基于臨床路徑進(jìn)行的肺癌外科質(zhì)量監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)：?jiǎn)我皇中g(shù)組經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

王興 閻石 王亞旗 吳楠

臨床路徑目前在臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域內(nèi)受到廣泛應(yīng)用，其目標(biāo)是保證患者所接受的治療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、程序化，減少治療過程的隨意化，因此可以提升各種疾病治療的規(guī)范程度，提高醫(yī)院資源的管理質(zhì)量和利用率，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制，起到縮短患者住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用的作用[1]。但國(guó)家臨床路徑規(guī)定相對(duì)寬泛，往往只能規(guī)定最低標(biāo)準(zhǔn)。如術(shù)前住院日規(guī)定≤7 d，術(shù)后恢復(fù)≤14 d[2]，如以此作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，則使許多單位失去了持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力和標(biāo)準(zhǔn)。因此各外科單元，即由主任醫(yī)師，主治/副主任醫(yī)師，住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師所組成的外科工作小組需要根據(jù)所在醫(yī)院，科室等情況進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整，優(yōu)化臨床路徑，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目的。

手術(shù)質(zhì)量管理是臨床路徑中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。目前有一些研究對(duì)肺癌的圍手術(shù)期管理問題提出了基于循證醫(yī)學(xué)的指標(biāo)，根據(jù)其性質(zhì)可大概分為結(jié)構(gòu)性指標(biāo)，過程性指標(biāo)和結(jié)果性指標(biāo)三類。

結(jié)構(gòu)性指標(biāo)用來評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的系統(tǒng)因素，如醫(yī)院患者流量及是否具有專業(yè)胸外科資質(zhì)為最關(guān)鍵指標(biāo)；過程性指標(biāo)用來評(píng)價(jià)患者在臨床實(shí)踐中常規(guī)采用某項(xiàng)特定操作的情況，如患者采取靶向治療的比例，或支氣管袖式肺葉切除術(shù)相對(duì)于全肺切除術(shù)的比例等都是重要的過程性指標(biāo)；結(jié)局性指標(biāo)指外科操作的治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，如并發(fā)癥率、術(shù)后住院日、死亡率、生存率等[3]。采用循證醫(yī)學(xué)的指標(biāo)能夠幫助醫(yī)院管理者了解目前臨床路徑當(dāng)中存在的問題，指導(dǎo)未來改進(jìn)措施[4]。

而目前對(duì)于手術(shù)單元進(jìn)行自身手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控和管理的研究較少，如一些研究以科室為單位進(jìn)行了關(guān)于平均住院日的歸納總結(jié)[5]，也有一些研究致力于淋巴結(jié)活檢方式的改善或胸腔鏡學(xué)習(xí)曲線的探索[6,7]，因此本文旨在總結(jié)筆者2013年-2016年四年間在單一手術(shù)組內(nèi)進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程和結(jié)果，分析和總結(jié)影響圍手術(shù)期管理質(zhì)量的因素，確定評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的因素，給手術(shù)醫(yī)師所在單位臨床路徑的改進(jìn)提出基于循證醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的依據(jù)，同時(shí)也使醫(yī)師基于可量化的指標(biāo)進(jìn)行有效的學(xué)術(shù)交流。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及外科手術(shù)組組成 本研究對(duì)2013年-2016年由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科二病區(qū)單一手術(shù)組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性的分析。自制肺癌患者住院相關(guān)信息調(diào)查表以及使用Microsoft Excel應(yīng)用程序創(chuàng)建肺癌患者住院相關(guān)信息調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容包括患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，并定期進(jìn)行隨訪。根據(jù)數(shù)據(jù)內(nèi)容，可劃分為三類指標(biāo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。結(jié)構(gòu)性指標(biāo)：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的系統(tǒng)因素；過程性指標(biāo)：評(píng)價(jià)患者在臨床實(shí)踐中常規(guī)采用某項(xiàng)特定操作的情況；結(jié)局性指標(biāo)：評(píng)價(jià)外科操作的治療結(jié)果。

