妊娠合并重度血小板減少73例臨床分析

王 滎，周 瑋*

（重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 400021）

妊娠合并重度血小板減少73例臨床分析

王 滎，周 瑋*

（重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科，重慶 400021）

目的探討妊娠合并重度血小板減少分娩方式的選擇對患者及新生兒預(yù)后的影響。方法選取2010年1月～2016年12月重慶市婦幼保健院產(chǎn)科收治的妊娠合并重度血小板減少患者的臨床資料73例，通過統(tǒng)計學(xué)分析不同分娩方式對患者及新生兒預(yù)后的影響。結(jié)果73例妊娠合并重度血小板減少患者中，重度減少患者62例，極重度減少患者11例。治療后，所有患者血小板水平均明顯升高。62例重度患者中，34例有產(chǎn)科指針行剖宮產(chǎn)，28例選擇陰道分娩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種分娩方式患者出血發(fā)生率及出血量均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。11例極重度患者中，9例行剖宮產(chǎn)，2例行陰道分娩，陰道分娩出血率及出血量高于剖宮產(chǎn)，但由于病例數(shù)過小無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計。所有患者均未發(fā)生死胎或新生兒顱內(nèi)出血。結(jié)論血小板重度減少患者選擇剖宮產(chǎn)或陰道分娩對患者及新生兒預(yù)后的影響無明顯差異。而極重度減少患者，陰道分娩風(fēng)險明顯高于剖宮產(chǎn)，建議其行剖宮產(chǎn)方式。

重度血小板減少；新生兒顱內(nèi)出血；產(chǎn)后出血

妊娠合并血小板減少（thrombocytopenia in pregnancy）是常見的妊娠期合并癥，其發(fā)病率約為10%[1]。根據(jù)血常規(guī)中血小板計數(shù)不同可分為妊娠合并輕度血小板減少（50-100×109/L）和重度血小板減少（＜50×109/L）[2]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板計數(shù)的明顯降低，可造成不良妊娠結(jié)局，并可能在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后引起嚴(yán)重的出血、貧血，增加孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒患病率和死亡率[3]。關(guān)于妊娠合并重度血小板減少患者分娩方式的選擇現(xiàn)各家觀點不一，暫無統(tǒng)一定論。剖宮產(chǎn)創(chuàng)面大，術(shù)中、術(shù)后出血量多，但陰道分娩后胎盤剝離面及產(chǎn)道損傷部位可能出現(xiàn)難以控制的出血。近年來有文獻(xiàn)表明重度血小板減少尤其是合并ITP患者，剖宮產(chǎn)較陰道分娩相對安全，產(chǎn)婦和新生兒顱內(nèi)出血率相對較低[4]。因此，本研究對我院產(chǎn)科2010-2016年收治的妊娠合并重度血小板減少73例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討妊娠合并重度血小板減少患者分娩方式的選擇對其及新生兒預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者73例中，年齡17～46歲，平均（24.42±5.12）歲；初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；分娩孕周25+2～41+4周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

我們將73例患者分為2組：Ⅰ組為重度血小板減少組（血小板計數(shù)為20-50×109/L），共62例，平均年齡（25±5.12）歲，其中初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，剖宮產(chǎn)34例，陰道分娩28例；Ⅱ組為極重度血小板減少組（血小板計數(shù)＜20×109/L），共11例，平均年齡（23±3.12）歲，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包完成。計量資料采用t檢驗，以±s表示；計數(shù)資料采用卡方檢驗進(jìn)行分析處理，理論頻數(shù)過小的采用Fisher 確切概率法檢驗。檢驗水準(zhǔn)以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕產(chǎn)期治療措施及效果

治療措施：（1）糖皮質(zhì)激素：孕期血小板低于50×109/L，有臨床出血癥狀者，予潑尼松1～2mg/（kg·d），待病情緩解后逐漸減量。（2）免疫球蛋白：對于激素治療效果不佳者，予以大劑量滴注免疫球蛋白。（3）輸血小板：血小板計數(shù)＜50×109/L或有明顯出血傾向者，輸新鮮血或血小板，其中11例患者于剖宮產(chǎn)術(shù)前或術(shù)后輸血小板1～2個機(jī)采量不等。（4）其他治療：合并重度貧血或低蛋白血癥的患者，輸濃縮紅細(xì)胞或新鮮冰凍血漿或人血白蛋白；補充維生素C、維生素K1等。

治療效果：經(jīng)治療，73例患者產(chǎn)后均復(fù)查血小板，血小板均較產(chǎn)前有所上升。其中有28例患者血小板恢復(fù)至正常水平，其余均高于50×109/L。

2.2 產(chǎn)后出血情況

I組62例患者中，剖宮產(chǎn)34例，其中產(chǎn)后出血3例，出血發(fā)生率為8.82%（3/34）；陰道分娩28例，其中產(chǎn)后出血3例，出血發(fā)生率為10.71%（3/28）。經(jīng)卡方檢驗分析發(fā)現(xiàn)，兩種分娩方式產(chǎn)后出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量為（624±33.6）mL，陰道分娩患者產(chǎn)后出血量為（566±51.3）mL，兩組出血量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。該結(jié)果說明分娩方式的選擇對該組患者產(chǎn)后出血無明顯影響。

