上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物制度實施效果的評價指標(biāo)體系構(gòu)建Δ

洪 蘭，葉 樺（復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院，上海 201203）

·基本藥物制度·

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物制度實施效果的評價指標(biāo)體系構(gòu)建Δ

洪 蘭＊，葉 樺#（復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院，上海 201203）

目的：為構(gòu)建合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物制度實施效果的評價指標(biāo)體系提供參考。方法：通過采用理論分析、文獻(xiàn)研究和專家訪談等方法設(shè)計備選評價指標(biāo)體系框架，進(jìn)而運用德爾菲法構(gòu)建上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物制度實施效果的評價指標(biāo)體系，并運用層次分析法確定各級指標(biāo)的權(quán)重。結(jié)果：兩輪德爾菲法專家咨詢的受訪專家積極系數(shù)均較高，分別為88.24%（15/17）和86.67%（13/15）；第1輪咨詢結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的受訪專家權(quán)威程度系數(shù)分別為0.68、0.68和0.69，表明受訪專家權(quán)威程度較高；第2輪咨詢較第1輪的受訪專家協(xié)調(diào)系數(shù)有所提高（結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)兩輪分別為0.286、0.306、0.193和0.345、0.358、0.337），說明經(jīng)兩輪專家咨詢后受訪專家意見具有較強(qiáng)的一致性。最終形成了由3個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)和27個三級指標(biāo)構(gòu)成的評價指標(biāo)體系。結(jié)論：本研究專家選擇具有一定的典型性，咨詢結(jié)果具有較高的可信度，構(gòu)建的評價指標(biāo)體系較為合理，權(quán)重設(shè)置比較科學(xué)，是一次方法學(xué)上的探索。

上海市；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；國家基本藥物制度；實施；效果；評價指標(biāo)體系；德爾菲法；層次分析法

建立國家基本藥物制度是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點之一。2009年8月，原衛(wèi)生部等九部委發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標(biāo)志著建立國家基本藥物制度工作在我國開始啟動。2011年2月1日起，上海市政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實施國家基本藥物制度[1]。經(jīng)過5年多的實踐，其實施效果已成為社會各界廣泛關(guān)注的焦點。因此，建立一個合理的評價指標(biāo)體系，用以評估國家基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實施效果，有著十分重要的意義。為此，本研究定位于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面，旨在通過采取較為客觀、系統(tǒng)的方法進(jìn)行指標(biāo)篩選和權(quán)重確定，構(gòu)建一個能夠直觀反映上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物制度實施效果的評價指標(biāo)體系。

1 研究背景

自國家基本藥物制度實施以來，原衛(wèi)生部曾于2010年8月和2011年8月開展過兩次監(jiān)測評估，兩次的評價指標(biāo)體系有一定的相似度，主要依據(jù)國家的實施方案設(shè)計制定，對評價和完善國家基本藥物制度起到了一定的作用[2]。但是，上述評價指標(biāo)體系相關(guān)指標(biāo)的選取主要針對我國衛(wèi)生領(lǐng)域重點工作，且在實施進(jìn)程中有所改變，每次評價的重點不同，導(dǎo)致兩次評價結(jié)果缺乏延續(xù)性；同時，兩次評價結(jié)果中較少涉及由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫的指標(biāo)，大多數(shù)指標(biāo)都由省級衛(wèi)生行政部門填寫，導(dǎo)致評價結(jié)果偏宏觀，難以具體反映國家基本藥物制度在藥品使用環(huán)節(jié)的實施情況。因此，為了更科學(xué)、客觀地評價國家基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實施效果，筆者開展了本研究。

