預(yù)置輸尿管支架管對(duì)宮頸癌放化療腎功能影響的研究

黎輝欣　張海濱　徐文峰

【摘要】 目的 探討宮頸癌放化療前預(yù)置輸尿管支架管（雙J管）對(duì)腎臟的保護(hù)作用。方法 158例宮頸癌患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各79例。試驗(yàn)組患者均在放化療前預(yù)留雙J管， 對(duì)照組患者均未預(yù)留。比較兩組患者隨訪至3年后腎積液發(fā)生率、血肌酐、腎小球?yàn)V過率（GFR）及生存率。結(jié)果 在隨訪終點(diǎn)， 試驗(yàn)組和對(duì)照組分別出現(xiàn)4例和6例患者死亡。試驗(yàn)組患者腎積液、腎功能受損發(fā)生率及血肌酐均顯著低于對(duì)照組， 雙側(cè)GFR顯著高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。試驗(yàn)組3年總生存率為94.7%， 與對(duì)照組的91.8%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)置管嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 在宮頸癌患者放化療前預(yù)置雙J管對(duì)腎臟有顯著的保護(hù)作用， 該方法簡便、安全， 臨床應(yīng)用價(jià)值高， 其對(duì)宮頸癌遠(yuǎn)期生存率的影響仍需進(jìn)一步探究。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管支架管；腎功能；放化療；宮頸癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.001

【Abstract】 Objective To investigate the protective effect of pre-placing ureteral stent （double-J stent） on kidney before radiochemotherapy of cervical cancer. Methods A total of 158 cervical cancer patients were randomly divided into experimental group and control group， with 79 cases in each group. The experimental group had pre-placing double J stent before radiochemotherapy， and the control group did not. Comparison were made on incidence of hydronephrosis， serum creatinine， glomerular filtration rate （GFR） and survival rate after 3 years of follow-up in two groups. Results At the end of follow-up， the experimental group and control group respectively had 4 and 6 death cases. The experimental group had significantly lower incidence of hydronephrosis and impaired renal function and serum creatinine than the control group， and significantly higher bilateral GFR than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.01）. The experimental group had no statistically significant difference in 3 year total survival rate as 94.7%， comparing with 91.8% in the control group （P>0.05）. No severe adverse effects occurred during follow-up. Conclusion Pre-placing double J stent before radiochemotherapy shows remarkable effect for cervical cancer patients， and it is simple and safe with high clinical application value， its impact on the long-term survival rate of cervical cancer still need further study

【Key words】 Ureteral stent； Renal function； Radiochemotherapy； Cervical cancer

世界范圍內(nèi)宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一， 發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位。放療在宮頸癌治療中占有非常重要的地位， 廣泛應(yīng)用于各期宮頸癌的綜合治療中， 特別是三維調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)的出現(xiàn)， 使其應(yīng)用得到了飛躍[1-3]。但放化療后輸尿管狹窄導(dǎo)致患者腎功能不全是其常見而棘手的并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響患者的生存率及生活質(zhì)量， 亟需重視和解決。對(duì)放療所致進(jìn)行性加重的輸尿管狹窄、腎積液， 以往處理以腎穿刺造瘺及后置雙J管多見[4]。近年來在宮頸癌患者放化療前預(yù)置雙J管以保護(hù)腎功能被逐步應(yīng)用。本研究通過對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行隨機(jī)研究， 來探討預(yù)置雙側(cè)雙J管對(duì)宮頸癌放化療后腎功能的保護(hù)作用及對(duì)生存率的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 經(jīng)本院審查委員會(huì)批準(zhǔn)， 選擇2012年1月～

2014年1月在本院治療的158例病理確診為宮頸癌的患者進(jìn)行研究， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 各79例。臨床分期采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟1995年修訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 研究方法 治療前對(duì)入選患者行尿常規(guī)、血肌酐、泌尿系B超、靜脈腎盂造影（IVU）、雙腎發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（ECT）、盆腔核磁共振成像（MRI）以及陰道鏡檢和宮頸病理組織活檢。試驗(yàn)組患者若行手術(shù)治療， 則在術(shù)前留置雙側(cè)雙J管；若單純行根治性放化療， 則在放療前留置雙側(cè)雙J管， 由本院泌尿外科醫(yī)師在膀胱鏡下使用導(dǎo)絲將F6雙J管置入雙側(cè)輸尿管， 每3個(gè)月?lián)Q管1次， 至少留至放化療結(jié)束后6個(gè)月。對(duì)照組患者放化療前均不留置雙J管。所有手術(shù)患者均在術(shù)后4周實(shí)施三維適形放療及同步化療增敏， 放射量1.8～2.0 Gy/次， 4.5～5.0周， 總量45～50 Gy。實(shí)施根治性放化療者確診后即行同步放化療， 放射量1.8～2.0 Gy/次， 5～6周， 總量50～55 Gy。腫瘤靶區(qū)均嚴(yán)格按照宮頸癌診療規(guī)范制定[1]。同步化療選擇美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)治療指南的推薦方案：順鉑50～70 mg/m2+5-氟尿嘧啶4 g/m2。

