脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多的危險(xiǎn)因素分析

張巖，王震，肖銀龍，張子韜*，邱旭升，施鴻飛，陳一心

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多的危險(xiǎn)因素分析

張巖1,2，王震1，肖銀龍2，張子韜2*，邱旭升2，施鴻飛2，陳一心2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

目的 探討脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多的危險(xiǎn)因素，為臨床制定預(yù)防措施提供參考。方法 回顧性分析2013年3月至2016年10月我院收治的253例脛骨平臺(tái)骨折患者資料，其中男162例，女91例，年齡20～85歲，平均(49.25±12.96)歲。記錄患者從術(shù)畢放置引流管至拔出為止的總引流量，定義引流量大于等于中位數(shù)為引流量增多。并分析其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、既往手術(shù)史、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)、D-二聚體、受傷至手術(shù)時(shí)間、ASA麻醉分級(jí)、Schatzker分型、手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)量、術(shù)中出血量、單/雙側(cè)鋼板等。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法先采用單因素分析，有顯著意義的變量再納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 患者平均術(shù)后引流量為(262.19±185.47)mL，引流量增多127例，多因素Logistic回歸分析顯示吸煙史(OR=1.850，P=0.021)、Schatzker分型(OR=1.774，P=0.034)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)(OR=2.003，P=0.007)是脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多與吸煙史、Schatzker分型及手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)制定有效措施預(yù)防術(shù)后引流量增多，以促進(jìn)切口早期愈合，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定術(shù)；引流量；危險(xiǎn)因素

脛骨平臺(tái)骨折是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%，由于其周?chē)浗M織包裹緊密，且與腓總神經(jīng)、腘動(dòng)脈等相鄰，治療較為棘手[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)力線及重建關(guān)節(jié)面，并允許早期活動(dòng)，目前仍是脛骨平臺(tái)骨折、尤其是復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的有效治療方法[1-2]。但由于脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷引起，粉碎的骨折塊、損傷嚴(yán)重的軟組織以及關(guān)節(jié)面的復(fù)位均給手術(shù)造成很大難度，術(shù)后常發(fā)生如感染、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎、畸形愈合或不愈合等多種并發(fā)癥[1]。Skovgaard等[3]指出膝關(guān)節(jié)手術(shù)的圍手術(shù)期出血滲入關(guān)節(jié)周?chē)M織，可引起關(guān)節(jié)腫脹、股四頭肌力量減弱等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，影響早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此建議術(shù)后應(yīng)充分引流。而Rao等[4]發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)5 d)會(huì)增加深部手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，引起貧血，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，同時(shí)降低患者的生活質(zhì)量[3，5]。因此脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的早期需充分引流，但應(yīng)積極防治出現(xiàn)引流量增多而引起的相關(guān)并發(fā)癥。本研究通過(guò)回顧性分析我院自2013年3月至2016年10月內(nèi)固定治療的脛骨平臺(tái)患者，探討術(shù)后引流量增多的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防此類(lèi)骨折患者引流量增多提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2016年10月于我院骨科手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡≥18歲；b)單側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；c)手術(shù)方式為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)陳舊性骨折；b)病理性骨折；c)有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)病變；d)術(shù)后淺表和深處感染；e)病歷資料記錄不全者；f)合并其他部位骨折。253例患者納入本研究，其中男性162例，女性91例；年齡20～85歲，平均為(49.25±12.96)歲。記錄患者相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、既往手術(shù)史、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)、D-二聚體、受傷至手術(shù)時(shí)間、ASA麻醉分級(jí)、Schatzker分型、手術(shù)時(shí)間、切口數(shù)量、術(shù)中出血量、單/雙側(cè)鋼板及住院時(shí)間等。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后行患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片及CT平掃+三維重建檢查，必要時(shí)行MRI檢查是否合并半月板或韌帶等軟組織損傷。依據(jù)Schatzker分型選擇不同手術(shù)方式，有半月板損傷者予復(fù)位前縫合修補(bǔ)，對(duì)于Ⅰ～Ⅲ型骨折采用脛骨近端外側(cè)弧形切口，單純松質(zhì)骨螺釘或結(jié)合鋼板固定；對(duì)于Ⅳ型骨折選擇脛骨近端內(nèi)側(cè)切口，T型支撐鋼板固定；對(duì)于Ⅴ、Ⅵ型骨折采用脛前正中/雙側(cè)切口，將骨折塊逐塊復(fù)位，采用單/雙側(cè)鋼板固定。C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況，確保關(guān)節(jié)面平整及膝關(guān)節(jié)間隙對(duì)稱(chēng)。碘伏生理鹽水沖洗切口，置引流管1根，屈膝無(wú)張力縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床，抬高患肢，常規(guī)抗生素靜滴1 d，定期切口敷料換藥，待引流量小于10 mL或無(wú)明顯引流時(shí)拔出引流管，記錄從術(shù)閉放置開(kāi)始到拔出時(shí)的總引流量。參考Basques等人[5]的方法，我們將引流量大于等于中位數(shù)定義為引流量增多。臥床期間囑稍屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，以促進(jìn)患肢關(guān)節(jié)功能及肌肉力量的恢復(fù)，術(shù)后6、12周門(mén)診復(fù)查并指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)選取的變量進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果 納入研究的變量中，吸煙史、Schatzker分型(Ⅳ～Ⅵ型)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)(≥80 min)與脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多關(guān)系密切(P<0.05)，而性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、既往手術(shù)史、HCT、D-二聚體、受傷至手術(shù)時(shí)間、ASA麻醉分級(jí)、切口數(shù)量、術(shù)中出血量、單/雙側(cè)鋼板等與之無(wú)關(guān)，見(jiàn)表1～2。