表1 不同分娩方式對產(chǎn)后出血的影響（n，%）

II組11例患者中，剖宮產(chǎn)9例，產(chǎn)后出血2例，出血發(fā)生率為22.22%（2/9）；陰道分娩2例，其中產(chǎn)后出血1例，出血發(fā)生率率為50%（1/2）。經(jīng)卡方Fisher精確檢驗分析發(fā)現(xiàn)，兩種分娩方式產(chǎn)后出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量分別為1000 mL和505 mL，而陰道分娩患者產(chǎn)后出血量為2100 mL，由于病例數(shù)太少無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。可以看出，盡管沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但該組患者陰道分娩產(chǎn)后出血風(fēng)險要高于剖宮產(chǎn)，這提示我們：當(dāng)血小板計數(shù)＜20×109/L時，應(yīng)盡量選用剖宮產(chǎn)方式。

表2 不同分娩方式對產(chǎn)后出血的影響（n，%）

2.3 新生兒結(jié)局

73例患者分娩69例足月新生兒，4例早產(chǎn)兒；所有新生兒均無顱內(nèi)出血及其他出血癥狀。這說明分娩方式的選擇對妊娠合并重度血小板減少新生兒預(yù)后并無明顯影響。

3 討 論

3.1 妊娠合并血小板減少的病因

妊娠期所見的血小板減少癥可能是特發(fā)性，但更多的是繼發(fā)于下列疾病：如嚴(yán)重的子癇，HELLP綜合征，胎盤早剝引起的消耗性血凝障礙或血纖維蛋白原過少，敗血癥、病毒感染等。Federici等[5]認(rèn)為妊娠期血小板減少按病因主要分為三類，妊娠相關(guān)性血小板減少癥約占74%，妊娠合并高血壓疾病約占21%，ITP約占4%。因此，孕期發(fā)現(xiàn)血小板減少，應(yīng)詳細(xì)了解病史，包括家族史，查找病因，積極針對病因治療具有重要意義。

3.2 治療措施

妊娠合并血小板減少的治療的原則主要為積極尋找病因，合理處理妊娠相關(guān)合并癥及并發(fā)癥，預(yù)防出血。對于妊娠合并輕度血小板減少的患者可以定期檢測血小板計數(shù)。妊娠合并重度血小板減少，特別是有出血傾向的患者應(yīng)積極治療，可應(yīng)用免疫球蛋白和（或）糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療[6]。

3.2.1 糖皮質(zhì)激素

藥物的主要作用機(jī)制是抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，并減少PA-Ig的產(chǎn)生。妊娠合并血小板減少的患者可給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，臨床癥狀及血象改善后逐漸減量。本次對照研究中，73例妊娠合并重度血小板減少患者中有3例患者使用了激素治療，血小板計數(shù)均有明顯提升。

3.2.2 免疫球蛋白

作用機(jī)制是競爭性結(jié)合單核巨噬細(xì)胞表面的Fc受體，降低血小板上IgG的吸附和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的清除率，經(jīng)此治療，血小板可在短期內(nèi)得到明顯提升，但停藥后血小板有可能再次下降，本次對照研究中，73例妊娠合并重度血小板減少患者中有1例患者術(shù)前進(jìn)行免疫球蛋白沖擊治療，血小板得到明顯提升。

3.2.3 輸注血小板

血小板的存活時間一般為8～12d，在ITP患者體內(nèi)存活時間只有1h，根據(jù)血小板計數(shù)及有無出血傾向，在陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注6～10U血小板，可明顯減少分娩時及術(shù)中出血，減少產(chǎn)后出血及新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

3.3 分娩方式的選擇

以往研究報道妊娠合并血小板減少患者由于出血原因圍生期死亡率高達(dá)20%左右[7]。近年來隨著診療技術(shù)的探索和提高，目前認(rèn)為妊娠合并血小板減少患者及新生兒預(yù)后均較好，一般不會影響正常妊娠[8]。然而，對于妊娠合并重度血小板減少患者來說，血小板水平與產(chǎn)后出血及圍生期死亡、早產(chǎn)等密切相關(guān)[9]，因此其妊娠方式的選擇就很關(guān)鍵。目前對于妊娠合并重度血小板減少妊娠方式的選擇尚無明確定論。本研究顯示，血小板計數(shù)（20-50）×109/L的患者采用剖宮產(chǎn)及陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血及新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種分娩方式均可選擇。而對于血小板計數(shù)＜20×109/L的患者來說，剖宮產(chǎn)則較陰道分娩更安全，建議其行剖宮產(chǎn)方式。

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本文編輯：王雨辰

R714.254

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ISSN.2095-8242.2017.026.4991.02

周 瑋