不同房室間期對(duì)右室起搏比例影響的研究

吳春華 丁宏 陳震 馮廣智

臨床研究

不同房室間期對(duì)右室起搏比例影響的研究

吳春華 丁宏 陳震 馮廣智

作者單位：225400 江蘇省泰興市，泰興市人民醫(yī)院心電圖室（吳春華），心內(nèi)科（丁宏、陳震、馮廣智）

目的 探討不同AV間期對(duì)右室起搏比例的影響，以及如何進(jìn)一步進(jìn)行AV間期的優(yōu)化。方法 2012年9月至2015年12月，選擇在我院接受圣猶達(dá)雙腔起搏器植入患者，根據(jù)病因分為“病竇綜合征（SSS）”組38例及“房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）”組41例。所有患者均為DDD起搏模式，植入時(shí)默認(rèn)AV間期PV/AV為 150/170 ms（5286型）及150/200 ms（5816、5826型）。植入 2個(gè)月后，AV 間期設(shè)為PV/AV 325/350 ms；植入4個(gè)月后，打開自動(dòng)自主傳導(dǎo)搜索功能（5286型）及VIPTM功能（5816、5826型），PV/AV按照5286型起搏器固定參數(shù)設(shè)置，即每間隔5 min搜索3個(gè)心動(dòng)周期，并設(shè)置搜索時(shí)間120 ms。每次隨訪時(shí)記錄心室起搏比例，以秩和檢驗(yàn)比較不同設(shè)置對(duì)起搏比例的影響。結(jié)果 SSS組一例患者因持續(xù)性心房顫動(dòng)終止研究。兩組患者默認(rèn)設(shè)置、最長(zhǎng)AV間期設(shè)置及自主傳導(dǎo)搜索設(shè)置時(shí)起搏比例中位數(shù)分別為37%、3%、5%（SSS組），83%、50%、54%（AVB組），三種設(shè)置間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SSS組差異更顯著。結(jié)論 通過延長(zhǎng)AV間期可減少右室起搏，但對(duì)起搏器治療患者，首先推薦個(gè)體化設(shè)置。

起搏； 比例； 右心室； 房室間期

多個(gè)研究顯示，對(duì)接受起搏器治療的患者，不管是否存在傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，不必要的右室起搏，均可能增加心臟疾病的發(fā)生[1-4]。同時(shí)PR間期過長(zhǎng)或過短，也會(huì)造成房室不同步，導(dǎo)致心房、心室泵血功能下降[5-8]。因而當(dāng)起搏治療時(shí)，如果一味延長(zhǎng)AV間期，也會(huì)引起類似起搏器綜合征的不良后果[9-11]。目前已有研究[2,12,13]報(bào)道，通過起搏算法的優(yōu)化設(shè)置，可以減少右室起搏，但如何設(shè)置參數(shù)，特別是AV間期尚不明確。本研究通過研究不同AV間期對(duì)右室起搏比例的影響，進(jìn)一步探討如何進(jìn)行AV間期的優(yōu)化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年9月至2015年12月，在我院因“病竇綜合征（SSS）”及“Ⅱ度、Ⅲ度、高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）”接受雙腔起搏器植入的患者。所有患者均排除心肌炎、電解質(zhì)紊亂等可逆性因素，且符合中國(guó)起搏器植入指南指征。結(jié)合文獻(xiàn)，排除以下患者：符合起搏器植入指征，但合并可能影響長(zhǎng)期預(yù)后的疾病，如各種中重度心瓣膜病、各種心肌病、冠心病、嚴(yán)重腎功能不全、腦卒中、腫瘤等[1]。隨防過程中如出現(xiàn)持續(xù)性房顫及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于24 h的陣發(fā)性房顫，亦排除。無黑蒙、暈厥等臨床癥狀，或臨床評(píng)價(jià)發(fā)生暈厥、猝死可能性小的病竇綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯均行動(dòng)態(tài)心電圖確診。臨床評(píng)估有暈厥或猝死風(fēng)險(xiǎn)的病竇綜合征、高度及完全性房室傳導(dǎo)阻滯者行臨時(shí)起搏，不常規(guī)接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查。臨床評(píng)估工作由具有多年起搏器植入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 植入方法 所有患者在局麻下經(jīng)腋靜脈或鎖骨下靜脈植入雙腔起搏器。全部患者采用主動(dòng)起搏電極導(dǎo)線（ST.J 1088T或2088T），心房電極導(dǎo)線長(zhǎng)52 cm，心室電極導(dǎo)線長(zhǎng)58 cm。由于本研究對(duì)起搏部位無特殊要求，故由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者根據(jù)實(shí)際情況，將心房電極定位于右心房心耳、前壁或間隔，心室電極定位于右室心尖部或右室間隔部。

