182例重慶地區(qū)支氣管擴張患兒臨床特征及病因構成分析

劉 嬌 劉恩梅 鄧 昱

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室（重慶 400014）

182例重慶地區(qū)支氣管擴張患兒臨床特征及病因構成分析

劉 嬌 劉恩梅 鄧 昱

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室（重慶 400014）

目的探討兒童支氣管擴張的常見病因及臨床特征。方法回顧分析1991年至2015年5月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院確診為支氣管擴張的住院患兒，以及中文數(shù)據(jù)庫中，1990年至今病例數(shù)≥20例的支氣管擴張患兒的病例資料。結果重慶地區(qū)支氣管擴張182患兒例中男114例，女68例，中位年齡118個月。引起支氣管擴張的前三位病因為感染后（29.7%）、原發(fā)性免疫缺陷病（7.7%）和支氣管異物（7.7%）。慢性濕性咳嗽是兒童支氣管擴張的主要表現(xiàn)，最常受累肺葉為左肺下葉、右肺中葉和右肺下葉。確診需結合胸部CT。支氣管擴張抗生素選擇依據(jù)呼吸道分泌物培養(yǎng)，重慶地區(qū)最常見的分離菌為肺炎鏈球菌。另對重慶在內的中國7個城市共572例（男347例，女225例）支氣管擴張兒童進行分析發(fā)現(xiàn)，前三位病因與重慶相同，所占比例分別為感染后45.5%、原發(fā)性免疫缺陷病7.3%和支氣管異物5.6%。結論早期診斷、識別病因和綜合管理利于兒童支氣管擴張的預后。

支氣管擴張； 臨床特征； 病因； 兒童

支氣管擴張（bronchiectasis）是各種病因引起的支氣管不可逆擴張，通過宿主、微生物和環(huán)境三方面的相互作用形成惡性循環(huán)，導致支氣管持續(xù)或反復化膿性感染的氣道慢性炎癥[1, 2]。動物模型顯示支氣管梗阻、黏液清除能力下降和感染均為必需條件，但目前尚不清楚何為惡性循環(huán)的始動者[3]。已經越來越認識到，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，兒童支氣管擴張是呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生，甚至致死的重要原因之一。新西蘭0～14歲兒童支氣管擴張的發(fā)病率為3.7/10萬，芬蘭兒童為0.5/10萬[3]。兒童支氣管擴張不同于成人，可分為3個階段，包括早期支氣管擴張前狀態(tài)、胸部CT提示的支氣管擴張以及不可逆的支氣管擴張，前兩個階段可緩解/痊愈[4]，尤其是消除支氣管異物等病因后。一項研究對22例經高分辨率CT確診的支氣管擴張患兒隨訪21（2～43）個月，發(fā)現(xiàn)6例（27%）完全好轉，8例（36%）部分好轉[5]。兒童支氣管擴張越早發(fā)現(xiàn)，越早治療，預后越好。然而，目前中國尚無統(tǒng)一的兒童支氣管擴張的診療方案。因此，為提升兒科醫(yī)師對兒童支氣管擴張的認識，以重慶地區(qū)為出發(fā)點，進行此次回顧性研究。

1 臨床資料

選擇1991年至2015年5月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，出院診斷為“支氣管擴張”的住院患兒為研究對象。研究對象入選標準：①年齡＜18歲；②符合支氣管擴張標準；③重復住院者，采用第一次確診為支氣管擴張的病史資料；④除外因其他疾病危及生命而住院治療的病例。支氣管擴張的診斷標準如下。胸部CT：符合以下1條以上者，①支氣管內徑大于伴行動脈，②支氣管缺少逐漸變細的現(xiàn)象，③異常支氣管壁增厚等[2]。胸片：管狀、囊狀或蜂窩狀透光影，囊底可見小液平。支氣管造影：以肺段支氣管為單位，某一肺段支氣管遠端分支管徑大于或等于近端。纖維支氣管鏡：支氣管魚鱗樣改變。病理：支氣管壁組織破壞，管腔變形擴大，并可凹陷，腔內含有大量分泌物。

符合入選標準的研究對象共182例，確診方法包含，胸部CT 154例，胸片8例、支氣管造影3例、纖維支氣管鏡13例、肺不張術后病理檢查4例。182例患兒中，男114例（62.6%）、女68例（37.4%），男女比為1.7:1；確診為支氣管擴張的中位年齡為118個月（84～145個月）。

