疑診血管迷走性暈厥患者中直立傾斜試驗陽性者的心電圖特征

何佳，時曉蕾，張怡，施露，李夏華，黃建鳳

疑診血管迷走性暈厥患者中直立傾斜試驗陽性者的心電圖特征

何佳，時曉蕾，張怡，施露，李夏華，黃建鳳

目的：探討疑診血管迷走性暈厥患者中直立傾斜試驗陽性者的心電圖特征。

方法：共收集于2015-08至2016-05在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院門診就診且臨床懷疑血管迷走性暈厥而接受直立傾斜試驗檢查的502例受試者，同步記錄檢查過程中的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。根據(jù)直立傾斜試驗結(jié)果分為陽性組（n=244）和陰性組（n=258），對比兩組的P波時限、校正QT間期（QTc）和P波電軸。

結(jié)果：（1）陽性組受試者暈厥時的P波時限較陰性組明顯延長[（95.65±38.50）ms vs（88.61±17.09）ms，P＜0.05]；（2）陽性組受試者發(fā)生暈厥前的P波電軸較陰性組明顯右偏[（69.87±18.18）° vs （66.82±16.51）°，P＜0.05]，而在暈厥時[（62.87±25.39）°vs （68.47±15.30）°]及暈厥后[（56.87±22.45）° vs （68.49±16.35）°]較陰性組明顯左偏（P均＜0.05）；（3）陽性組受試者發(fā)生暈厥前的QTc較陰性組明顯縮短[（418.69±92.35）ms vs（435.76±59.29）ms，P＜0.05]。

結(jié)論：疑診血管迷走性暈厥患者中直立傾斜試驗陽性者有獨特的心電圖特征，其中P波時限、P波電軸及QTc數(shù)值對血管迷走性暈厥發(fā)作有一定的預(yù)警作用。

暈厥，血管迷走神經(jīng)性；直立傾斜試驗；心電描記術(shù)

血管迷走性暈厥（VVS）是多種因素觸發(fā)神經(jīng)反射引起周圍血管擴張、低血壓、心動過緩及一過性腦缺血所致的自限型暈厥發(fā)作。VVS患者在暈厥發(fā)生前期常常出現(xiàn)迷走神經(jīng)的過度激活[1]，心電學(xué)常常表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌不應(yīng)期的改變[2,3]。直立傾斜試驗（HUTT）是目前診斷VVS的重要檢查方法。本研究通過分析VVS患者在HUTT過程中12導(dǎo)聯(lián)心電圖指標(biāo)的變化規(guī)律，尋找預(yù)警指標(biāo)，從而提前識別暈厥發(fā)作，提高VVS的臨床診斷水平。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)收集2015-08至2016-05在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院就診、疑似VVS并接受HUTT檢查的502例受試者，其年齡為8～78歲。根據(jù)HUTT過程中有無暈厥或暈厥前反應(yīng)，且伴有血壓和心率下降并達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，將受試者分為陽性組和陰性組，其中陽性組244例（男性70例，占28.7%，女性174例，占71.3%），陰性組258例（男性138例，占53.5%，女性120例，占46.5%）。所有受試者既往至少有一次暈厥發(fā)作史，經(jīng)詳細(xì)詢問病史及超聲心動圖、動態(tài)心電圖、頭顱CT等檢查，已經(jīng)排除器質(zhì)性心臟病以及其他系統(tǒng)疾病所導(dǎo)致的暈厥。所有受試者平臥位時心電圖無一度房室阻滯、完全性左右束支阻滯等影響PR間期、QRS間期的異常心電圖表現(xiàn)。

HUTT方法：檢查包括頭高腳低位傾斜70°的基礎(chǔ)試驗階段30 min、硝酸甘油藥物誘導(dǎo)試驗階段20 min。在整個試驗過程中監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并且每隔2.5 min記錄心率和血壓，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或達(dá)到監(jiān)測時間。

HUTT陽性標(biāo)準(zhǔn)：參考中國心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會直立傾斜試驗專家組提出的“直立傾斜試驗標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國專家推薦意見”[4]，在HUTT中無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩伴有暈厥的診斷為反射性暈厥。

同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖參數(shù)測定：選擇竇性心律時波形清晰的3個心動周期自動分析和（或）人工校正各導(dǎo)聯(lián)指標(biāo)測量。測量分析指標(biāo)包括：P波時限、QRS波時限、T波時限分別為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早P波、QRS波、T波起點至最晚P波、QRS波、T波終點的間距；PR間期為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早的P波起點測量至最早的QRS波起點；校正QT間期（QTc）是按心率校正的QT間期，計算方法為QTc=QT/（RR·0.5）。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示。計量資料三組間比較采用卡方檢驗，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，所有檢驗均為雙向，且P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組受試者的一般情況比較（表1）：共納入502例受試者。與陰性組相比，陽性組女性比例更高（P＜0.001），基礎(chǔ)試驗前平臥位狀態(tài)收縮壓（P=0.001）及舒張壓水平更低（P＜0.05）。兩組受試者的年齡及平臥位心率水平之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組受試者的一般資料比較（±s）

