補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效評價(jià)

姜益常，李遠(yuǎn)峰，宋寒冰，徐煒明，張大鵬

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷三科，黑龍江 哈爾濱 150040)

補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效評價(jià)

姜益常，李遠(yuǎn)峰*，宋寒冰，徐煒明，張大鵬

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷三科，黑龍江 哈爾濱 150040)

目的:觀察補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法治療腎虛督寒型強(qiáng)直性脊柱炎的療效。方法:將強(qiáng)直性脊柱炎患者80例采用隨機(jī)分組法分為兩組，治療組(40例)采用補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法(鹿角膠，附子，金毛狗脊，桑寄生，葛根，白芍，茯苓，生甘草，青風(fēng)藤，威靈仙等組成)治療，每日1劑，分2次早晚口服;對照組(40例)采用柳氮磺胺吡啶治療，兩組治療周期均為3個(gè)月。觀察兩組治療前后中西醫(yī)臨床癥狀、體征，治療前后免疫指標(biāo)；安全性指標(biāo)血尿常規(guī)、肝功能、腎功能的檢測。結(jié)果:治療組運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法后中西醫(yī)臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢測，均有不同程度改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；長期服用安全性指標(biāo)血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能未見明顯改變。結(jié)論:補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法治療腎虛督寒型AS效果滿意，療效較確切，為治療強(qiáng)直性脊柱炎提供一條新的途徑。

強(qiáng)直性脊柱炎;補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法;臨床療效評價(jià)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankilosing spondylitis，AS)以侵犯骶髂關(guān)節(jié)逐步沿脊柱上行為主要癥狀疾病[1-3]。本病可累及滑膜關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的肌腱端，導(dǎo)致韌帶鈣化僵直，出現(xiàn)活動受限，還可侵犯眼、肺、腎及心臟，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。強(qiáng)直性脊柱炎分布廣泛，在我國其發(fā)病率為0.3%[5]。本病發(fā)病年齡多為15～30歲之間男性青壯年[6]。筆者采用補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法治療腎虛督寒型AS取得了較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均來自2012年1月—2016年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科門診，將患者隨機(jī)分為兩組：中藥組40例，其中男32例,女性8例,年齡15～37歲,平均發(fā)病年齡(26.61±10.3)歲；西藥組40例，其中男性30例，女性9例，年齡14～38歲，平均發(fā)病年齡(25.61±10.2)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1984年修定的紐約標(biāo)準(zhǔn))[7]:(1)在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)下背痛，疼痛休息后不減輕; (2)胸廓擴(kuò)展范圍與同性別年齡人群比較要小; (3)腰椎前后、側(cè)屈方向明顯受限;(4)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級。具備(1)～(3)條中的任何1條+(4)即可確診。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照(2002年版本):《中藥新藥治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定：中醫(yī)辨證屬于腎虛督寒證。主癥包括頸項(xiàng)脊背僵緊疼痛、屈伸不利，腰骶臀髖僵、痛不舒、俯仰受限；四肢關(guān)節(jié)冷痛重著，皮色不紅，畏寒喜暖、得溫則舒；次癥包括四肢不溫，小便清長或夜尿頻多，舌胖，質(zhì)淡，苔薄白或白厚；脈沉弦或沉弦細(xì)尺弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)腎督虧虛，腎虛督寒證；(3)自愿接受治療和檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)哺乳期、妊娠的患者；(2)其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)??；(3)嚴(yán)重脊柱關(guān)節(jié)畸形患者；(4)磺胺類藥物過敏者；(5)發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)使用過非甾體抗炎藥物；(6)酗酒或精神障礙者。

1.4 方法

1.4.1 中藥組

自擬補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕湯:鹿角膠10 g(烊化),附子10 g(先煎)，金毛狗脊30 g，桑寄生30 g，葛根30 g，白芍30 g，茯苓25 g，生甘草10 g，青風(fēng)藤30 g，威靈仙15 g，以上藥由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院統(tǒng)一煎制，每日1劑，每煎取汁150 mL，早、晚2次分服。

1.4.2 西藥組

口服柳氮磺胺吡啶(商品名：維柳芬，國藥準(zhǔn)字H31020450；上海中西三維制藥有限公司)，每次2 g,日3 次口服。

1.4.3 療程

兩組均3個(gè)月為1個(gè)觀察療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 病人總體評價(jià)(PGA)、脊柱疼痛及夜間痛，采用 VAS 評分

以0為一端，表示無痛，以10為另一端，表示疼痛劇烈；讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.5.2 Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)

采用10 cm目視模擬標(biāo)尺法。根據(jù)問題的提示，在標(biāo)尺上對應(yīng)位,用“X”標(biāo)出。BASFI計(jì)分：BASFI=各項(xiàng)評分之和/10[9]。

1.5.3 Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動性指數(shù)(BASDAI)

