了去極化神經(jīng)纖維的數(shù)目， 即具有傳導(dǎo)功能的軸突的數(shù)目[13]。因此， 通常周?chē)窠?jīng)軸索受到損害時(shí)會(huì)出現(xiàn)CMAP波幅降低的現(xiàn)象。

CMAP是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路受到足夠強(qiáng)度的刺激后， 其支配肌肉的部分或全部纖維受到激動(dòng)后所記錄到的動(dòng)作電位。CMAP的大小與被激動(dòng)神經(jīng)纖維數(shù)量、神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放的同步化、記錄電極的表面積等因素有關(guān)， 波形有助于評(píng)價(jià)神經(jīng)纖維密度、神經(jīng)損傷、斷裂及芽生的情況[14， 15]。DNP腓腸神經(jīng)活檢顯示[16， 17]：神經(jīng)纖維可減少， 軸索變性、軸索再生、脫髓鞘及髓鞘再生均可見(jiàn)。DPN病理改變中最重要的特征是“逆死性”軸索變性[18]。在逆行性壞死的纖維中， 有繼發(fā)于軸索遠(yuǎn)端的退行性變， 也有出現(xiàn)近端的殘根及遠(yuǎn)端的芽生。正常人CMAP為平滑曲線， DNP則波形出現(xiàn)多相、棘波、波形離散等， 這是神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)延緩和電興奮的不同步引起的， 與各種類(lèi)型的神經(jīng)纖維選擇性受損和纖維再生造成的[19]。Hitoshi等[20]認(rèn)為， 與波幅正常者相比， 波幅降低的曲線畸變程度較高， 這與神經(jīng)軸索斷裂數(shù)量， 神經(jīng)損傷程度具有相關(guān)性。本研究顯示， 輕度無(wú)力組CMAP波幅下降40.6%， 時(shí)限延長(zhǎng)43.8%， CMAP波形變異34.4%， 肌力正常組16.3%， 時(shí)限延長(zhǎng)41.9%， CMAP波形變異11.6%；輕度無(wú)力組CMAP波幅下降率高于肌力正常組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組時(shí)限異常率、CMAP波形變異率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明DPN患者肌力與CMAP波形變異有相關(guān)性。對(duì)于出現(xiàn)雙下肢無(wú)力的DM患者， 即使CMAP波幅正常， 也應(yīng)觀察波形予以重視， 早期發(fā)現(xiàn)DPN。

綜上所述， 應(yīng)用CMAP波幅的檢測(cè)有助于DNP運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的評(píng)價(jià)。同時(shí)觀察CMAP波形異?？商岣呱窠?jīng)電生理檢查陽(yáng)性率， 如能對(duì)CMAP波形態(tài)變異進(jìn)行量化分析， 則能為DPN軸索病變的早期診斷及病變程度的評(píng)價(jià)提供幫助。

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