起搏器均為圣猶達(dá)公司生產(chǎn)，根據(jù)患者意愿，選擇具有自動(dòng)自主傳導(dǎo)搜索功能（automatic intrinsic conduction searching，AICS）的 IdentityTMADx XL 5286型起搏器或具有心室自主優(yōu)先功能（ventricular intrinsic preference，VIPTM） 的 VictoryTMXL DR 5816和ZephyrTMXL DR 5826型起搏器。

1.3 分組與研究方法 所有患者根據(jù)術(shù)前診斷分為病竇綜合征（SSS）組38例及房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）組41例。所有患者植入時(shí)默認(rèn)設(shè)置：起搏模式為DDD；基本頻率60次/min；最大跟蹤頻率為110次/min（5286型） 及 130次/min（5816、5826型）；AV 間期 PV/AV 為 150/170 ms（5816、5286型）及 150/200 ms（5816、5826型）；植入 2個(gè)月后，進(jìn)行起搏器測(cè)試與程控。記錄心室起搏比例、PMT發(fā)作次數(shù)，AV延遲時(shí)間設(shè)為起搏器可允許的最大值PV/AV 325/350 ms。植入4個(gè)月后，再次進(jìn)行上述測(cè)試和程控，打開自動(dòng)自主傳導(dǎo)搜索功能（5286型） 及 VIPTM功能（5816、5826型），PV/AV 按照5286型起搏器固定參數(shù)設(shè)置，即每間隔5 min搜索3個(gè)心動(dòng)周期，并設(shè)置搜索時(shí)間120 ms。植入6個(gè)月后進(jìn)行末次隨訪和測(cè)試。比較不同模式對(duì)起搏比例的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用STATA 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。起搏比例資料采用±s及中位數(shù)（median，M）表示，因其為非正態(tài)分布，各種起搏模式間的兩兩比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，三組之間比較采用多樣本比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 本研究共入選病竇綜合征患者38例，房室傳導(dǎo)阻滯患者41例，除1例病竇綜合征患者出現(xiàn)持續(xù)性房顫，其余所有患者均完成3次隨訪。AVB組中入院診斷為Ⅱ度AVB 15例、Ⅲ度AVB 4例、高度AVB 22例。所有患者感知振幅、閾值、阻抗等參數(shù)均在正常值范圍，研究對(duì)象基線情況比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 三種AV模式心室起搏比較 SSS組及AVB組中三種AV間期模式間，用兩兩配對(duì)秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三種模式間用多樣本秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。提示自主傳導(dǎo)搜索及最長(zhǎng)AV間期設(shè)置均能降低起搏比例，而最長(zhǎng)AV間期設(shè)置降低起搏比例更顯著。SSS組心室起搏比例下降幅度更大。

表1 兩組患者基線情況比較（±s，例）

表1 兩組患者基線情況比較（±s，例）

右房電極位置 右室電極位置心耳 前壁 間隔 心尖部 間隔部SSS 組 38 62.8±12.5 21 8 21 9 5 33 AVB 組 41 67.4±18.7 23 7 20 14 3 38組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性

表2 三種AV間期模式心室起搏比例（M，±s）

表2 三種AV間期模式心室起搏比例（M，±s）

組別 默認(rèn)AV間期最長(zhǎng)AV間期自主傳導(dǎo)搜索 χ2值 P值SSS組 37（38.0±21.1）3（5.7±4.1） 66.834 0.000 5（4.4±4.2）AVB組 83（76.6±19.1）50（54.5±24.9）54（56.9±23.8） 20.198 0.000

3 討論

眾所周知，良好的房室同步除了要求心房心室之間保持正常的前后順序，還要在二者間有一良好的時(shí)間間期。因而，如何設(shè)置AV間期以鼓勵(lì)自身房室傳導(dǎo)，并減少右室起搏，同時(shí)減少過長(zhǎng)的AV間期，便成為起搏治療中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

