靜脈放血聯(lián)合低分子肝素治療高原地區(qū)慢性肺源性心臟病高黏血癥患者療效觀察

馬寶義

[摘要] 目的 探討靜脈放血聯(lián)合低分子肝素對(duì)高原地區(qū)慢性肺源性心臟病高黏血癥患者的治療效果。 方法 將84例來自高原地區(qū)的慢性肺源性心臟病高黏血癥的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（40例）和觀察組（44例），兩組在常規(guī)治療（抗感染、平喘、吸氧、糾正心衰）基礎(chǔ)上，觀察組加用靜脈放血聯(lián)合低分子肝素鈣治療，監(jiān)測兩組治療前后的呼吸次數(shù)、靜脈血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積及動(dòng)脈血氧分壓變化并做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 結(jié)果 治療后觀察組呼吸次數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積及PaO2改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。 結(jié)論 靜脈放血聯(lián)合低分子肝素治療高原地區(qū)慢性肺源性心臟病高黏血癥較傳統(tǒng)治療方法效果更佳。

[關(guān)鍵詞] 高黏血癥；慢性肺源性心臟?。混o脈放血；低分子肝素鈣

[中圖分類號(hào)] R541.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）14-0079-03

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin in the treatment of chronic pulmonary heart disease and hyperviscosity in plateau area. Methods 84 patients with chronic pulmonary heart disease complicated with hyperviscosity from plateau area were randomly divided into the control group （40 patients） and the observation group （44 patients）. In the two groups， on the basis of routine treatment （anti-infection， anti-asthma， oxygen inhalation， and correction of heart failure）， the observation group was further given intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin calcium. The changes of respiratory rate， content of venous hemoglobin， hematocrit and arterial partial pressure of oxygen before and after treatment were monitored and statistically analyzed. Results After treatment， the respiratory rate， content of hemoglobin， hematocrit and PaO2 in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.01）. Conclusion Intravenous bloodletting combined with low molecular weight heparin is more effective than conventional treatment method in the treatment of chronic pulmonary heart disease and hyperviscosity in plateau area.

[Key words] Hyperviscosity； Chronic pulmonary heart disease； Intravenous bloodletting； Low molecular weight heparin

甘肅省臨夏地區(qū)地處黃土高原和青藏高原的交界處，平均海拔2000米以上，慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病發(fā)病率高，周邊有甘肅省甘南州、青海循化、四川阿壩州等高原地區(qū)，高原地區(qū)的慢性肺源性心臟病合并高黏血癥患者來我院住院治療的較多，患者就診時(shí)大多數(shù)已經(jīng)是病情危重，錯(cuò)過了臨床治療的最佳時(shí)期，常規(guī)治療效果差。為了探討此病更好的治療方法，我科自2012年9月～2016年4月對(duì)來自高原地區(qū)的84例慢性肺源性心臟病高黏血癥患者隨機(jī)雙盲分兩組，對(duì)照組40例和觀察組44例。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用靜脈放血聯(lián)合低分子肝素鈣注射治療，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

觀察我科2012年9月～2016年4月收住院的來自高原地區(qū)的慢性肺源性心臟病高黏血癥患者84例，診斷均符合1997年我國制定的肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，血液符合以下標(biāo)準(zhǔn)[1]：①男性血紅蛋白水平男性>160 g/L，女性>150 g/L； ②紅細(xì)胞壓積>55%，所有患者均排除肺外原因所致血黏度增高情況。將其隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組40例，男33例，女7例，年齡54～82（68.2±7.7）歲，發(fā)病時(shí)間8～23年，伴有不同程度呼吸衰竭和右心功能不全。觀察組44例， 男34例，女10例，年齡52～84（67.4±7.2）歲，發(fā)病時(shí)間8～24年，也伴有不同程度的呼吸衰竭和右心功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期手術(shù)史與創(chuàng)傷病史；（2）存在藥物禁忌證，如合并消化道出血；（3）低分子肝素藥物過敏；（4）進(jìn)入緩解期的慢阻肺。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行抗感染、平喘、吸氧、糾正心衰等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用靜脈放血療法及皮下注射低分子肝素鈣注射液。

1.2.1 靜脈放血方法 靜脈放血前向患者做好解釋工作，告知靜脈放血療法的目的、方法、安全性和廣泛性，靜脈放血治療后能在短期內(nèi)使血容量恢復(fù)正常，可縮短治療時(shí)間，短期內(nèi)緩解疾病癥狀，治療過程簡便安全，消除患者的緊張心理，取得患者的配合；放血時(shí)患者取平臥位，選擇粗直的表淺大血管如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等進(jìn)行穿刺放血，操作過程中認(rèn)真觀察患者的生命體征，有沒有頭暈及其他不適；每次放血200 mL，每隔2天放血1次，放血3次為1個(gè)療程；放血結(jié)束后按壓穿刺點(diǎn) 15 min，用防水輔料固定好穿刺點(diǎn)，放血后2 h內(nèi)避免穿刺側(cè)上肢提拉重物，鼓勵(lì)患者飲溫開水200～300 mL，并做好記錄；放血后醫(yī)療廢物根據(jù)醫(yī)療廢物的類別處理方法，分類放置。

1.2.2 低分子肝素鈣使用方法 低分子肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20063910）每次皮下注射4100IU，一日兩次至放血治療一療程結(jié)束為止。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用PHILIPS MP20/MP30型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼吸次數(shù)（R）次/min，用日本希森美康XE2100血球計(jì)數(shù)儀監(jiān)測靜脈血紅蛋白含量Hb（g/L）及紅細(xì)胞壓積Hct（%），用丹麥雷度公司ABL800型血?dú)夥治鰞x監(jiān)測動(dòng)脈血氧分壓PaO2（mmHg），將兩組患者治療前后的監(jiān)測結(jié)果記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療1個(gè)療程后，治療前后呼吸次數(shù)（R）、血紅蛋白含量（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）及動(dòng)脈氧分壓（PaO2）值）的結(jié)果見表1。治療前各組數(shù)據(jù)比較無差異（P>0.05） ，具有可比性；治療后觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