182例患兒中以咳嗽為主要表現(xiàn)者171例（94.0%），至就診時，咳嗽中位時間為4.0（1.0～24.0）個月；濕性咳嗽的比例為91.9%。詳細描述痰液性狀者90例，其中黏液性50例（55.6%）、膿性37例（41.1%）、黏液膿性3例（3.3%）；詳細描述痰液顏色者66例，其中白色28例（42.4%）、黃色21例（31.8%）、黃白色16例（24.2%）、綠色1例（1.5%）。另表現(xiàn)為發(fā)熱36.2%、喘息15.4%、氣促14.8%、咯血24.4%、呼吸困難4.4%、杵狀指/趾7.7%、肺部濕啰音45.2%、哮鳴音10.4%、營養(yǎng)低下34.1%、發(fā)育低下22.7%等。

182例患兒中，病因明確者96例（52.7%），其中重癥肺炎、遷延性肺炎與慢性肺炎導致的感染后（54例，29.7%）、原發(fā)性免疫缺陷?。?4例，7.7%）和支氣管異物（13例，7.1%）為三大主要病因。不同病因所致受累范圍不同，根據(jù)胸部影像學或纖維支氣管鏡所示受累肺葉數(shù)分類，單葉受累為局限性，≥2葉受累為彌漫性，肺纖維化以彌漫性受累為主，支氣管異物以局限性為主。見表1。

表1 重慶地區(qū)兒童支氣管擴張病因構成比[n(%)]

感染后及支氣管異物所致的患兒均以咳嗽為就診原因，至確診為支氣管擴張時，54例感染后病例的中位咳嗽時間即病程為8.0（2.0～36.0）個月，13例支氣管異物病例則為11.0（2.0～16.5）個月。以感染后為病因的54例患兒中，病原明確者6例，包括肺結核5例、麻疹1例，另10例既往嚴重呼吸道感染時通過抗生素治療后病情好轉，考慮細菌感染可能性大，其余38例病例未能明確病原。原發(fā)性免疫缺陷病中位確診年齡為118.0（97.8～150.8）個月，包含X-連鎖無丙種球蛋白血癥10例、常見變異型免疫缺陷病3例和高IgE綜合征1例。

182例支氣管擴張患兒的常見合并癥有肺炎74例（40.7%）、肺不張73例（40.1%）等。

139例患兒進行痰/鼻咽抽吸物培養(yǎng)，90例（64.7%）陽性，共分離出細菌120株，常見的為肺炎鏈球菌39株（32.5%）、副流感嗜血桿菌26株（21.7%）、流感嗜血桿菌11株（9.2%）、卡他莫拉菌9株（7.5%），另有金黃色葡萄球菌3株（2.5%）、肺炎克雷伯菌肺炎亞種4株（3.3%）、銅綠假單胞菌7株（5.8%）、鮑曼不動桿菌和白色假絲酵母菌各3株（各2.5%）。同時分離出2株細菌者26例（28.9%），分離出3株細菌2例，仍以肺炎鏈球菌為主要分離菌。

54例患兒進行支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)，22例（40.7%）陽性，共分離出26株細菌，肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌分別為12株（46.2%）、2株（7.7%）、1株（3.8%）和3株（11.5%）。

兩種不同呼吸道標本（痰/鼻咽抽吸物和支氣管肺泡灌洗液）的細菌培養(yǎng)結果顯示，總病原學檢出率分別為64.7%、40.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.20，P=0.002），但肺炎鏈球菌比例分別為32.5%、46.2%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.75，P=0.186）。

57例進行肺功能檢查，肺通氣功能障礙9例（15.8%），其中阻塞性通氣功能障礙2例，混合性通氣功能障礙7例，舒張試驗陽性27例。除去8例嬰幼兒潮式呼吸肺功能后得出，用力肺活量（FVC）占預計值百分比的平均值為（66.5±20.3）%，第一秒用力呼氣量（fFEV 1）占預計值百分比的平均值為（67.4±23.2）%。

137例患兒有詳細胸部CT資料，其支氣管擴張以單個肺葉受累最常見（71例，51.8%），累及2個肺葉28例（20.4%），3個肺葉17例（12.4%）；所有受累肺葉中（n=305），主要受累肺葉為左肺下葉86例（28.2%）、右肺中葉67例（22.0%）、右肺下葉55例（18.0%）。

166例（91.2%）確診病例住院期間曾使用抗生素，抗生素使用中位時間為8.0（5.0～14.0）天，與住院時間[9.0（6.0～16.0）天]吻合。共29例（15.9%）行肺葉切除術，共切除45葉肺葉，最常見的亦為左肺下葉（13葉，28.9%）、右肺中葉（11葉，24.4%）和右肺下葉（12葉，26.7%）。

確診年齡＜1歲2例，分別為8及12月齡，2例患兒病因均為感染后，且入院時均合并有重癥肺炎。確診年齡≤60月齡24例（13.2%）。年齡＞60月齡的支氣管擴張患兒住院時間短于≤60月齡患兒，且濕性咳嗽更常見，但年齡≤60月齡的患兒發(fā)生支氣管擴張的病因中以感染后常見，易發(fā)生喘息，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 重慶地區(qū)不同年齡范圍內兒童支氣管擴張臨床特征