表1 引流量增多危險(xiǎn)因素的單因素分析(例，%)

表2 引流量增多危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 多因素分析結(jié)果 以引流量是否增多為應(yīng)變量，引入患者吸煙史(無(wú)賦值為0，有賦值為1)、Schatzker分型(Ⅰ～Ⅲ型賦值為0，Ⅳ～Ⅵ型賦值為1)、手術(shù)時(shí)間(小于80 min賦值為0，大于等于80 min賦值為1)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史、Schatzker分型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后引流量增多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 引流量增多危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組住院時(shí)間比較 引流量增多組患者住院時(shí)間為(13.72±4.64)d，要長(zhǎng)于未增多組患者(12.63±3.64)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

脛骨平臺(tái)由海綿狀骨構(gòu)成，受到直接暴力撞擊或軸向擠壓力，可引起劈裂或壓縮骨折，常見(jiàn)于高能量創(chuàng)傷的中青年人或低至中等能量創(chuàng)傷的老年人，并常合并半月板及韌帶損傷[6]。隨著生物學(xué)固定理念的推廣和內(nèi)固定方式的不斷改進(jìn)，脛骨平臺(tái)骨折目前多采取手術(shù)治療，其指證主要包括[7]：a)關(guān)節(jié)面塌陷或分離大于2 mm；b)干骺端顯著移位或成角大于5°；c)開(kāi)放性骨折；d)合并神經(jīng)血管損傷；e)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等。但膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織菲薄，皮下脂肪較少，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后易發(fā)生皮緣壞死、皮下血腫、感染等切口相關(guān)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)88%[8]。若處理不當(dāng)，后期甚至?xí)霈F(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后充分引流可降低術(shù)后局部炎癥反應(yīng)，減少皮下血腫，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及切口愈合[11]。多項(xiàng)研究[2，9，12]發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性骨折、吸煙史、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及合并骨筋膜室綜合征等是脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素，但這些因素是否對(duì)其術(shù)后引流量增多具有預(yù)測(cè)價(jià)值尚無(wú)相關(guān)研究。為此，本文選擇可能導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多的因素進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，旨在幫助骨科醫(yī)生在圍手術(shù)期預(yù)測(cè)引流量，進(jìn)行充分引流，減少切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，患者的性別、年齡、BMI、是否有糖尿病史或高血壓史、既往手術(shù)史、HCT、D-二聚體、受傷至手術(shù)時(shí)間、ASA麻醉分級(jí)、手術(shù)切口數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)中使用單側(cè)或雙側(cè)鋼板等因素與脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流是否增多無(wú)關(guān)。而多因素回歸分析結(jié)果顯示吸煙史、Schatzker分型(Ⅳ～Ⅵ型)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)(大于等于80 min)與引流量增多顯著相關(guān)(P<0.05)，同時(shí)兩組患者的住院時(shí)間比較顯示，引流量增多組患者住院時(shí)間要長(zhǎng)于未增多組患者，與Rao等[4]研究結(jié)果一致。