兩組受試者的心電圖參數(shù)比較（表2）：陽性組與陰性組患者均經(jīng)歷了平臥位、基礎(chǔ)測試傾斜2.5～25 min、藥物試驗2.5 min（暈厥前）、5 min（暈厥時）、7.5 min（暈厥后）及檢查結(jié)束時刻。結(jié)果顯示，兩組間P波時限、ORS波時限、T波時限、PR間期、QTc差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。（1）P波時限：陽性組在暈厥時[（95.65±38.50）ms vs（88.61±17.09）ms]及檢查結(jié)束時[（95.89±30.94）ms vs（90.79±20.89）ms]均較陰性組延長（P均＜0.05）；（2）QRS波時限：陽性組在基礎(chǔ)平臥位狀態(tài)以及基礎(chǔ)試驗2.5 min至25 min時均較陰性組縮短（P均＜0.05）；（3）T波時限：陽性組在基礎(chǔ)試驗5 min至藥物試驗7.5 min時較陰性組縮短（P均＜0.05）；（4）PR間期：陽性組在基礎(chǔ)試驗12.5 min、15 min、22.5 min明顯短于陰性組（P均＜0.05），檢查結(jié)束時明顯長于陰性組（P＜0.05）；（5）QTc：陽性組在暈厥前[（418.69±92.35）ms vs（435.76±59.29）ms，P＜0.05]明顯短于陰性組，暈厥后[（436.59±29.53）ms vs（424.16±79.88）ms，P＜0.05）]明顯長于陰性組；（6）P波電軸：陽性組在基礎(chǔ)試驗20 min、25 min及暈厥前較陰性組明顯右偏（P均＜0.05），在暈厥時、暈厥后及檢查結(jié)束時較陰性組明顯左偏（P均＜0.05）；（7）QRS波電軸：陽性組和陰性組在各個時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；（8）T波電軸：陽性組在暈厥后[（43.01±30.84）° vs（30.44±34.59）°]及檢查結(jié)束時[（46.95±27.11）° vs （30.77±33.79）°]較陰性組明顯右偏（P均＜0.05）。

表2 兩組受試者的主要心電圖參數(shù)比較（±s）

3 討論

HUTT誘發(fā)VVS的原理是體位變化引起回心血容量降低。正常人直立時，受到重力作用回心血量減少，從而興奮壓力感受器，興奮心臟交感神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)對外周阻力及心率、心搏量進行調(diào)節(jié)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，而VVS患者壓力感受器反射功能障礙，導(dǎo)致中樞不能對外周血流動力學(xué)的變化作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，進而導(dǎo)致血流動力學(xué)的紊亂以及暈厥的發(fā)生。這就是目前廣為人知的Bezold-Jarisch反射[5]。

本研究結(jié)果發(fā)理HUTT中,陽性組的女性比例更高,這與女性迷走神經(jīng)反應(yīng)能力強于男性,而交感神經(jīng)活性低于男性有關(guān)[6]。且陽性組基礎(chǔ)狀態(tài)的血壓較陰性組更低，主要是因為陽性組基礎(chǔ)血壓較低，當(dāng)身體直立后，血液淤積在下肢，使回心血量減少，心搏出量明顯下降，使患者本來不高的血壓降低的更明顯，更易引起自主神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，反射性的誘發(fā)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性減弱。

既往研究已經(jīng)證明，交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)相互作用會影響心電圖各波變化[7]。交感神經(jīng)興奮時，P波振幅增加[8]，PR間期縮短，QRS波時限縮短，T波低平或倒置[9]；迷走神經(jīng)興奮時，心率減慢，P波振幅降低，PR間期延長，QRS波時限增寬[10]，T波高尖。

