上海市職業(yè)健康監(jiān)護機構肺功能檢查規(guī)范執(zhí)行情況抽查分析

蓋冰冰+何為

隨著職業(yè)健康監(jiān)護工作的廣泛開展，肺功能檢查作為其中一項重要的醫(yī)學檢查評估項目也隨之廣泛開展。由于肺功能數(shù)據(jù)的可信性受多種因素的影響，其質(zhì)量控制問題日益引起關注。為此，我們對本市職業(yè)健康監(jiān)護機構肺功能檢查技術規(guī)范執(zhí)行情況進行初步的抽樣調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年本市有條件開展肺功能檢查項目的職業(yè)健康監(jiān)護機構共21家，剔除未實際開展的4家機構，用簡單隨機抽樣的方法抽取其中10家機構進行調(diào)查。

1.2 方法

由具備塵肺、職業(yè)中毒等職業(yè)病診斷資質(zhì)的2名副主任醫(yī)師擔任調(diào)查員，于2015年5月—8月，在各機構體檢場所通過現(xiàn)場觀察等方式調(diào)查肺功能檢查情況，并填寫相關調(diào)查表。一般選取上午門診體檢人數(shù)相對集中的9∶[KG-*2]00—10∶[KG-*2]00進行調(diào)查，該段時間內(nèi)的受檢者全部入組。

1.3 質(zhì)量控制標準

根據(jù)技術規(guī)范要求[1]，職業(yè)健康監(jiān)護中采用的是用力肺活量（FVC）檢查，并記錄FVC、第一秒用力呼氣容積（FEV1）和一秒率（FEV1/FVC）的測定值。根據(jù)美國胸科學會（ATS）及歐洲呼吸學會（ERS）頒布的肺功能檢查標準[2-3]以及鄭勁平等[4-5]提出的FVC檢查注意事項，確定質(zhì)量控制要點：① 檢查前技術人員詢問受檢者病史，排除檢查禁忌證，如近期大咯血、近期心絞痛、嚴重高血壓、氣胸等。測量受檢者的身高、體質(zhì)量，向受檢者解釋檢查步驟和注意事項，進行示范并指導受檢者練習。檢查開始前要求受檢者口唇緊密包繞咬口器，上鼻夾。② 檢查中技術人員不斷指導受檢者的呼吸動作，并鼓勵受檢者盡量延長呼氣時間，同時實時監(jiān)測流量-容積曲線（F-V曲線）和時間-容積曲線（V-T曲線）。肺功能檢查至少測定3次，不超過8次，每次間隔1～2 min[6]。③ 檢查結(jié)果根據(jù)以下指標判斷結(jié)果的可接受性，即外推容積<5% FVC或<150 mL，取最大值；呼氣時間≥6 s或呼氣相 V-T曲線出現(xiàn)平臺并持續(xù)≥1s；F-V曲線流暢，PEF尖峰迅速出現(xiàn)，流量環(huán)閉合。最佳2次FVC或FEV1的變異<5%或<200 mL，取最大值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查的醫(yī)療機構均設有專門的體檢場所，場所內(nèi)有獨立或相對獨立的肺功能檢查室，且達到規(guī)定的面積標準[7]，通風良好，配有空調(diào)設備。

體檢現(xiàn)場使用的肺功能儀均為意大利、美國、比利時等知名公司的產(chǎn)品。僅1家機構使用臺式肺功能儀，并配備定標筒等附件，其余機構儀器類型為便攜式肺功能儀（俗稱“小肺”），未達到儀器設備定標校準要求。

2.2 肺功能檢查情況

在調(diào)查時間段，各機構體檢現(xiàn)場均配備1名技術人員專門負責肺功能檢查工作，共有202例接觸職業(yè)病危害因素的受檢者接受檢查?，F(xiàn)場肺功能檢查情況見表1。

2.2.1 檢查前 FVC檢查屬于比較劇烈的呼吸運動，有嚴重心肺疾病、咯血等情況的人員是不宜做此項檢查，只有在檢查前詳細詢問病史及用藥史，嚴格排除檢查禁忌證的情況下檢查過程才是安全的。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，技術員基本不詢問受檢者既往病史，僅有3例復查者受到詢問， 占總?cè)藬?shù)的1.49%。準確的身高、體質(zhì)量值決定預計值的選擇，本次調(diào)查中僅有38例受檢者進行了身高、體質(zhì)量的測量，占總?cè)藬?shù)的18.81%；其余受檢者的數(shù)值，技術員都以口頭詢問代替實際測量。技術人員親身示范、事先指導受檢者練習可以幫助受檢者盡快掌握動作要領，但是親身示范的僅15例，占總數(shù)的7.43%，且未指導事先練習。檢查前上鼻夾是為了防止檢查中出現(xiàn)漏氣情況影響檢查結(jié)果，調(diào)查結(jié)果顯示，僅12例受檢者使用了鼻夾，占總?cè)藬?shù)的5.94%。