AV間期主動(dòng)搜索功能都是基于AV延遲，并通過鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)發(fā)揮作用[13]。5816及5826型起搏器VIPTM功能可設(shè)置為固定間隔時(shí)間（30 s至3 0 min）內(nèi)，在設(shè)定的PV/AV基礎(chǔ)上延長(zhǎng)50~200 ms，搜索1~3次心動(dòng)周期。如滿足一定條件，即以延長(zhǎng)的AV間期進(jìn)行起搏。5286型起搏器自動(dòng)主動(dòng)搜索功能原理和前者類似，但可選擇參數(shù)相對(duì)較少，固定為每間隔5 min搜索3個(gè)心動(dòng)周期，并可在10~120 ms范圍內(nèi)設(shè)置搜索時(shí)間。由于患者經(jīng)濟(jì)條件所限，本研究選用了價(jià)格不同但都具有主動(dòng)搜索AV間期功能的兩款起搏器，保證了入選患者的數(shù)量，同時(shí)又保證了起搏參數(shù)的一致性。

本研究發(fā)現(xiàn)，自動(dòng)搜索功能與最長(zhǎng)PV/AV設(shè)置均能減少右室起搏比例。但在減少右室起搏方面劣于最長(zhǎng)PV/AV設(shè)置，這是因?yàn)樽铋L(zhǎng)的PV/AV間期必然導(dǎo)致最少的右室起搏。但這并不說明自動(dòng)搜索功能是無意義的。相對(duì)于最長(zhǎng)PV/AV間期，自動(dòng)搜索功能更主要的益處在于避免過長(zhǎng)的PR間期，從而保護(hù)心臟功能。研究已經(jīng)證實(shí)，長(zhǎng)期過長(zhǎng)的PV/AV常引起PR間期過度延長(zhǎng)綜合征，表現(xiàn)為心悸、氣短、活動(dòng)耐量下降等癥狀，長(zhǎng)期存在可能引起左房、左室擴(kuò)大及心功能不全[5-8]。實(shí)踐中，長(zhǎng)AV間期起搏的好處亦未得到明確證實(shí)[10]，因而基于倫理原因，本研究未做這方面的比較。

以往針對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的研究[12]并不多見。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的患者，自動(dòng)搜索功能也能降低右室起搏比例。甚至部分入院時(shí)及住院期間呈完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者，在其后的隨訪時(shí)，亦發(fā)現(xiàn)存在不同程度的房室傳導(dǎo)。因而即使對(duì)于植入前診斷為“完全性房室傳導(dǎo)阻滯”的患者，自動(dòng)搜索功能也是適合的。

那么，是否所有患者都能通過自動(dòng)搜索功能獲益？研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期右室起搏的危害因人而異，并非所有起搏依賴的患者均出現(xiàn)心功能下降。國(guó)內(nèi)研究[14]發(fā)現(xiàn)，起搏器依賴者的術(shù)前QRS波時(shí)限與心功能惡化有關(guān)，并能預(yù)測(cè)術(shù)后的心功能下降。一項(xiàng)以長(zhǎng)期右室起搏患者為研究對(duì)象的病例研究發(fā)現(xiàn)，最少右室起搏雖然減少了右室起搏，但房顫事件、心血管住院率及心血管死亡率等臨床事件均未減少[15]。對(duì)于這些患者，在設(shè)置AV時(shí)限時(shí)，并不一定要以是否減少右室起搏作為參考因素。

因而，雖然延長(zhǎng)AV間期可以減少右室起搏，但對(duì)起搏器治療患者，首先推薦個(gè)體化設(shè)置。如不能做到個(gè)體化設(shè)置，對(duì)于PR間期正?；蚪咏５?，應(yīng)當(dāng)植入具有自動(dòng)搜索功能的起搏器，或設(shè)置較長(zhǎng)AV時(shí)限，并在隨訪中注意AV間期是否過長(zhǎng)。對(duì)于PR間期較長(zhǎng)的或耐受高起搏比例的患者，如何設(shè)置AV間期需要進(jìn)一步研究。

［1］Lin YS，Guo GB，Chen YL，et al.Atrial enlargement in symptomatic heart block patients with preserved left ventricular function：possibly related to atrioventricular dyssynchrony.Int J Cardiol，2011，148：280-284.

［2］Kolb C，Schmidt R，Dietl JU，et al.Reduction of right ventricular pacing with advanced atrioventricular search hysteresis results of the PREVENT study.Pacing Clin Electrophysiol，2011，34：975-983.

［3］Pap R，Gallardo R，Rónaszéki D，et al.The role of pacing-induced dyssynchrony in left ventricular remodeling associated with long-term right ventricular pacing for atrioventricular block.J Electrocardiol，2012，454：357-360.

［4］Tops LF，Schalij MJ，Bax JJ.The effects of right ventricular apical pacing on ventricular function and dyssynchrony.J Am Coll Cardiol，2009，54：764-776.