1.2 臨床路徑的建立和改進(jìn) 本組于2013年參考國(guó)家及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)擬定針對(duì)我組的肺手術(shù)路徑，部分項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際醫(yī)療空間進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以便提高效率，如術(shù)前檢查項(xiàng)目、抗生素使用、術(shù)后康復(fù)鍛煉及拔管時(shí)間等。每年12月針對(duì)該年度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，并設(shè)定次年的質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)（臨床路徑細(xì)則見http://www.lungca.org/files/2017-03-OA-0073-supplement.pdf）。

1.3 治療模式 所有肺手術(shù)均符合手術(shù)適應(yīng)癥，部分復(fù)雜病例經(jīng)過醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作組討論后進(jìn)入手術(shù)流程。手術(shù)入路主要以全腔鏡手術(shù)為主，部分病例根據(jù)特殊情況采用腔鏡輔助小切口或者開放手術(shù)切口方式進(jìn)行。肺手術(shù)根據(jù)病變的不同部位，包括肺葉切除術(shù)、亞肺葉切除術(shù)、支氣管袖式肺葉切除術(shù)（部分行血管成形手術(shù)）及全肺切除術(shù)等。術(shù)后患者根據(jù)病理分期給予標(biāo)準(zhǔn)的后續(xù)治療或嚴(yán)密隨訪。

1.4 淋巴結(jié)清掃質(zhì)量控制及并發(fā)癥管理 淋巴結(jié)清掃方面，針對(duì)肺部惡性病變，影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，或者實(shí)性成分超過50%的磨玻璃病變，均施行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)及肺門和肺內(nèi)各站淋巴結(jié)切除術(shù)。影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性成分小于50%的磨玻璃病變，病理確診后進(jìn)行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)及肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)切除術(shù)。淋巴結(jié)切除過程中遇到細(xì)小管道給予鈦夾夾閉。留置一根24 F胸管，個(gè)別患者術(shù)中漏氣、引流較多或者復(fù)雜成型手術(shù)放置2根24 F胸管。標(biāo)本離體后，由主治醫(yī)師級(jí)別以上進(jìn)行肺段及亞段淋巴結(jié)分檢工作。

在術(shù)后過程管理方面，自2014年1月1日起，所有患者在術(shù)后第2日開始如無明確乳糜瘺或持續(xù)漏氣，給予間斷胸腔引流管夾閉，達(dá)到胸管拔除指征后移除胸管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算。根據(jù)數(shù)據(jù)正態(tài)分布與否，采用t檢驗(yàn)或者Wilcoxon rank test來比較兩組連續(xù)變量的差異，另外采用中位數(shù)來描述非正態(tài)分布數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)構(gòu)性指標(biāo) ①手術(shù)量：肺手術(shù)量在全年手術(shù)臺(tái)數(shù)，病床數(shù)不變的情況下，維持逐漸遞增的趨勢(shì)，從2013年的年肺手術(shù)77臺(tái)增至2014年107臺(tái)、2015年的141臺(tái)以及2016年的157臺(tái)。②臨床路徑情況：2013年入路徑比例為15.6%（12/77），出路徑比例為0%，變異率為1.3%（1/77）；2014年入路徑比例為91.6%（98/107），出路徑比例為6.5%（7/107），變異率為1.9%（2/107）；2015年入路徑比例為84.4%（119/141），出路徑比例為7.1%（10/141），變異率為0.7%（1/141）；2016年入路徑比例為87.9%（138/157），出路徑比例為5.7%（9/157），變異率為0.6%（1/157）。其中主要出路徑原因?yàn)榱夹圆∽?，僅2015年1例患者因超過路徑規(guī)定住院時(shí)間7 d為由出路徑。

2.2 過程性指標(biāo) 手術(shù)采用全胸腔鏡占全年手術(shù)量比例如下：從2013年-2016年，手術(shù)采用全胸腔鏡占全年手術(shù)量比例分別為：17%（13/77）、48%（51/107）、68%（96/141）及73%（114/157），呈逐漸遞增趨勢(shì)（圖1A）。