在萬方、維普和中國知網等中文數(shù)據(jù)庫中，以“支氣管擴張”“、兒童”為關鍵詞進行搜索，萬方共檢索出705篇，中國知網檢索出67篇，維普檢索出100篇。納入標準為：①對兒童支氣管擴張病因分析的臨床研究；②病例時間為自1990年至今；③病例數(shù)≥20例。

符合納入標準的文獻共6篇，結合本研究的重慶地區(qū)，共572例病例進行多中心病因構成分析，地區(qū)分布為重慶、北京、上海、溫州、新疆、浙江和深圳7個城市（表3），其中男347例（60.7%）、女225例（39.3%）。多中心分析顯示，能識別潛在病因者405例（70.8%），主要病因有感染后（260例，45.5%）、原發(fā)性免疫缺陷?。?2例，7.3%）、支氣管異物（32例，5.6%）和原發(fā)性纖毛不動綜合征（24例，4.2%），見表4。重慶地區(qū)兒童支氣管擴張主要病因和多中心研究結果相同。

表3 關于中國兒童支氣管擴張的納入研究文獻基本情況

表4 中國兒童支氣管擴張多中心的病因構成比分析

2 討論

支氣管擴張是支氣管感染、炎癥反應引起的進行性肺部損害，是不同疾病的共同表現(xiàn)，最終表現(xiàn)為支氣管的不可逆擴張。支氣管擴張的診斷依據(jù)主要有持續(xù)/反復呼吸道癥狀體征，以及胸部高分辨率CT提示支氣管擴張[1, 2]。本研究中，支氣管擴張的診斷年齡范圍跨度較大，最小僅8個月，中位年齡為118個月?！?0月齡患兒只有24例（13.2%），低于其他研究[12, 13]，可能與支氣管擴張起病較隱匿、患兒親屬未予足夠重視、兒科醫(yī)師缺乏足夠早期診治技能等有關。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性濕性咳嗽為兒童支氣管擴張的主要表現(xiàn)，至就診時中位咳嗽時間為4.0（1.0～24.0）月，以白色黏液性痰液為主，但膿性、黃色和綠色痰液也占一定比例，此結果與文獻一致。膿性、黃色和綠色痰液與支氣管擴張患兒急性加重、支氣管感染、炎癥反應重等有關[4]，可同時合并有咯血、發(fā)熱、喘息、氣促和呼吸困難等局部或全身癥狀?！?0月齡患兒住院時間更長，喘息發(fā)生率更高，可能與氣道發(fā)育尚不完善有關。兒童尚處于生長發(fā)育階段，該時期的支氣管擴張可影響生長發(fā)育，故隨訪評估兒童支氣管擴張時，應注重營養(yǎng)狀況、能量攝入、生長發(fā)育等相關內容[4]。

本研究及文獻報道中的病因構成分析顯示，感染后、原發(fā)性免疫缺陷病、支氣管異物和原發(fā)性纖毛不動綜合征等為支氣管擴張的主要病因，能識別潛在病因的比例為70.8%，高于Brower等[14]針對兒童支氣管擴張病因進行系統(tǒng)綜述的63%，但病因相似。依據(jù)文獻報道，感染后病因中，既往嚴重的下呼吸道感染最常見的是細菌性肺炎，另肺結核、支原體感染、百日咳、病毒性肺炎（尤其腺病毒、麻疹病毒、流感病毒）也可引起支氣管擴張[2]。重慶地區(qū)支氣管擴張患兒的痰/鼻咽抽吸物、支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)均提示最常見的病原菌為肺炎鏈球菌和副流感嗜血桿菌，銅綠假單胞菌也占一定比例，而后者往往病情重[2]。痰/鼻咽抽吸物細菌培養(yǎng)的總病原檢出陽性率高于支氣管肺泡灌洗液，可能與痰/鼻咽抽吸物不能明確分離菌為定植還是感染有關[4]，但通過對患兒病情嚴重程度的評估、藥敏試驗等，對鑒別痰/鼻咽抽吸物分離菌的性質具有一定指示作用。兩種呼吸道分泌物的肺炎鏈球菌檢出比例無統(tǒng)計學差異，因此結合痰/鼻咽抽吸物細菌培養(yǎng)的高陽性率、易操作性、侵襲性小/非侵襲性，其可作為支氣管擴張患兒長期管理隨訪的病原學依據(jù)[2,4]。X-連鎖無丙種球蛋白血癥和常見變異型免疫缺陷病為主要引起兒童支氣管擴張的原發(fā)性免疫缺陷病。免疫功能低下使得氣道免疫清除能力下降，致氣道反復、持續(xù)或嚴重感染，引起氣道反復發(fā)生炎癥反應、重塑、修復，并最終損害氣道結構[2]。