2 研究方法

2.1 備選評價指標(biāo)體系框架的設(shè)計

首先采用文獻(xiàn)研究法，查閱國家基本藥物制度監(jiān)測評價的相關(guān)理論和指標(biāo)體系構(gòu)建的理論與方法，檢索上海市國家基本藥物制度實施效果的評價文獻(xiàn)[3-4]；并結(jié)合專家訪談法，抽取上海市若干家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和若干區(qū)級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行相關(guān)人員訪談，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施國家基本藥物制度的重點環(huán)節(jié)、存在的問題及其影響因素，在此基礎(chǔ)上設(shè)計備選評價指標(biāo)體系框架。備選指標(biāo)選擇時遵循的基本原則是：（1）聚焦在最能反映國家基本藥物制度實施效果的藥品使用環(huán)節(jié)，從國家基本藥物制度的最關(guān)鍵利益相關(guān)方（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公眾）入手，結(jié)合國家基本藥物制度目標(biāo)，篩選代表性指標(biāo)構(gòu)建指標(biāo)體系。（2）指標(biāo)選擇時以重點環(huán)節(jié)為主干，兼顧部分密切相關(guān)環(huán)節(jié)。除了關(guān)鍵的基本藥物配備、使用外，也包括影響基本藥物目標(biāo)實現(xiàn)的一些密切相關(guān)環(huán)節(jié)，包括政府支持、配送企業(yè)保障等。

本研究設(shè)計的備選評價指標(biāo)體系框架分為3個層級。一級指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度：結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持制度和外部保障結(jié)構(gòu)；過程指標(biāo)主要包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備情況、人員使用和培訓(xùn)情況以及服務(wù)量情況等；結(jié)果指標(biāo)主要包括基本藥物可獲得性和可負(fù)擔(dān)性、基本藥物質(zhì)量、合理用藥和醫(yī)患滿意度等。二級指標(biāo)是對一級指標(biāo)的進(jìn)一步分解，三級指標(biāo)是對二級指標(biāo)的具體細(xì)化。

2.2 德爾菲（Delphi）法的運用

根據(jù)備選評價指標(biāo)體系框架，設(shè)計Delphi專家咨詢問卷，采用專家對指標(biāo)重要性評分的形式進(jìn)行篩選。在綜合考慮專家數(shù)量、代表性和學(xué)科領(lǐng)域分布的基礎(chǔ)上，開展兩輪專家咨詢。第1輪問卷回收后，及時統(tǒng)計和計算專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)，并在匯總、統(tǒng)計和分析咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上結(jié)合專家意見修訂第1輪問卷，確定第2輪問卷；第2輪問卷回收后，再次進(jìn)行匯總、統(tǒng)計，得出最后的評價指標(biāo)體系。兩輪回收的專家咨詢問卷都是采用Excel 2010版建立數(shù)據(jù)庫，并采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。

2.3 層次分析法的運用

基于Delphi法所確立的評價指標(biāo)體系，運用層次分析法（Analytic hierarchy process，AHP），采用Satty提出的1～9計分法，進(jìn)行指標(biāo)的兩兩比較構(gòu)建判斷矩陣。通過專家評分、評分的統(tǒng)計與分析、各層次權(quán)重判斷的一致性檢驗等步驟確定各級指標(biāo)的權(quán)重。

3 結(jié)果

3.1 受訪專家基本情況

本研究第1輪發(fā)放問卷17份，回收有效問卷15份；第2輪發(fā)放問卷15份，回收有效問卷13份。受訪專家基本情況見表1。

表1 受訪專家基本情況Tab 1 The basic information of experts

3.2 受訪專家積極系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)

3.2.1 受訪專家積極系數(shù)[5]專家咨詢問卷的回收率可以說明專家對研究項目的積極程度。一般認(rèn)為，回收率＞70%比較理想[6]。本研究兩輪受訪專家積極系數(shù)（有效回收率）分別為88.24%（15/17）和86.67%（13/15），表明受訪專家的積極性較高。