很早就有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)吸煙與骨科手術(shù)切口愈合差有關(guān)，它會(huì)大大增加雙髁平臺(tái)骨折、踝關(guān)節(jié)骨折等多種骨折術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[2，14]。Morton等[15]還發(fā)現(xiàn)吸煙與術(shù)后出血的增多有關(guān)。煙霧中所含尼古丁被證實(shí)會(huì)破壞膠原結(jié)構(gòu)，促進(jìn)組織氧化作用及炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)毛細(xì)血管收縮，嚴(yán)重影響切口愈合[2，16]。戒煙可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，Moller等[16]對(duì)120例行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，部分患者在術(shù)前6～8周予嚴(yán)格戒煙，結(jié)果戒煙組和非戒煙組術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率分別為18%和52%(P=0.003)，切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為5% 和31%，對(duì)比更加明顯(P=0.001)。本研究中有吸煙史患者引流量增多的發(fā)生率(58.49%)為無(wú)吸煙史患者(41.51%)的1.41倍，多因素Logistic回歸分析顯示吸煙史是脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。生理學(xué)研究表明，吸煙所誘導(dǎo)機(jī)體的種種變化在一定程度上是可逆的，戒煙后發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改善需6～8周[17]，考慮到國(guó)內(nèi)平均住院時(shí)長(zhǎng)較短，因此我們建議所有脛骨平臺(tái)骨折患者均應(yīng)在術(shù)前至少1周戒煙，以利于術(shù)后切口愈合及骨折愈合。

脛骨平臺(tái)骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其分類(lèi)主要依據(jù)骨折塊解剖位置及嵌進(jìn)脛骨干的程度[18]。Schatzker分型[19]是目前臨床最常用的分類(lèi)方法，主要包括六型：Ⅰ型為外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折；Ⅱ型為Ⅰ型基礎(chǔ)上發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷；Ⅲ型為單純外側(cè)平臺(tái)塌陷；Ⅳ型為內(nèi)髁骨折；Ⅴ型為雙髁骨折伴關(guān)節(jié)面塌陷；Ⅵ型為雙髁骨折合并干骺端骨折。本研究中Schatzker Ⅰ～Ⅲ型患者共98例，其中引流量增多者39例(39.79%)，Ⅳ～Ⅵ型患者共155例，引流量增多者為88例(56.77%)，多因素回歸分析結(jié)果顯示Ⅳ～Ⅵ型較Ⅰ～Ⅲ型骨折患者內(nèi)固定術(shù)后更易發(fā)生引流量增多。Ⅳ～Ⅵ型骨折多由高能量損傷引起，患者通常創(chuàng)傷程度更重，周?chē)浗M織破壞更多，更易腫脹，提示我們對(duì)Ⅳ～Ⅵ型患者應(yīng)更加重視韌帶的修復(fù)及半月板的處理，同時(shí)盡量使骨折達(dá)到良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，避免引流量過(guò)多[2，10]。但是Momaya等[2]發(fā)現(xiàn)小于65歲的Schatzker Ⅳ、Ⅵ型患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)反而大于老年患者，且Schatzker分型缺乏對(duì)韌帶等軟組織損傷評(píng)估及平臺(tái)內(nèi)部骨折情況的描述，因此他們認(rèn)為Schatzker分型不能準(zhǔn)確地反映老年患者(大于等于65歲)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。