單操作孔胸腔鏡使用占全年手術(shù)量比例如下：2013年-2016年，手術(shù)采用單操作孔微創(chuàng)手術(shù)占全年手術(shù)量比例分別為：0%、2%（1/51）、52%（73/141）及66%（103/157），也呈逐漸遞增趨勢(shì)（圖1B）。

圖 1 2013年-2016年胸腔鏡手術(shù)及單孔胸腔鏡手術(shù)占比。A：胸腔鏡手術(shù)；B：?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)。Fig 1 Ratio of VATS surgery and single port VATS surgery from 2013 to 2016. A: VATS; B: single port VATS. VATS: video-assisted thoracoscopic surgery.

2.3 結(jié)局性指標(biāo)（并發(fā)癥率和術(shù)后住院日）

2.3.1 質(zhì)量改進(jìn)第一階段（2013年）并發(fā)癥率和術(shù)后住院日的基本信息 術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出現(xiàn)的輕型合并癥例如一過性發(fā)熱、皮下氣腫、心律失常等，也包括較為嚴(yán)重的合并癥例如需要?dú)夤茜R下治療的肺不張、需要二次手術(shù)的乳糜胸和出血、肺部感染、肺栓塞、聲音嘶啞、持續(xù)漏氣、和心腦血管意外等事件。統(tǒng)計(jì)發(fā)生例數(shù)如下，2013年度：18例（23%），中位術(shù)后住院日為5 d。詳細(xì)分布如下。

術(shù)后住院日≤4 d的比例為34%，21%的患者術(shù)后住院日為5 d，23%的術(shù)后住院日為6 d，超過6 d的為22%。分析原因發(fā)現(xiàn)：2013年患者術(shù)后住院日≤5 d者未見并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后住院日為6 d者為18例，2例為咳痰無力（11%），16例無特殊（89%）；術(shù)后住院日＞6 d共17例，其中16例（94%）出現(xiàn)合并癥，主要原因?yàn)槿槊有?、發(fā)熱、感染等，1例（6%）無特殊原因。因此術(shù)后住院日超過5 d患者被規(guī)定為主要管控對(duì)象，同時(shí)住院日時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥。

2.3.2 通過管控合并癥和胸腔引流量在后續(xù)三個(gè)年度中（2014年-2016年）縮短術(shù)后住院日 以2013年全年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，設(shè)定4 d為目標(biāo)術(shù)后住院日，嚴(yán)格管控超過5 d的住院比例，主要內(nèi)容為減少合并癥發(fā)生和管控胸腔引流量（包括術(shù)中應(yīng)用鈦夾及術(shù)后早期夾管等方法）。通過上述改進(jìn)，2014年-2016年合并癥情況如下：2014年：13例（12%），2015年：6例（4%），2016年：29例（18%）。

2014年主要并發(fā)癥：漏氣3例（23%）、咳痰無力3例（23%）、不明原因發(fā)熱3例（23%）。

2015年主要并發(fā)癥：發(fā)熱、氣胸、咳痰無力、下肢靜脈血栓、體溫高、肺栓塞各1例（16.7%）。

2016年主要并發(fā)癥：不明原因發(fā)熱5例（17.2%）、心律失常4例（13.8%）、肺不張、發(fā)熱4例（13.8%），因術(shù)者親自進(jìn)行術(shù)后即刻記錄，因此對(duì)于之前并未記載的術(shù)后呃逆、腹瀉等并發(fā)癥也有詳細(xì)記錄。

2014年術(shù)后住院日分布改進(jìn)情況：術(shù)后住院日≤4 d的比例為61%，21%的患者術(shù)后住院日為5 d，7%的術(shù)后住院日為6 d，超過6 d的為10%。2015年術(shù)后住院日分布：術(shù)后住院日≤4 d的比例為66%，16%的患者術(shù)后住院日為5 d，11%的術(shù)后住院日為6 d，超過6 d的為8%。2016年術(shù)后住院日分布：術(shù)后住院日≤4 d的比例為71%，18%的患者術(shù)后住院日為5 d，5%的術(shù)后住院日為6 d，超過6 d的為5%。