支氣管擴張在胸部CT的表現(xiàn)主要通過支氣管內徑與伴行動脈直徑比值增大，以及支氣管缺乏逐漸變細的表現(xiàn)，可分為柱狀、靜脈曲張樣和囊狀支氣管擴張，柱狀最常見，囊狀提示發(fā)病時間更長、病情更重[2,15]。胸部CT不僅能確診支氣管擴張，且能明確支氣管擴張類型和分布范圍，對判斷病因、評估病情、隨訪、治療等有一定指示作用。支氣管異物常為局限性支氣管擴張，感染后引起的支氣管擴張可為局限性或彌漫性。根據(jù)胸部CT提示兒童支氣管擴張單葉受累最常見（51.8%），主要為左肺下葉、右肺中葉和右肺下葉，與手術切除肺葉分布情況吻合。

因支氣管壁增厚、痰液堵塞等因素導致肺通氣功能受限，可引起阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙和混合性通氣功能障礙，但以阻塞性通氣功能障礙常見[16]。評判指標主要依據(jù)FVC和FEV1的降低，下降程度越大，提示病情越重[17]，故肺功能多用于病情評估、動態(tài)隨訪觀察。

支氣管擴張的急性加重主要是由于支氣管內細菌載量增加或新增病原菌感染[4]，故主要通過抗生素治療，而抗生素的選擇根據(jù)呼吸道分泌物的細菌培養(yǎng)。在結果回示前，可結合既往病原學結果或經驗選擇抗生素類，因此病原學分離、藥敏檢測在治療和評估病情方面不可缺少。因急性加重期常常合并發(fā)熱、氣促、呼吸困難、咯血、氣道分泌物增加，故退熱、吸氧、止血和排痰等治療，需依據(jù)不同患兒病情酌情處理，具體不同治療方式的療效需進一步行多中心大樣本研究，但重組人脫氧核糖核酸酶不能應用于非囊性纖維化性支氣管擴張是明確的[18]。對局限性支氣管擴張，內科治療無效者應進行手術治療[2]。有研究提示肺葉切除術后，患兒癥狀體征、生活質量評分等有明顯改善[19]。原發(fā)性免疫缺陷病患兒也針對具體病因治療，如X-連鎖無丙種球蛋白血癥需規(guī)律性靜脈輸注丙種球蛋白治療，美國建議每28天按400 mg/kg的劑量輸注[20]，但英國建議不以血清學免疫球蛋白數(shù)值為指標，使用劑量應根據(jù)患兒對其的反應程度，即病情有好轉而確定[2]。

早期診斷、針對病因、多科綜合治療、長期隨訪為管理支氣管擴張的主要方面。目前我國對兒童支氣管擴張的認識尚不普及，因此制定相關統(tǒng)一診治方案迫在眉睫，更大規(guī)模的病因、治療相關研究對我國兒童支氣管擴張的診治也必不可少。

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Clinical features of bronchiectasis in 182 children in Chongqing with etiology analysis

LIU Jiao, LIU Enmei, DENG Yu (Department of Respiration, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders, Chongqing Key Laboratory of Pediatrics, Chongqing 400014, China)

ObjectiveTo understand the etiology and clinical features of childhood bronchiectasis in China.MethodsData of 182 children diagnosed with bronchiectasis admitted in Children’s Hospital of Chongqing Medical University from 1991 to May, 2015, and more than 20 cases in the Chinese literatures since 1990 were reviewed. Results The top three causes of bronchiectasis in 182 children (114 boys, 68 girls, median age：118 months) in Chongqing were post-infection, primary immunodefciency and foreign body, with frequency of 29.7%, 7.7%, and 7.1%, respectively. Chronic wet cough was the most frequent feature. Diagnosis of bronchiectasis usually need to combine with chest CT fndings, which showed that the lesions were at left lower lobe, right middle lobe and right lower lobe. The choice of antibiotics was based on bacterial cultures of respiratory secretions, and Streptococcus pneumoniae was the most frequently isolated bacteria in Chongqing. The most common three causes of bronchiectasis in children according to data of 572 cases ( 347 boys, 225 girls) in 7 cities of China including Chongqing were the same with that of Chongqing, 45.5%, 7.3%, and 5.6%, respectively. Conclusion Early diagnosis, identifcation of etiology and comprehensive management of bronchiectasis in children are beneftial for prognosis.

bronchiectasis; clinical feature; etiology; child

2016-12-07)

(本文編輯：蔡虹蔚)

國家臨床重點專科項目（No.[2011]873）

劉恩梅 電子信箱：emliu186@126.com

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.08.005