3.2.2 受訪專家權(quán)威程度系數(shù)[5-6]專家的權(quán)威程度由專家對問題的熟悉程度和判斷依據(jù)兩個因素決定，而權(quán)威程度系數(shù)＝（熟悉程度系數(shù)+判斷依據(jù)系數(shù)）/2。一般認(rèn)為，專家權(quán)威程度系數(shù)＞0.6較好。本研究對受訪專家的熟悉程度和判斷依據(jù)的量化系數(shù)賦值見表2。通過計算可知，第1輪咨詢結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的受訪專家權(quán)威程度系數(shù)分別為0.68、0.68和0.69，均＞0.6，表明受訪專家的權(quán)威程度較高（鑒于第2輪咨詢受訪專家只是在第1輪受訪專家的基礎(chǔ)上減少了2位，再進(jìn)行權(quán)威程度系數(shù)計算的意義不大，因此本研究只考察了第1輪咨詢的受訪專家權(quán)威程度系數(shù)）。

3.2.3 受訪專家協(xié)調(diào)系數(shù)[5]專家協(xié)調(diào)系數(shù)是反映全部咨詢專家對所有指標(biāo)意見一致性的程度，用于判斷專家對各項指標(biāo)的評分是否存在較大分歧，也用于判斷專家咨詢結(jié)果的可信度。專家協(xié)調(diào)系數(shù)介于0～1之間，一般數(shù)值越大則一致性越強(qiáng)。本研究使用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗（Kendall’s W）的方法，分別計算結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)系數(shù)，并作了χ2檢驗，結(jié)果見表3。由表3可知，第1輪咨詢中結(jié)構(gòu)指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的受訪專家協(xié)調(diào)系數(shù)較小，但在第2輪咨詢中受訪專家協(xié)調(diào)系數(shù)有所提高。說明經(jīng)過兩輪專家咨詢后，受訪專家意見具有較強(qiáng)的一致性，其對結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度均較好，可信度較高。

表2 受訪專家的熟悉程度和判斷依據(jù)的量化系數(shù)賦值Tab 2 Quantization coefficients of familiarity of interviewed experts and judgemental basis

表3 兩輪專家咨詢的受訪專家協(xié)調(diào)系數(shù)Tab 3 Coordination Coefficients of interviewed experts in two rounds consultation

3.3 Delphi法專家咨詢結(jié)果

專家咨詢采取0～5分的評分方法，其中5分為“很重要”，4分為“重要”，3分為“比較重要”，2分為“一般重要”，1分為“不太重要”，0分為“不重要”。通過對第1輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計和分析，計算出每個指標(biāo)重要性的評分均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。評分均值反映受訪專家對該指標(biāo)價值判斷的程度，評分均值越高表示該指標(biāo)重要性越高；標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)則反映受訪專家意見的一致性程度，標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)越小表示受訪專家意見越接近。根據(jù)第1輪咨詢結(jié)果，剔除評分均值＜3分和變異系數(shù)＞0.3的指標(biāo)，均為三級指標(biāo)，分別是“本機(jī)構(gòu)是否制定基本藥物價格公示制度”“政府的補(bǔ)償資金是否及時到位”“單張?zhí)幏狡骄幤穫€數(shù)”“患者對本機(jī)構(gòu)藥品價格的滿意度”。之后，又對第2輪咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計和分析，按以上指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)均不符合剔除標(biāo)準(zhǔn)，只是對其中1個三級指標(biāo)（藥監(jiān)部門抽檢藥品不合格的比例）的表述作了調(diào)整，改為“藥監(jiān)部門抽檢藥品超過有效期的比例”。經(jīng)兩輪專家咨詢，最終確定了包含3個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)和27個三級指標(biāo)的評價指標(biāo)體系，詳見表4。