2014年-2016年中位術(shù)后住院日降低為4 d，同時(shí)術(shù)后住院日＞6 d的比例逐漸減低，平均住院日對(duì)比2016年與2013年有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［(4.08±1.80) d vs (6.13±3.60) d,P＜0.001］（圖2）。另外，術(shù)后超過14 d的病例數(shù)從2013年-2016年分別為：5例、0例、1例、0例。

考慮出入院手續(xù)及其他特殊原因，規(guī)定術(shù)后住院日＞6 d為超預(yù)期術(shù)后住院日，超預(yù)期術(shù)后住院日比例逐漸降低；2013年為17例（22%），主要原因?yàn)槿槊盈洝l(fā)熱、感染等；2014年為11例（10%），主要原因?yàn)槁?、不明原因發(fā)熱；2015年為11例（8%），主要原因?yàn)椤盁o特殊”；2016為11例（7%），主要原因?yàn)榉尾粡垺⒎嗡ㄈ取?/p>

圖 2 2013年-2016年術(shù)后住院日統(tǒng)計(jì)。2013年中位術(shù)后住院日5 d，2014年中位術(shù)后住院日4 d，2015年中位術(shù)后住院日4 d，2016年中位術(shù)后住院日4 d。Fig 2 Mean postoperative hospital stay. 5 days (2013), 4 days (2014) , 4 days (2015) and 4 days (2016).

4年內(nèi)共2例（2/482）死亡病例，1例為支氣管袖式肺葉切除術(shù)后吻合口瘺合并出血導(dǎo)致術(shù)后死亡，另1例為肺癌術(shù)后疑似肺栓塞繼發(fā)多器官臟器衰竭死亡。

2.3.3 質(zhì)量控制 非良性病變淋巴結(jié)清掃中位數(shù)分別為2013年16枚（0-39）、2014年16枚（0-40）、2015年17枚（0-46）、2016年15枚（0-35），根治性肺葉切除手術(shù)均符合NCCN制定的“肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃各大于三站，總數(shù)大于6枚”標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.4 良性病變比例 筆者所在手術(shù)單元致力于降低肺切除良性病變的比例，自2013年-2016年起，切除肺占位為良性比例為12%（9/77）、7%（8/107）、10%（14/141）、10%（16/157）。

3 討論

外科單一手術(shù)組通過自我管理進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是十分必要的。首先，國(guó)家所制定的肺癌診療臨床路徑具備普適性，但缺乏個(gè)性化設(shè)置，對(duì)于不同單位及不同級(jí)別醫(yī)師的指導(dǎo)意義是不一致的。因此醫(yī)師需根據(jù)自身單位及個(gè)人條件進(jìn)行一定程度的調(diào)整，在不違反國(guó)家指定方針及原則的前提下，以質(zhì)量改進(jìn)為目標(biāo)進(jìn)行修訂[2]。如筆者所在外科手術(shù)組以“減少術(shù)后住院日，降低并發(fā)癥發(fā)生率”為主要目標(biāo)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，采用“戴明環(huán)”管理學(xué)方法有效地進(jìn)行改進(jìn)[8]，通過四年來的努力逐步實(shí)現(xiàn)了目標(biāo)，提高了醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化了臨床路徑在我單位的實(shí)施。