2.2.2 檢查中 202例受檢者在技術人員的指令下進行檢查時的呼吸動作，呼氣時，技術員不停地提示盡量呼盡肺內(nèi)氣體，延長呼氣時間，并同時觀察F-V曲線。154例受檢者在檢查時，技術員使用了手勢等身體語言不斷地提示受檢者，達到了質(zhì)量要求，占總數(shù)的76.24%。202例受檢者，僅有12例接受了重復性檢查，占總數(shù)的7.43%，其中3例是復查者，9例是檢查結(jié)果數(shù)據(jù)有異常。

2.2.3 檢查結(jié)果 結(jié)果報告中，181例記錄了FVC、FEV1及FEV1/FVC參數(shù)值，占總數(shù)的89.60%，其余21例報告僅注明“正常值范圍”。只有3個復查者，附有F-V曲線及V-T曲線圖等數(shù)據(jù)，占總數(shù)的1.49%，但僅附檢查數(shù)據(jù)中最好的一次，無多次重復檢查數(shù)據(jù)及曲線圖，受儀器設備功能限制，也沒有外推容積等質(zhì)控指標。

3 討論

人體呼吸系統(tǒng)代償能力很強，疾病早期往往無明顯的臨床表現(xiàn)，F(xiàn)VC檢查可早期判斷肺及氣道的病變，對接觸粉塵等作業(yè)者的職業(yè)病及職業(yè)禁忌證早期篩查有重要意義。由于該項檢查有較高的技術要求，如果不按照技術規(guī)范做好質(zhì)量控制，其檢查結(jié)果就會出現(xiàn)誤差，影響評估的準確性。受調(diào)查時段較短的影響，本次調(diào)查樣本量有限。由于調(diào)查選取的是體檢高峰時段，調(diào)查結(jié)果基本可反映肺功能檢查技術規(guī)范執(zhí)行中存在的問題，為相關質(zhì)量管理提供參考。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于肺功能復查者，技術人員基本能夠按照技術規(guī)范進行檢查，而對于非復查者，檢查過程僅部分達到質(zhì)控標準，規(guī)范執(zhí)行情況并不理想。例如：按照質(zhì)控標準，受檢者需要盡最大努力呼吸，多次測試并符合可接受標準，才能記錄其中的最佳值。調(diào)查顯示，現(xiàn)場檢查時往往僅測定1次，只要受檢者FVC、FEV1、FEV1/FVC參數(shù)達到合格范圍即結(jié)束檢查，記錄數(shù)據(jù)。肺功能參數(shù)的正常值范圍很大，受檢者如果受職業(yè)病危害因素的損害，短期內(nèi)其肺功能雖較上崗前有下降，仍可能在正常值范圍內(nèi)，這不代表受檢者是安全的，也可能是潛在的高風險職業(yè)人群。其他諸如忽略安全性標準，不做檢查禁忌證的篩查，對受檢者不做示范演示等操作不規(guī)范問題也普遍存在。

儀器設備對質(zhì)量的影響也不容忽視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些機構選用的便攜式肺功能儀功能較簡單，不能顯示外推容積等質(zhì)控指標，同時肺功能儀使用一段時間后，可能出現(xiàn)容積、流量、時間等測定裝置基線的漂移，應進行校準以排除系統(tǒng)誤差。這些便攜式肺功能儀不具備校準和質(zhì)控程序，長期使用后，儀器的準確度可能會下降。

為了提升肺功能檢查的質(zhì)量水平，嚴格執(zhí)行技術規(guī)范，我們建議：重點加強技術人員培訓工作。肺功能是以呼吸生理為基礎的檢查項目，技術人員必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)學習及業(yè)務培訓，建立準入及定期考核制度[8]。了解原理和方法，嚴格按照正確的操作步驟和各項質(zhì)量要求進行檢查，規(guī)范出具結(jié)果報告[9]，肺功能檢查質(zhì)量才有保障。

優(yōu)化儀器設備配置。市場上已經(jīng)推出適合體檢及下廠巡診使用的體型小巧、功能強大、性能穩(wěn)定的臺式肺功能儀器，推薦選擇使用。我國尚未對肺功能儀器進行強制檢測和校準工作，使用定標筒對肺功能儀器進行校準仍是質(zhì)量控制的重要手段[10]。同時，做好每日檢查前的環(huán)境定標、容積定標、定標驗證，以及每周1次的流量線性驗證也是質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)[11]。

增加肺功能檢查記錄。目前職業(yè)健康檢查體檢表中僅要求記錄FVC、FEV1、FEV1/FVC體檢結(jié)果，考慮到肺功能測試報告中包含F(xiàn)-V曲線、V-T曲線的圖形等是重要的數(shù)據(jù)指標及質(zhì)量控制信息，我們建議將每位受檢者肺功能檢查測試完整報告附在其體檢表上，為檢查質(zhì)量提供重要的判斷依據(jù)，以利于檢查結(jié)果的正確評估。

參考文獻

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（收稿日期：2017-04-11）