3.4 層次分析法分析結(jié)果

3.4.1 建立層次分析模型 確定評價指標(biāo)體系后，將27個三級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)、3個一級指標(biāo)和目標(biāo)分成4個層次，分別是目標(biāo)層、一級指標(biāo)層、二級指標(biāo)層和三級指標(biāo)層。先分別確定每個二級指標(biāo)層下各三級指標(biāo)的權(quán)重，再確定每個一級指標(biāo)層下各二級指標(biāo)的權(quán)重，最后確定目標(biāo)層下各一級指標(biāo)的權(quán)重。建立層次分析模型后，在各層指標(biāo)中進(jìn)行兩兩比較，采用Satty 1～9計分法構(gòu)建判斷矩陣，其中對三級指標(biāo)確定權(quán)重時構(gòu)建了9個判斷矩陣，對二級指標(biāo)確定權(quán)重時構(gòu)建了3個判斷矩陣，對一級指標(biāo)確定權(quán)重時構(gòu)建了1個判斷矩陣。

表4 上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物制度實施效果的評價指標(biāo)體系及權(quán)重設(shè)置Tab 4 Evaluation index system and weight setting for the implementation of National Essential Medicine System of community health service centers in Shanghai

3.4.2 一致性檢驗 專家在對指標(biāo)重要性進(jìn)行評分時，容易發(fā)生前后判斷不一致的問題，故需要對構(gòu)建的判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗。相關(guān)判定指標(biāo)有一致性指標(biāo)（Consistency index，CI）、平均隨機(jī)一致性指標(biāo)（Random index，RI）、隨機(jī)一致性比率（Consistency ratio，CR）。其中，CR＝CI/RI，當(dāng)CR＜0.10時，就認(rèn)為該判斷矩陣達(dá)到了滿意的一致性。本研究在確定權(quán)重時共構(gòu)建了13個判斷矩陣，其中6個判斷矩陣只存在兩個指標(biāo)，因此具有完全一致性；其余7個三階及以上判斷矩陣的一致性檢驗結(jié)果顯示，各判斷矩陣CR均＜0.10（見表5），說明受訪專家對指標(biāo)重要性的判定具有一致性。

表5 三階及以上判斷矩陣的一致性檢驗結(jié)果Tab 5 Results of consistency test of three order or above judgment matrix

3.4.3 確定各級指標(biāo)的權(quán)重 通過受訪專家評分，依照層次分析法的權(quán)重計算公式[7]，計算得到評價指標(biāo)體系各級指標(biāo)的權(quán)重（見表4）。

4 討論

4.1 評價指標(biāo)體系構(gòu)建方法的科學(xué)性

Deliphi法是解決多目標(biāo)非結(jié)構(gòu)化問題的有效手段，是一種典型的綜合性群體決策方法，其優(yōu)點是能充分利用專家的智慧和經(jīng)驗，但這也決定了其具有一定的主觀性，故其預(yù)測結(jié)果的準(zhǔn)確性取決于研究環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制和理想專家的選擇[8]。本研究通過國家基本藥物制度評價文獻(xiàn)回顧與現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的方法，厘清了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實施國家基本藥物制度時的重點環(huán)節(jié)、存在的問題及其影響要素，為備選評價指標(biāo)體系框架設(shè)計提供了理論和實踐依據(jù)；另外，本研究所選專家均來自高等學(xué)校、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生行政部門，并且涵蓋藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥事管理和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等多學(xué)科領(lǐng)域，確?？梢詮牟煌暯牵ń虒W(xué)科研人員、衛(wèi)生行政人員和社區(qū)衛(wèi)生實踐人員等視角）篩選指標(biāo)，同時，理論聯(lián)系實踐，保障所構(gòu)建的評價指標(biāo)體系的實用性與科學(xué)性。