質(zhì)量控制的重心在于自我監(jiān)控和改進(jìn)措施的實(shí)現(xiàn)。筆者單位在2012年就單病區(qū)肺癌外科淋巴結(jié)清掃工作進(jìn)行了質(zhì)控分析，提出肺癌外科手術(shù)質(zhì)控應(yīng)遵循嚴(yán)格的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，以期提高分期診斷的準(zhǔn)確性[9]。與此同時(shí)，我們進(jìn)一步著眼圍手術(shù)期患者管理，制定改進(jìn)的目標(biāo)。我們將降低術(shù)后平均住院日，降低并發(fā)癥率作為主要目標(biāo)，以期患者快速康復(fù)，提高床位使用率，降低次均費(fèi)用，因此所做改進(jìn)的措施均圍繞此目標(biāo)展開。如嚴(yán)格遵循臨床路徑進(jìn)行操作，分析術(shù)后合并癥的種類和頻次，在接下來的時(shí)間段內(nèi)有針對(duì)性的進(jìn)行管控，減少主要合并癥的發(fā)生。同時(shí)針對(duì)淋巴結(jié)清掃后胸腔引流等主要影響住院時(shí)間的因素進(jìn)行研究總結(jié)，采用多種方法減少胸腔引流產(chǎn)生或者促進(jìn)滲液回吸收，例如術(shù)中采用鈦夾進(jìn)行淋巴管結(jié)扎[10]、術(shù)后采用間斷夾閉引流管等外科方法來降低術(shù)后引流量[11]，減少術(shù)后帶管時(shí)間及住院時(shí)間等。

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是針對(duì)每一段時(shí)間的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析，并提出改進(jìn)目標(biāo)，經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行后再次進(jìn)行總結(jié)。例如術(shù)后住院日方面，我們發(fā)現(xiàn)在2013年主要平均住院日較分散，而且術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)。主要的原因在于拔管指征及并發(fā)癥管控（例如持續(xù)漏氣和乳糜瘺等）。根據(jù)文獻(xiàn)中的提示我們調(diào)整了拔管流程，并針對(duì)引流進(jìn)行一系列主動(dòng)的外科管理措施，加快管道拔除。通過這些方法，我們發(fā)現(xiàn)從2014年開始，術(shù)后平均住院日集中在4 d。之后我們?cè)龠M(jìn)行2014年的總結(jié)和整理，發(fā)現(xiàn)雖然并發(fā)癥率得到相應(yīng)控制，但是患者對(duì)于術(shù)后住院日降低存在依從性較差問題，于是我們從醫(yī)師層面加強(qiáng)患者對(duì)出院預(yù)期的合理引導(dǎo)，告知快速康復(fù)和功能鍛煉的益處。于是發(fā)現(xiàn)2015年的術(shù)后4 d出院患者的比例進(jìn)一步升高，2016年超預(yù)期住院的患者進(jìn)一步減少。質(zhì)量改進(jìn)的原因可能在于，在并發(fā)癥發(fā)生率得到有效控制的前提下，患者引流控制環(huán)節(jié)得到了加強(qiáng)，即醫(yī)生主動(dòng)加強(qiáng)患者快速康復(fù)的理念，從“醫(yī)生要求患者快速康復(fù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)患配合進(jìn)行快速康復(fù)”的理念。

三級(jí)醫(yī)師查房制度在質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮著重要的作用。住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者接診，查體，術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備工作，另外作為術(shù)中助手并負(fù)責(zé)術(shù)后的常規(guī)處置等；主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)術(shù)前患者準(zhǔn)備工作的質(zhì)量控制，術(shù)中助手及部分操作的主要執(zhí)行者；主任醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前患者訪視，術(shù)中作為主刀醫(yī)生，術(shù)后負(fù)責(zé)每日查房，并作為上級(jí)醫(yī)師監(jiān)管整個(gè)治療流程。2016年起，除了住院醫(yī)師正常的病案記錄以外，術(shù)者還設(shè)計(jì)了專門的數(shù)據(jù)庫(kù)在患者住院期間主動(dòng)記錄圍手術(shù)期情況，特別是各種術(shù)后合并癥的情況。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在此改進(jìn)措施實(shí)行之后，并發(fā)癥率在數(shù)據(jù)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，然而術(shù)后住院時(shí)間并沒有延長(zhǎng)，反而術(shù)后超過6 d住院日的情況更少，因而該結(jié)果并非反映并發(fā)癥增加，而可能的原因是由于記錄的更詳細(xì)、及時(shí)，使得并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)更加全面。大部分單位目前仍采用后期回顧性查詢病歷的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，我們認(rèn)為這樣的方法雖然省力，但可能會(huì)受到病程記錄準(zhǔn)確性、真實(shí)性、全面性的影響，同時(shí)記錄人員不同，也可能會(huì)存在偏移。通過前瞻性設(shè)計(jì)得當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)記錄或者采集對(duì)于胸外科臨床數(shù)據(jù)收集有重要意義。另外，在我們的工作當(dāng)中很重要的一點(diǎn)是鼓勵(lì)任何級(jí)別的醫(yī)生對(duì)治療流程中不足的地方提出意見及建議，之后小組討論決定改進(jìn)方案后認(rèn)真執(zhí)行，并定期反饋改進(jìn)結(jié)果。