共包括6個(gè)問題，前5個(gè)問題采用采用10 cm目視標(biāo)尺法。 在每條10 cm目視標(biāo)尺上的相應(yīng)位標(biāo)注“X”，0表示沒有影響，10表示程度極重。BASDAI評定方法: 每項(xiàng)VAS(0～10)評分，BASDAI計(jì)分=0.2×[第1項(xiàng)+第2項(xiàng)+第3項(xiàng)+第4項(xiàng)+0. 5×(第5項(xiàng)+第6項(xiàng))][10]。

1.5.4 Bath強(qiáng)直性脊柱炎測量指數(shù)(BASMI)

換算成相應(yīng)的分值(0～10)，BASMI計(jì)分=0.2×各項(xiàng)評分之和[11]。

1.6 療效指標(biāo)

1.6.1 療效指標(biāo)

采用ASAS20療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]，ASAS20是指病人總體評價(jià)(PGA)、脊柱疼痛 VAS 評分、Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)、脊柱炎癥評分(晨僵程度和持續(xù)時(shí)間) 4 個(gè)方面與初診值相比，4 個(gè)指標(biāo)中有 3 個(gè)改善≥20% ，并且絕對分值至少有 1 分的進(jìn)步; 而未能達(dá)到20%改善的一項(xiàng)，與初診相比無惡化[13]。

1.6.2 中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究指導(dǎo)原則》，擬定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[14]：①近期控制：治療3個(gè)月主要體征恢復(fù)正常，連續(xù)服藥能保持緩解。②顯效：治療3個(gè)月內(nèi)癥狀主要體征改善≥2/3，病情穩(wěn)定。③有效：治療3個(gè)月內(nèi)癥狀下降≥1/3。④無效：治療3個(gè)月以內(nèi)主、次癥雖有所改善但不穩(wěn)定，主要體征<1/3。其中主證按照證候程度分級量化給予0分、2分、4分、6分，次證按照證候程度分級量化給予0分、1分、2分、3分，舌苔脈象不計(jì)分。

1.6.3 實(shí)驗(yàn)室檢測

血沉(erythrocyte sedimen- tation rate，ESR)采用魏氏法檢測；C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法( ELISA)。

1.6.4 不良反應(yīng)

觀察血、尿、便常規(guī)；肝、腎功能及心電圖。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率無顯著性差異(P>0.05);控顯率比較有顯著性差異(P<0.05)，中藥組控顯率優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者總療效分析(例)

注：與西藥組比較,★P<0.05

2.2 兩組在脊柱痛、VAS評分、PGA、BASFI、BASMI、治療前后比較

見表2，在治療3個(gè)月后，兩組患者脊柱痛、VAS 評分、PGA、BASFI、BASMI、BASDAI均有降低P<0.05，中藥組降低幅度高于西藥組P<0.05。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)主次證候比較

見表3。治療后，中藥組中醫(yī)臨床主次癥狀顯著改善，腰骶臀髖僵痛，頸項(xiàng)脊背僵緊疼痛、四肢關(guān)節(jié)冷痛，四末不溫，口不渴；大便溏泄等癥狀較治療前改善明顯(P<0.01)；西藥組在中醫(yī)臨床主癥狀腰骶臀髖僵痛，頸項(xiàng)脊背僵緊疼痛得以改善(P<0.01)，四肢關(guān)節(jié)冷痛，四末不溫，口不渴；大便溏泄等癥狀改善不明顯(P>0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組治療前后CRP及ESR測定結(jié)果比較

在治療前后，兩組CRP、ESR均較治療前降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) ; 治療前后，兩組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組治療前后比較脊柱痛、VAS評分

注：與同組治療前比較，＊P<0.05；與西藥組治療后比較，△P<0.05

表3 兩組治療前后中醫(yī)主次證候比較(分，±s)

注：與同組治療前比較，＊P<0.01

表4 兩組治療前后CRP及ESR測定結(jié)果比較±s)

注：與同組治療前比較，＊P<0.01

2.5 不良反應(yīng)

中藥組中有8例服藥后出現(xiàn)輕度胃腹瀉癥狀，囑其飯后服用，不良反應(yīng)消失。西藥組出現(xiàn)13例惡心，3例腹瀉，1例肝功能異常( ALT: 90U / L) ，采取停藥及對癥處理后，肝功能轉(zhuǎn)為正常。其他安全性觀測指標(biāo)兩組均未見異常改變。