既往國內(nèi)外鮮有報導(dǎo)VVS患者在HUTT過程中心電圖指標(biāo)的變化情況。Graf等[11]等發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合心電圖的P波時限、年齡及暈厥癥狀可預(yù)測VVS的發(fā)生，提示P波時限變化是VVS的一個重要臨床特征。本研究發(fā)現(xiàn)陽性組受試者在發(fā)生暈厥時P波時限較陰性組明顯延長，由于P波代表心房除極波，自主神經(jīng)末梢在心房內(nèi)的分布更為廣泛，自主神經(jīng)系統(tǒng)能影響電沖動在心房中的傳導(dǎo)速率和總傳導(dǎo)時間。P波時限的延長與迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，這說明VVS患者在發(fā)生暈厥時迷走神經(jīng)的興奮性增高。Mitro等[12]對66例VVS患兒進行HUTT檢查并動態(tài)記錄心電圖，發(fā)現(xiàn)暈厥發(fā)作時P波電軸較HUTT陰性者右偏。本研究發(fā)現(xiàn)，陽性組受試者暈厥發(fā)作前P波電軸較陰性組右偏，暈厥發(fā)作時以及暈厥發(fā)作后P波電軸較陰性組左偏，體現(xiàn)了VVS的發(fā)病機制，即在暈厥發(fā)作前存在交感神經(jīng)興奮性增高，而暈厥發(fā)作時及發(fā)作后迷走神經(jīng)興奮性占優(yōu)勢。而既往的研究也提示VVS患者存在有異常增高的迷走神經(jīng)張力[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)試驗及藥物試驗的某些階段，陽性組的QRS波時限、T波時限以及PR間期較陰性組均明顯縮短，由于QRS波時限、T波時限、PR間期與心率以及交感神經(jīng)興奮有關(guān)系，這說明VVS患者較正常人交感神經(jīng)興奮性的張力更高。

QT間期代表心室除極與復(fù)極總時間。體表心電圖QT間期受自主神經(jīng)影響。Mitro等[14]研究成人VVS患者在HUTT過程中QT間期的變化，發(fā)現(xiàn)平臥位時陽性組和陰性組的QT間期無顯著差異，HUTT陰性組在HUTT開始時QT間期顯著縮短，隨后無明顯變化，而HUTT陽性組在HUTT開始時QT間期稍縮短，暈厥發(fā)作時QT間期顯著延長，HUTT過程中QTc無顯著變化；提示VVS患者在基礎(chǔ)狀態(tài)時有較高的交感神經(jīng)張力，而交感神經(jīng)張力下降及迷走神經(jīng)張力增高可能導(dǎo)致了VVS的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，陽性組暈厥前的QTc明顯短于陰性組，也提示暈厥發(fā)生前交感神經(jīng)張力較高。

綜上所述，本研究結(jié)果與既往研究相符，證明了心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)在VVS發(fā)生時的作用，也證明了VVS存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)紊亂的情況。但是本研究也存在一定的局限性，本研究是回顧性分析，未納入十二導(dǎo)聯(lián)P波、QRS波、T波及ST段振幅的變化，未收集P波離散度、QT離散度的變化數(shù)據(jù)。有研究表明，在HUTT過程中上述心電圖參數(shù)也存在一定的變化，可以通過這些心電圖參數(shù)的變化在一定程度上預(yù)測VVS的發(fā)生。通過分析HUTT中心電學(xué)指標(biāo)的變化規(guī)律，有可能提前識別暈厥發(fā)作，建立預(yù)警指標(biāo)，提高VVS的臨床診斷和診治水平。

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Electrocardiogram Characteristics of Suspected Vasovagal Syncope Patients With Positive Head-Up Tilt Test

HE Jia, SHI Xiao-Lei, ZHANG Yi, SHI Lu, LI Xia-Hua, HUANG Jian-feng.
Center of Function Test, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

HUANG Jian-feng, Email: jianfhuang@sina.com

Objective: To investigate the dynamic electrocardiogram (ECG) changes of head-up tilt test in patients with suspected vasovagal syncope.

Methods: A total of 502 outpatients of our hospital with suspicious vasovagal syncope from 2015-08 to 2016-12 were enrolled. All patients received head-up tilt test with synchronization of 12 lead ECG. Based on head-up tilt test result, the patients were divided into 2 groups: Positive group, n=244 and Negative group, n=258. The P wave duration, corrective QT (QTc) duration and P wave axis in ECG were compared between 2 groups.

Results: Compared with Negative group, Positive group had the longer P wave duration (95.65±38.50) ms vs (88.61±17.09) ms, P＜0.05; P wave axis was right shifted before syncope (69.87±18.18)° vs (66.82±16.51)° , while left shifted during syncope (62.87±25.39)° vs (68.47±15.30)° and after syncope (56.87±22.45)° vs (68.49±16.35)°, all P＜0.05; the shorter QTc duration before syncope (418.69±92.35) ms vs (435.76±59.29) ms, P＜0.05.

Conclusion: The patients with vasovagal syncope had some specific ECG features during head-up tilt test including P wave duration, P wave axis and QTc duration, those may play certain forewarning function for vasovagal syncope onset.

Syncope, vasovagal; Head-up tilt test; Electrocardiography (Chinese Circulation Journal, 2017,32:757.)

book=757,ebook=33

2017-03-31）

（編輯：朱柳媛）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 功能檢測中心

何佳 主管技師 碩士研究生 主要從事心電學(xué)研究 Email：citymanager@126.com 通訊作者：黃建鳳 Email:jianfhuang@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）08-0757-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.08.007