同時(shí)臨床路徑也能夠一定程度上配合研究工作的開展，在病例標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上較容易設(shè)計(jì)前瞻性的臨床試驗(yàn)，取得滿意的結(jié)果，不但如此，我們也可以采用可量化的指標(biāo)進(jìn)行胸外科醫(yī)師間的有效交流，提高共同進(jìn)步。

臨床路徑的變異分析和處理對(duì)臨床路徑的實(shí)施與不斷完善具有重要意義。一方面，通過變異分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)管理存在的問題，不斷提高醫(yī)院管理水平。然而我國(guó)與其他國(guó)家的變異率差別主要在于我國(guó)起步較晚，因此變異的涵義、鑒別與記錄不健全。在我們的分析中也存在類似的問題，例如有些變異會(huì)無法識(shí)別，目前最大導(dǎo)致變異可能性的原因仍為“良性疾病”。仍需要科室及院內(nèi)進(jìn)一步的優(yōu)化路徑規(guī)范來提高系統(tǒng)的規(guī)范性[12]。

在過程性指標(biāo)的探索當(dāng)中，如胸腔鏡的比例方面我們每年都有非常顯著的進(jìn)步，同時(shí)國(guó)內(nèi)外目前有一系列研究探索胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線問題等[7,13]，可供我們借鑒學(xué)習(xí)。同樣筆者也認(rèn)為，在豐富的開胸肺手術(shù)基礎(chǔ)上培養(yǎng)胸腔鏡技術(shù)是安全可行的方法。例如四年來單操作孔全腔鏡手術(shù)的比例逐漸升高，而手術(shù)安全依然得到了充分的保證。另外筆者認(rèn)為在指導(dǎo)年輕醫(yī)師進(jìn)行腔鏡操作時(shí)，應(yīng)首先選擇葉裂發(fā)育較好、胸腔內(nèi)無粘連、腫瘤較小的病變進(jìn)行嘗試，術(shù)者在扶鏡手位置進(jìn)行指導(dǎo)，如出現(xiàn)術(shù)中出血量較大，視野不清的情況應(yīng)果斷選擇中轉(zhuǎn)開胸[14]。

在外科手術(shù)組手術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面，我們也存在一些不足?？陀^因素方面，硬件系統(tǒng)不能配合臨床需求實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)，因此應(yīng)通過完善健全的his系統(tǒng)將數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容與運(yùn)行病歷相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)關(guān)聯(lián)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行更準(zhǔn)確完善的數(shù)據(jù)采集。另外，主動(dòng)進(jìn)行自我分析是目前阻礙質(zhì)量改進(jìn)的最重要主觀因素。由于勞動(dòng)強(qiáng)度較大，需主診醫(yī)師專門辟出時(shí)間進(jìn)行整理分析，并且需定期開展臨床質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)討論，對(duì)團(tuán)隊(duì)的合作及凝聚力要求很高，不易長(zhǎng)期堅(jiān)持。但我們也認(rèn)為，這本身對(duì)各級(jí)醫(yī)師的臨床技能和科研思維都是很好的鍛煉，同時(shí)未來可設(shè)計(jì)相關(guān)指標(biāo)來對(duì)外科手術(shù)組質(zhì)量改進(jìn)的情況進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，并引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制等。

因此我們認(rèn)為，外科手術(shù)組自我進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，優(yōu)化臨床路徑是一種較好實(shí)現(xiàn)并且獲益很大的行為，可有效地提高醫(yī)療、教學(xué)及科研的質(zhì)量，有較高的推廣價(jià)值。