超聲斷層顯像技術(shù)觀察盆腔器官脫垂患者的盆底結(jié)構(gòu)

徐明芬林淑芝* 蔣 萍

（1 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518101；2 哈爾濱市第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001；3 哈爾濱市第一醫(yī)院病理科，黑龍江 哈爾濱150001）

超聲斷層顯像技術(shù)觀察盆腔器官脫垂患者的盆底結(jié)構(gòu)

徐明芬1林淑芝2* 蔣 萍3

（1 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518101；2 哈爾濱市第一醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001；3 哈爾濱市第一醫(yī)院病理科，黑龍江 哈爾濱150001）

目的以超聲斷層顯像技術(shù)觀察盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）與肛提?。虻篱g隙（Anal levator-urethra gap，LUG）的關(guān)系，總結(jié)其肛提肌形態(tài)學(xué)特征。方法以2012年10月至2015年4月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心的80例POP患者為觀察組，同期另80例婦科良性疾病患者為對(duì)照組。分別于靜息期及張力狀態(tài)下獲取盆腔的三維容積影像數(shù)據(jù)，將其導(dǎo)入Qlab得到三層軸位圖像，測(cè)量LUG值。結(jié)果無論是靜息期還是張力期，觀察組受試者的左、右側(cè)LUG均顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組張力期的LUG顯著高于靜息期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組張力期LUG與靜息期相比未見顯著差異（P＞0.05）。靜息狀態(tài)下，POP組存在恥骨直腸肌雙側(cè)撕裂損傷者32例，單側(cè)撕裂損傷者29例；患者恥骨直腸肌結(jié)合處與恥骨下支相離且不連續(xù)，而位于恥骨直腸肌襻內(nèi)的器官向外側(cè)膨出，間距擴(kuò)大且結(jié)構(gòu)松散。張力狀態(tài)下斷裂程度更嚴(yán)重，其內(nèi)包繞的器官向外膨出的部分更多，結(jié)構(gòu)更松散；而對(duì)照組在兩種狀態(tài)下的恥骨直腸肌均呈較好的對(duì)稱性，無膨出現(xiàn)象。結(jié)論P(yáng)OP患者的肛提肌功能出現(xiàn)障礙，三維斷層超聲可直觀、準(zhǔn)確地顯示出恥骨直腸肌的形態(tài)，為診斷POP提供可靠的影像學(xué)資料。

盆腔器官脫垂；肛提肌；三維超聲；靜息期

女性盆底支持系統(tǒng)由3個(gè)腔室由內(nèi)到外組成：肌肉層、淺層筋膜為外腔室，泌尿生殖膈為中腔室，盆膈為內(nèi)腔室。正常生理情況下，盆底支持系統(tǒng)的肌肉群、神經(jīng)、結(jié)締組織相互協(xié)調(diào)作用，保證盆腔臟器的正常運(yùn)動(dòng)和生理功能[1-3]。盆底器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）即各種原因所致的盆底支持系統(tǒng)功能受損，系統(tǒng)的力學(xué)平衡無法繼續(xù)保持，盆腔器官的位置、運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)出現(xiàn)變化（主要是子宮及膀胱、直腸下移），從而影響患者的生理功能。其主要臨床癥狀包括膀胱膨出、直腸膨出、穹隆、子宮脫垂、腸疝及會(huì)陰下降等。研究表明，常發(fā)于恥骨直腸肌的肛提肌損傷與POP密切相關(guān)，而恥骨直腸肌的脫落或撕裂損傷會(huì)增寬恥骨直腸肌嵌入處與尿道間的間隙。隨著超聲技術(shù)的不斷成熟，盆底三維超聲具有安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷的優(yōu)點(diǎn)[4-5]，因而在婦科泌尿?qū)W方面應(yīng)用廣泛。本研究經(jīng)會(huì)陰三維超聲斷層顯像（three-dimensional ultrasonic tomography by the perineum，TUI）對(duì)婦科良性疾病、POP患者的盆腔器官進(jìn)行掃查，旨在探討POP與肛提?。虻篱g隙（anal levator-urethra gap，LUG）的關(guān)系，總結(jié)其肛提肌形態(tài)學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究對(duì)象：2012年10月至2015年4月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的POP患者及婦科良性疾病患者；納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡低于40歲；②月經(jīng)周期規(guī)律（21～35 d），經(jīng)量正常；③簽署研究知情同意書。排除：①近期服用過激素類藥物；②有嚴(yán)重產(chǎn)前并發(fā)癥者；③有盆腔手術(shù)史者。隨機(jī)選取符合條件的80例POP患者作為觀察組，年齡23～38歲，平均（26.6±5.8）歲；體質(zhì)量44.8～63.7kg，平均（53.9±6.6）kg。