高原地區(qū)紅細(xì)胞增多癥是慢性高原病的常見臨床類型，由于人體長期暴露在高原低氧環(huán)境下，慢性低氧引起的紅細(xì)胞增生過高，血紅蛋白紅細(xì)胞的容積過度增高，導(dǎo)致各臟器及組織充血、血流瘀滯及缺氧性損害[2]，高原人群肺心病發(fā)病率高，易并發(fā)紅細(xì)胞增多癥[3]。慢性肺源性心病是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。我國肺源性心病患者為100～200萬例，且仍呈上升趨勢[4]。高原地區(qū)慢性肺心病患者更容易發(fā)生高黏血癥，主要與以下原因有關(guān)：①高原地區(qū)大氣壓低，組織對(duì)氧的利用下降，加重慢性肺部疾病引起長期缺氧狀態(tài)，長期缺氧刺激腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素，繼而患者血液中紅細(xì)胞數(shù)量增加?；颊呒t細(xì)胞壓積高達(dá)55%以上時(shí)，血液黏度將明顯增加，心臟負(fù)荷加重，使患者肺心病病情惡化[5]；②高原地區(qū)慢性肺部疾病患者長期缺氧，使血管內(nèi)皮損傷加重，使膠原組織暴露 ，促進(jìn)血小板發(fā)生粘附聚集，凝血過程被激活，血液發(fā)生高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成，當(dāng)肺小動(dòng)脈血栓形成后進(jìn)一步加重了肺循環(huán)障礙，加重肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰竭[6]；③大氣污染或慢性阻塞性肺疾病患者反復(fù)吸入有害顆?；驓怏w，激活氣道炎性細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)隨血流進(jìn)入全身各臟器，造成靶器官損害，激活凝血系統(tǒng)；④慢性阻塞性肺疾病反復(fù)急性加重合并感染，易形成免疫復(fù)合物沉積于血管內(nèi)皮，造成內(nèi)皮損傷、刺激血小板積聚并激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高黏狀態(tài)，易形成血栓[7]；⑤肺源性心臟病患者肺動(dòng)脈血栓形成率為 20%～50%，合并嚴(yán)重的心肺功能障礙者風(fēng)險(xiǎn)更高，凝血功能被廣泛激活，F(xiàn)IB 水平上升，血漿呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，外周血流阻力增加，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[8]；⑥慢性肺源性心臟病血流力學(xué)障礙，組織的氧供不足，進(jìn)一步加重器官缺氧缺血，造成炎癥損傷，形成級(jí)聯(lián)反應(yīng)，大量炎癥因子釋放，加重瘀血，造成惡性循環(huán)[9]。因此，改善慢性肺源性肺心病高黏血癥患者的高凝狀態(tài)將是此類患者治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)，靜脈放血是治療紅細(xì)胞增多癥的普遍治療方法[3，10]。靜脈放血療法可直接減少血容量能，快速有效地降低紅細(xì)胞容量，快速減少血中的有形成分和凝血因子，降低血液黏稠度，減少出血及血栓形成的危險(xiǎn)，減輕肺微循環(huán)血流阻力，降低患者心臟前后負(fù)荷，改善肺微循環(huán)，從而改善心力衰竭，很快改善胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力等癥狀，療效迅速，操作簡單安全[1，11，12]。靜脈放血還可使肺部毛細(xì)血管滲出減少、組織液快速滲入血管以稀釋血液并降低血液黏度[13]。低分子肝素鈣分子量較小，半衰期長，主要是對(duì)抗凝血因子Ⅹa、促進(jìn)纖維蛋白溶解、阻礙紅細(xì)胞聚集，有著較高的抗凝血因子活性以及抗凝血酶活性，在降低出血性風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上增加了抗凝活性，改善血液黏稠度，改善微循環(huán)，降低肺動(dòng)脈壓有效改善心肺功能[14，15]。對(duì)慢性肺源性心臟病高黏血癥患者實(shí)施低分子肝素鈣的注射治療后， 能夠在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到近100%的吸收，吸收后即能夠起到治療深靜脈血栓及血凝塊的效果， 針對(duì)肺心病患者出現(xiàn)的諸多癥狀能夠進(jìn)行較好的緩解， 另外也可較好的對(duì)呼吸衰竭進(jìn)行預(yù)防[16]。肝素還有降低氣道阻力、稀釋痰液、抗過敏、激活補(bǔ)體途徑、抗內(nèi)毒素、促進(jìn)組織呼吸和改善低氧血癥等作用[17]。因其誘發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，作用時(shí)間更長，生物利用率高，療效確切，安全可靠，臨床上大量應(yīng)用。

本臨床研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，通過靜脈放血療法聯(lián)合低分子肝素鈣注射對(duì)觀察組的44例高原地區(qū)慢性肺源性心臟病高黏血癥患者進(jìn)行治療，觀察組呼吸次數(shù)、血液血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積及動(dòng)脈氧分壓的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），進(jìn)一步證實(shí)了靜脈放血聯(lián)合低分子肝素鈣治療高原地區(qū)慢性肺源性心臟病高黏血癥患者明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法。此方法操作簡單，療效確切可靠，能很快緩解患者臨床癥狀和體征，降低血液粘稠度，改善氧合等各項(xiàng)觀察指標(biāo)，具有很好的臨床效果，已在我院臨床上大量應(yīng)用，值得在基層醫(yī)院臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-26）