4.2 指標(biāo)篩選和權(quán)重設(shè)置的科學(xué)性

本研究通過專家咨詢進(jìn)行了指標(biāo)篩選。在第1輪咨詢后剔除了部分三級指標(biāo)，如：受訪專家認(rèn)為按醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理和等級評審等要求，無論是基本藥物還是普通藥品均需公示，因此剔除了“本機(jī)構(gòu)是否制定基本藥物價格公示制度”指標(biāo)；又因為認(rèn)為“收支兩條線”后財務(wù)管理權(quán)限不在基層，剔除了“政府的補(bǔ)償資金是否及時到位”指標(biāo)。在第2輪咨詢后調(diào)整了其中1個三級指標(biāo)的表述，即：對于原先的三級指標(biāo)“藥監(jiān)部門抽檢藥品的不合格比例”，受訪專家認(rèn)為基本藥物的質(zhì)量是藥品生產(chǎn)企業(yè)必須保證的，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儲存時一般不會引起藥品質(zhì)量的改變，只可能因保管不當(dāng)導(dǎo)致藥品超過有效期，所以將該指標(biāo)表述調(diào)整為“藥監(jiān)部門抽檢藥品超過有效期的比例”。

在權(quán)重設(shè)置時，本研究運用層次分析法建模。層次分析法是由美國匹茲堡大學(xué)教授Satty提出的一種實用的多準(zhǔn)則決策方法，他將復(fù)雜的決策問題表示為有序的遞階層次結(jié)構(gòu)，通過人們的主觀判斷和科學(xué)計算給出備選方案的優(yōu)劣順序[9]。最終通過該方法得出一級指標(biāo)中結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)的權(quán)重分別為0.196、0.311和0.493，表明制度實施效果將成為評價的重點。從而形成了由3個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)和27個三級指標(biāo)構(gòu)成的評價指標(biāo)體系。

最終，本研究運用Delphi法和層次分析法構(gòu)建了由3個一級指標(biāo)、13個二級指標(biāo)和27個三級指標(biāo)構(gòu)成的上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心國家基本藥物制度實施效果的評價指標(biāo)體系。通過結(jié)合兩種方法的優(yōu)點，從專家咨詢和統(tǒng)計學(xué)分析角度對各級指標(biāo)進(jìn)行檢驗，結(jié)果表明該評價指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)比較合理，權(quán)重設(shè)置比較科學(xué)，客觀地從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面反映了國家基本藥物制度的實施情況和效果，可成為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施國家基本藥物制度情況的參考工具。與此同時，本研究也是一次方法學(xué)上的探索。

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Establishment of Evaluation Index System for the Implementation of National Essential Medicine System in Community Health Service Centers in Shanghai

HONG Lan，YE Hua（School of Pharmacy，F(xiàn)udan University，Shanghai 201203，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the construction of suitable evaluation index system for the implementation of National Essential Medicine System in community health service center.METHODS：The frame of evaluation index system was designed by theoretical analysis，literature study and expert interviews methods.Delphi method was used to establish evaluation index system for National Essential Medicine System in Shanghai community health service center.Analytic hierarchy process was adopted to determine the weights of indicators at all levels.RESULTS：The positive coefficients of the two rounds consultations were 88.24%（15/17）and 86.67%（13/15）.The authority coefficient of structural index，processing index and result index in the first round consultation were 0.68，0.68 and 0.69，respectively，which showed that the authority degree was higher.The coefficient of concordance in the second round consultation was higher than the first round（the indexes of structure，process and result in two rounds consultation were 0.286，0.306，0.193 and 0.345，0.358，0.337，respectively），which indicated the expert opinions were highly consistent.Established evaluation index system consisted of 3 first-level indexes，13 second-level indexes and 27 third-level indexes.CONCLUSIONS：The selected experts were representative，the consultation results were reliable，established evaluation index system was rational and the setting of weights was scientific.Also this study was a methodological exploration.

Shanghai；Community health service center；National Essential Drug System；Implementation；Effect；Evaluation index system；Delphi method；Analytic hierarchy process

R95

A

1001-0408（2017）24-3321-05

2016-08-31

2017-07-13）

（編輯：周 箐）

上海市衛(wèi)生局青年科研項目（No.20134y149）

＊講師，碩士。研究方向：藥事管理政策與法規(guī)。E-mail：honglan@fudan.edu.cn

#通信作者：副教授，碩士。研究方向：藥事管理與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：yehua@fudan.edu.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.24.03