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎在古代醫(yī)籍中并沒有此病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及脊柱的“竹節(jié)樣”改變,找到相應(yīng)的病名,如“大僂”“竹節(jié)風(fēng)”“脊痹”“歷節(jié)風(fēng)”等。強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志[15]。本病可累及滑膜關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶，導(dǎo)致不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，如何積極有效地控制關(guān)節(jié)的炎癥及疾病的發(fā)展，促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)的修復(fù)，仍然是目前中醫(yī)骨傷學(xué)科研究的重點(diǎn)。許多學(xué)者將AS歸為自身免疫性疾病，通過分子模擬機(jī)制發(fā)生免疫應(yīng)答所致[16]。中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎有許多方法，如口服中藥、外敷、熏洗、針灸、推拿以及針刀等。這些方法,對機(jī)體可發(fā)揮多環(huán)節(jié)、多水平、多途徑的調(diào)節(jié)作用,其中中藥內(nèi)服在AS疾病治療方面顯示了其獨(dú)特的優(yōu)勢，其穩(wěn)定和理想的療效，受到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)和肯定[17-18]。眾多醫(yī)家普遍認(rèn)可強(qiáng)直性脊柱炎治療原則為補(bǔ)腎強(qiáng)督、扶正祛邪[19-20]。我們運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)督祛濕法治療強(qiáng)直性脊柱炎取得了良好的臨床療效，方中金毛狗脊具有補(bǔ)肝腎、堅(jiān)脊骨，利關(guān)節(jié)而驅(qū)痹著起痿廢，為君藥；附子辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥為臣藥；桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，與附子共為臣藥，葛根、白芍、茯苓、青風(fēng)藤、威靈仙，通經(jīng)絡(luò)，除濕、止痹痛，升舉陽氣為佐藥；鹿角膠補(bǔ)督脈之血，葉天士認(rèn)為“鹿性陽，入督脈”，為引經(jīng)藥，生甘草調(diào)和諸藥。眾藥合之，標(biāo)本兼治，一方面溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)壯督脈為扶正，一方面祛濕通經(jīng)以蠲痹，實(shí)為益腎溫經(jīng)蠲痹之法。

索天嬌等人認(rèn)為狗脊生品的醋酸乙酯提取物明顯抑制大鼠的肉芽組織增生[21]。烏頭類生物堿可以抑制發(fā)炎、炎性滲出、疼痛、發(fā)熱等癥狀[22]。烏頭堿可以抑制小鼠足跖腫脹，還能抑制小鼠前爪注射組胺、5-羥色胺及前列腺素引起的腫脹[23]，通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放。附子中多糖成分能顯著提高免疫低下小鼠體液免疫和細(xì)胞免疫功能[24]。葛根、白芍具有增加大鼠骨密度和骨鈣含量的作用,并且能夠改善骨組織的病理形態(tài),對治療臨床絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有一定作用[25]。

本研究表明: 筆者所擬定的方藥治療AS，中藥組、西藥組有效率分別為72.5%和67.5%，中藥組控顯率優(yōu)于西藥組(P<0.05)。在治療3個(gè)月后，兩組患者脊柱痛、VAS評分、PGA、BASFI、BASMI、BASDAI均有降低P<0.05，中藥組降低幅度高于西藥組P<0.05；而在中醫(yī)主次證候方面，中藥組中醫(yī)臨床主次癥狀顯著改善，腰骶臀髖僵痛，頸項(xiàng)脊背僵緊疼痛、四肢關(guān)節(jié)冷痛，四末不溫，口不渴；大便溏泄等癥狀較治療前改善明顯(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR、CRP亦有改善作用；說明本方能緩解AS患者臨床癥狀，延緩病理成骨過程,降低患者致殘率,療效較確切，為治療AS提供一條新的途徑。

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Therapy of Kidney-reinforcing,Governor Vessel-Strengthening and Dampness-removing for Ankylosing Spondylitis:Clinical Evaluation of Kidney-deficiency and Coldness in Governor Vessel Pattern

JIANG Yi-chang, LI Yuan-feng, SONG Han-bing, XU Wei-ming, ZHANG Da-peng

(TheFirstAffiliatedHospitalofHeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China)

Objective: To observe the effect of kidney-reinforcing, Governor Vessel (GV)-strengthening and dampness-removing therapy for ankylosing spondylitis(AS) of kidney-deficiency and coldness in Governor Vessel pattern. Methods: 80 cases of AS were randomly divided into two groups. The treatment group (40 cases) was treated with reinforcing the Kidney, strengthening GV and removing dampness method (Lujiao Jiao, Fuzi, Jinmaogouji, Sangjisheng, Gegen, Baishao, Fuling, Shenggancao, Qingfengteng and Weilingxian included in the decoction, orally taken twice a day); the control group (40 cases) was treated with Sulfasalazine. Both groups were treated for three months. Clinical symptoms, signs and immune indexes were observed before and after treatment in both groups; safety indicators of routine blood and urine test, liver and renal function were tested. Results: The clinical symptoms, signs and laboratory tests of the treatment group were improved significantly after treatment compared to those before treatment(P<0.05). Indicators of blood and urine routine test, functions of liver and kidney showed no obvious change. Conclusion: Kidney-reinforcing, GV-strengthening and dampness-removing therapy is an effective treatment for AS. It provides a new way for the treatment of this kind of disease.

Ankilosing spondylitis(AS); Kidney-reinforcing, Governor Vessel-strengthening and dampness-removing therapy; Evaluation of clinical efficacy

2017-04-17

2017-05-15

黑龍江省自然科學(xué)基金研究項(xiàng)目(H201322)

姜益常(1961-),男，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師,主要從事頸肩腰腿痛及脊柱疾病研究。

*通訊作者：李遠(yuǎn)峰(1979-),男，碩士，主治醫(yī)師,主要從事脊柱疾病研究。

R255.6;R593.23

A

1002-2392(2017)04-0083-04