另隨機(jī)選取符合條件婦科良性疾病患者80例作為對(duì)照組，包括41例子宮肌瘤，21例子宮內(nèi)膜息肉，12例附件囊腫及6例異位妊娠。年齡18～37歲，平均（25.9±5.5）歲；體質(zhì)量43.9～64.5 kg，平均（54.2±6.3）kg，兩組在年齡、體質(zhì)量等一般資料方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性良好。

1.2 檢測(cè)方法：所有對(duì)象在檢查前排空膀胱，取截石體位。采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，陰式超聲容積探頭，探頭頻率7.5 MHz，所有受試者都取相同的預(yù)設(shè)值。

檢測(cè)前，受檢者排空膀胱，取仰臥截石位，雙腿分開，將會(huì)陰部充分暴露。探頭表面涂抹耦合消毒劑，給予避孕套包裹處理。首先，將探頭置于陰道內(nèi)觀測(cè)子宮附件區(qū)的情況。然后，將探頭置于會(huì)陰部，行正中矢狀面掃查，清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、宮頸和直腸肛管。檢查過程中，注意保持水平儀的氣泡位于正中央，使探頭中軸線保持水平。于靜息期、張力期（囑受檢者以最大力度做乏氏動(dòng)作）對(duì)受試者的盆底三腔室的位置進(jìn)行掃查，觀察恥骨直腸肌形態(tài)是否連續(xù)，是否有斷裂損傷。

然后將二維矢狀切面圖像導(dǎo)入QLab后處理軟件，連線恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣與肛管直腸角的水平線，作為基準(zhǔn)線，然后在此橫斷面上對(duì)三維圖像進(jìn)行重建。以此三維橫斷面圖像為準(zhǔn)，調(diào)整層間距為2.5 mm，共3層，分別建立三維軸位圖像。分別測(cè)量靜息期、張力期三維圖像的LUG值，即標(biāo)志尿道黏膜和平滑肌所在的低回聲區(qū)中心與恥骨直腸肌嵌入恥骨下支處中央位置之間的距離。

以上所有檢查和觀察均由同一名醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS15.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩兩比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，均以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 雙側(cè)LUG情況：無論是靜息期還是張力期，觀察組受試者的左、右側(cè)LUG均顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組張力期的LUG顯著高于靜息期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組張力期LUG與靜息期相比未見顯著差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組受試者雙側(cè)LUG情況對(duì)比

表1 兩組受試者雙側(cè)LUG情況對(duì)比

注：與靜息期對(duì)比，*P＜0.05

組別左側(cè) 右側(cè)靜息期張力期靜息期張力期觀察組2.44±0.462.93±0.89*3.07±0.483.23±0.79*對(duì)照組2.05±0.322.26±0.422.11±0.312.29±0.57t4.573.882.332.18P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 雙側(cè)恥骨直腸肌形態(tài)變化：①靜息狀態(tài)下：a.POP組：存在恥骨直腸肌雙側(cè)撕裂損傷者32例，單側(cè)撕裂損傷者29例，其中右側(cè)17例，左側(cè)12例；影像資料可見，恥骨直腸肌結(jié)合處與恥骨下支相離且不連續(xù)，而位于恥骨直腸肌襻內(nèi)的器官向外側(cè)膨出，間距擴(kuò)大且結(jié)構(gòu)松散。b.對(duì)照組：恥骨直腸肌呈“U“或”V“字形的襻狀，左、右呈較好的對(duì)稱性，與恥骨下支連接處呈緊密接合狀態(tài)，保持了較好的完整性；此外，恥骨直腸肌襻內(nèi)所包裹的尿道、陰道無膨出現(xiàn)象。②張力狀態(tài)下：a.POP組：與靜息期相比，恥骨直腸肌自恥骨下支撕裂處的斷裂程度更嚴(yán)重，其內(nèi)包繞的器官向外膨出的部分更多，結(jié)構(gòu)更松散。b.對(duì)照組：恥骨直腸肌呈“U“或”V“字形的襻狀，左、右呈較好的對(duì)稱性，與恥骨下支連接處呈緊密接合狀態(tài)，保持了較好的完整性；此外，恥骨直腸肌襻內(nèi)所包裹的尿道、陰道無膨出現(xiàn)象。即與靜息期對(duì)比無太大差異。