［5］李驍，宿燕崗.起搏器房室間期的優(yōu)化與調(diào)整.中華心律失常學(xué)雜志，2015，19：307-309.

［6］Cheng S，Keyes MJ，Larson MG，et al.Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block.JAMA，2009，301：2571-2577.

［7］郭繼鴻，楊松娜.PR間期過度延長(zhǎng)綜合征.臨床心電圖學(xué)雜志，2012，21：137-138.

［8］郭繼鴻.房室不良同步.臨床心電學(xué)雜志，2015，24：469.

［9］張慧平，齊欣，楊杰孚.起搏治療PR間期顯著延長(zhǎng)1例.臨床心電學(xué)雜志，2014，23：281-282.

［10］Barold SS，Herveq B.Conventional and biventricular pacing in patients with first-degree atrioventricular block.Europace，2012，14：1414-1419.

［11］Minamiguchi H，Oginosawa Y，Kohno R，et al.A 2:1 AV rhythm：an adverse effect of a long AV delay during DDI pacing and its prevention by the ventricularintrinsic preference algorithm in DDD mode.Pacing Clin Electrophysiol，2012，35：e189-192.

［12］Chen S，Chen K，Tao Q，et al.Reduction of unnecessary right ventricular pacing by managed ventricular pacing and search AV+algorithms in pacemaker patients：12-month follow-up results of a randomized study.Europace，2014，16：1595-1602.

［13］陳燕，劉烈，陳東驪，等.心室自身優(yōu)先功能對(duì)減少心室起搏比例的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33：2072-2073.

［14］劉群，吳紅平，陳震，等.術(shù)前自身QRS波時(shí)限是起搏依賴患者心功能下降的預(yù)測(cè)因子.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2012，32：942-947.

［15］Botto GL，Ricci RP，Bénézet JM，et al.Managed ventricular pacing compared with conventional dual-chamber pacing for elective replacement in chronically paced patients：results of the Prefer for Elective Replacement Managed Ventricular Pacing randomized study.Heart Rhythm，2014，11：992-1000.

Effect on percentage of right ventricular pacing with different AV dalai

WU Chun-hua＊，DING Hong，CHEN Zhen，et al.＊Department of Electrocardiography，Taixing People′s Hospital，Taixing 225400，China

CHEN Zhen，E-mail：ablation@126.com

ObjectiveSeveral studies have shown that not only unnecessary right ventricular pacing but also inappropriate AV delay could have detrimental effects on heart function.The purpose of this study was to compare the percentage of right ventricular pacing of different AV delay in sick sinus syndrome（SSS）and Mobitz typeⅡ or complete atrioventricular block（AVB），and to study how to set AV delay individually.MethodsPatients who accepted dual chamber pacemaker implantation，were divided into SSS or AVB group from September 2012 to December 2015.All of these pacemakers could work with Automatic Intrinsic Conduction Searching（AICS）or Ventricular Intrinsic Preference（VIP）.AV delay was changed and the percentage of right ventricular pacing（VP%）was recorded every two months after implantation.The AV delay for atrial paced/sensed events was 150/170 ms（5286）or 150/200 ms（5816 and 5826）at baseline respectively.After two months，it was extension to maximum delay with 325/350 ms，and was working for two months since that time.After another two months，the pacemakers worked with AICS or VIP.AICS and VIP were set to search automatically for intrinsic R-wave conduction every 5 minutes for 3 cycles，with another 120ms added to the baseline AV delay.The VP%s with each AV delay was compared.Results79 patients were included this study.38 of them were diagnosed SSS，and 41 were in AVB group.1 patient in SSS group was excluded because of permanent atrial fibrillation was occurred.In SSS group，medians ofVP%at 2nd，4th and 6th month were 37%，3%and 5%respectively.While in AVB group，the medians were 83%，50%and 54%.Maximum delay and AICS/VIP reduced VP%significantly in both groups（P＜0.05），and the VP%with maximum delay was lesser than that with AICS/VIP（P＜0.05）.Compared to AVB group，VP%in SSS group was reduced more significantly.ConclusionVP%can be reduced by longer AV delay.The AV delay should be set individually.It is recommended to implant the pacemakers with AICS/VIP.But it needs more studies to evaluate how to set the AV delay individually.

Pace； Percentage； Right ventricular； AV delay

陳震，E-mail：ablation@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．016

R541.7

A

1672-5301（2017）02-0156-04

2016-07-03）