1. 3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者放化療后跟蹤隨訪3年， 監(jiān)控血肌酐、GFR、腎積液發(fā)生率、腎功能受損發(fā)生率、生存率、置雙J管相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況。綜合治療后每3個(gè)月進(jìn)行血肌酐、B超檢查， 每6個(gè)月進(jìn)行IVU、雙腎ECT、盆腔MRI、陰道鏡及胸片。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有149例入選患者一直按計(jì)劃隨訪至放化療后3年。在隨訪終點(diǎn)， 試驗(yàn)組和對(duì)照組分別出現(xiàn)4例和6例患者死亡。在試驗(yàn)組中， 患者拔除雙側(cè)雙J管的時(shí)間平均為放療后9.3個(gè)月，

拔除后出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎積液的患者共16例， 14例為輕度， 2例患者出現(xiàn)重度腎積液與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)， 除此2例外均無須重新留置雙J管或腎造瘺。對(duì)照組中有43例出現(xiàn)腎積液， 其中29例須留置雙J管， 5例留置失敗， 須行單側(cè)或雙側(cè)腎造瘺。試驗(yàn)組患者腎積液、腎功能受損發(fā)生率及血肌酐均顯著低于對(duì)照組， 雙側(cè)GFR顯著高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。試驗(yàn)組3年總生存率為94.7%， 與對(duì)照組的91.8%比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)置管嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表2。

3 討論

目前宮頸癌的治療采取綜合治療模式。ⅠB～ⅡA期及有高危因素的患者推薦輔助使用放療或同步放化療， ⅡB期及以上患者均以同步放化療為主要治療方式[5， 6]。宮頸癌病灶多與輸尿管毗鄰， 甚至粘連壓迫或侵犯輸尿管， 宮頸癌手術(shù)中易致輸尿管損傷或失去周圍組織的支撐。放療使輸尿管及病灶周圍結(jié)締組織增生、壞死引起纖維化和瘢痕， 故放療后常造成不可逆且隨時(shí)間逐漸加重的泌尿系梗阻， 最終致使腎積液甚至腎功能衰竭[3]， 腫瘤侵犯或壓迫輸尿管是晚期患者的主要死因[7-10]。而且， 同步化療增敏藥物對(duì)腎臟的直接作用也會(huì)造成腎損害， 有時(shí)不得不減少放化療劑量， 從而對(duì)療效造成影響。國內(nèi)張明芳等[4]報(bào)道， 宮頸癌術(shù)后腎積水發(fā)生率可達(dá)20%， 術(shù)后放療患者60%～80%的遠(yuǎn)期死亡是與腎功能衰竭相關(guān)的。因此， 如何保護(hù)好輸尿管及腎功能尤為重要[11， 12]。

本院進(jìn)行隨機(jī)研究， 在宮頸癌患者放化療前預(yù)置雙側(cè)雙J管， 結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組患者腎積液、腎功能受損發(fā)生率及血肌酐均顯著低于對(duì)照組， 雙側(cè)GFR顯著高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 而且在整個(gè)隨訪期間未發(fā)現(xiàn)留置雙J管嚴(yán)重相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。這有力地證明了宮頸癌患者放療前預(yù)置雙側(cè)雙J管能有效保護(hù)腎功能。既往對(duì)宮頸癌放療留置雙J管的研究不多。汪前亮等[5]的回顧性研究指出， 預(yù)置雙J管在宮頸癌術(shù)后放化療中對(duì)腎臟有保護(hù)作用。張明芳等[4]通過對(duì)Ⅱ～Ⅳ期的宮頸癌患者進(jìn)行回顧性研究表明， 放療前預(yù)置雙J管的患者并發(fā)腎結(jié)石、腎功能損害明顯低于對(duì)照組（P<0.05）， 未見插管相關(guān)不良事件發(fā)生。

然而， 本研究仍存在不足， 未對(duì)留置雙J管時(shí)間不同的患者進(jìn)行對(duì)比研究， 未得出留置多久能讓患者獲益最大， 日后可再作深入探討。

綜上所述， 宮頸癌患者放化療前預(yù)置雙J管創(chuàng)傷小、安全簡便， 可明顯減少綜合治療后腎積液、腎功能損害的發(fā)生， 改善患者的生活質(zhì)量， 不影響中期生存率， 效果良好， 值得在臨床中大力推廣。

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[收稿日期：2017-03-31]