3 討 論

女性盆底支持系統(tǒng)由三個(gè)腔室由內(nèi)到外組成：肌肉層、淺層筋膜為外腔室，泌尿生殖膈為中腔室，盆膈為內(nèi)腔室。根據(jù)整體理論[7-8]，肛門縱肌、提肌板、恥尾肌等定向肌在韌帶筋膜的輔助下，將盆腔各器官保持、承托在正常的位置和形態(tài)，使其應(yīng)力處于正常強(qiáng)度狀態(tài)。盆底支持系統(tǒng)是一個(gè)緊密聯(lián)系的整體，其正常生理功能需要各器官保持正常的解剖位置與運(yùn)動(dòng)功能，任何組織、器官的松弛、退化或受損均會(huì)打破這種整體平衡狀態(tài)，造成盆底功能性障礙。相關(guān)研究表明[4,8-10]，盆底器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）即各種原因所致的盆底支持系統(tǒng)功能受損，系統(tǒng)的力學(xué)平衡無法繼續(xù)保持，盆腔器官的位置、運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)出現(xiàn)變化（主要是子宮及膀胱、直腸下移），從而影響患者的生理功能。其主要臨床癥狀包括膀胱膨出、直腸膨出、穹隆、子宮脫垂、腸疝及會(huì)陰下降等。研究表明，常發(fā)于恥骨直腸肌的肛提肌損傷與POP密切相關(guān)，而恥骨直腸肌的脫落或撕裂損傷會(huì)增寬恥骨直腸肌嵌入處與尿道間的間隙。

臨床最先將MR用于評(píng)價(jià)肛提肌損傷，但其費(fèi)用昂貴，難以普及。而由于盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，二維超聲難以獲得滿意圖像。三維超聲是常規(guī)二維影像的輔助和延伸，可提供受檢部位的容積數(shù)據(jù)，獲得三個(gè)方向的正交斷層圖像。利用TUI采集的三維圖像可對(duì)橫斷層面間的層間距和層數(shù)進(jìn)行隨意調(diào)整，從而進(jìn)行多方面的觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組張力期LUG與靜息期相比未見顯著差異（P＞0.05），說明無盆腔疾病的婦女在腹腔壓力增大時(shí)，其肛提肌仍然處于收縮狀態(tài)。而無論是靜息期還是張力期，觀察組受試者的左、右側(cè)LUG均顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且觀察組張力期的LUG顯著高于靜息期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明POP患者肛提肌無法進(jìn)行有效收縮，在腹腔壓力增大的情況下處于相對(duì)較低的位置，從而導(dǎo)致POP的發(fā)生。

同時(shí)，本研究通過三維TUI發(fā)現(xiàn)POP患者的恥骨直腸肌存在形態(tài)異常。靜息狀態(tài)下，POP組存在恥骨直腸肌雙側(cè)撕裂損傷者32例，單側(cè)撕裂損傷者29例；患者恥骨直腸肌結(jié)合處與恥骨下支相離且不連續(xù)，而位于恥骨直腸肌襻內(nèi)的器官向外側(cè)膨出，間距擴(kuò)大且結(jié)構(gòu)松散。張力狀態(tài)下斷裂程度更嚴(yán)重，其內(nèi)包繞的器官向外膨出的部分更多，結(jié)構(gòu)更松散；其可能的原因是盆底器官的脫垂導(dǎo)致左下腹的乙狀結(jié)腸、直腸與肛提肌一起分擔(dān)了盆腔壓力。綜上所述，POP患者的肛提肌功能出現(xiàn)障礙，三維斷層超聲可直觀、準(zhǔn)確地顯示出恥骨直腸肌的形態(tài)，為診斷POP提供可靠的影像學(xué)資料。

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