本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流量增多與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，在單因素分析中，引流量增多的患者手術(shù)時(shí)間(106.49±54.29)min，明顯長(zhǎng)于未增多患者(90.37±46.7)min(P<0.05)，Colman等[20]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加切口愈合時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。手術(shù)時(shí)間與骨折類(lèi)型二者關(guān)聯(lián)密切，高能量損傷導(dǎo)致的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker Ⅳ～Ⅵ型)骨折塊移位明顯，損傷機(jī)制復(fù)雜，軟組織破壞嚴(yán)重，理論上需更充分的視野暴露，才可實(shí)現(xiàn)較滿意的骨折復(fù)位。而手術(shù)切口的延長(zhǎng)，麻醉持續(xù)時(shí)間增加，造成術(shù)中出血增多，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)還容易引起醫(yī)療器械的污染，這些因素均可能導(dǎo)致術(shù)后切口引流量的增多[9]。因此為了縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)醫(yī)生必須充分熟悉脛骨平臺(tái)部位的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)借助CT、MRI等輔助檢查熟悉每例患者的骨折類(lèi)型，制定好手術(shù)計(jì)劃，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

總之，脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多易引起皮下積血、切口感染等，導(dǎo)致切口延遲愈合。本研究使用Logistic回歸分析方法對(duì)可能引起術(shù)后引流量的多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示吸煙史、Schatzker分型及手術(shù)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)與脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多密切相關(guān)，這可為臨床制定相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策以預(yù)防術(shù)后引流量增多提供參考。

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Risk Factors for Increasedpostoperative Drain Output Following Open Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau Fractures

Zhang Yan1,2，Wang Zhen1，Xiao Yinlong2，et al

(1.Department of Orthopedics，Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210008，China；2.Department of Orthopedics，the Affiliated Drum Tower Hospital of Medical School，Nanjing University，Nanjing 210008，China)

Objective To study the related risk factors for increased postoperative drainage following open reduction and internal fixation of tibial plateau fracturesso as to provide references for making precautionary measures.Methods 162 men and 91 women aged 20 to 85(mean 49.25±12.96) years old who had tibial plateau fractures from March 2013 to October 2016 were enrolled.Patients were divided into two groups based on normal or increased total drain output，with increased drain output defined as total drain output greater than or equal to the 50th percentile.Variables analyzed included age，gender，BMI，smoking history，diabetes，history of hypertension，history of operation，HCT，D-dimer，duration from injury to operation，American Society of Anesthesiologists (ASA) class，Schatzker classification，operative time，number of incisions，intraoperative blood loss and unilateral/dual plate(s).The multivariate Logistic regression model was used to analyze the risk factors.Results The average drain output was (262.19±185.47)mL，127 patients had increased drain output.Tobacco use (OR=1.850，P=0.021)，a Schatzker type Ⅳ～Ⅵ (OR=1.774，P=0.034) and operative time (OR=2.003，P=0.007) were found to be independent risk factors for increased postoperative drain output.Conclusion Increased postoperative drain output of tibial plateau fractures is associated with smoking history，Schatzker classification and operative time.Preventive measures are suggested to promote wound healing.

tibial plateau fractures；internal fixation；drain output；risk factor

1008-5572(2017)08-0703-04

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81401795)；南京市衛(wèi)生局一般項(xiàng)目(YKK14076)；*本文通訊作者：張子韜

R683.42

B

2017-03-17

張巖(1992- )，男，研究生在讀，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，210008。

張巖，王震，肖銀龍，等.脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后引流量增多的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(8)：703-706.