老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)與手術(shù)治療的療效評估

王德軍，馮博懿

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)與手術(shù)治療的療效評估

王德軍1，馮博懿2*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

目的：對比非手術(shù)治療與手術(shù)治療老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法：本研究將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，即非手術(shù)組和手術(shù)組各30例。采用VAS疼痛評分、DASH評分及影像學(xué)評估，臨床對比觀察非手術(shù)組和手術(shù)組在疼痛程度、關(guān)節(jié)活動障礙、影像學(xué)檢查等方面的改善情況。結(jié)果：1.在VAS疼痛評分中，兩組組內(nèi)相比，具有顯著性差異(P<0.05)。兩組在改善疼痛方面無顯著性差異(P>0.05);2.在DASH評分中，兩組組內(nèi)相比，具有顯著性差異(P<0.05)。兩組在改善關(guān)節(jié)活動障礙方面無顯著性差異(P>0.05);3.在影像學(xué)評估中，兩組組內(nèi)相比，具有顯著性差異(P<0.05)。兩組在影像學(xué)檢查方面無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論：應(yīng)用非手術(shù)治療和手術(shù)治療年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折均有較好的臨床療效，且臨床療效相當(dāng)，但從患者身體健康狀況和治療的安全性考慮，非手術(shù)治療較手術(shù)治療更為適宜。

老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折；非手術(shù)治療；手術(shù)治療；療效評估

老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折是四肢骨折中比較常見的骨折類型，在上肢骨折中發(fā)生率更高。近年來，隨著人口老齡化問題的出現(xiàn)，發(fā)生伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的趨勢明顯增加。在治療方法的選擇上，手術(shù)治療與非手術(shù)治療哪種療效更好目前尚無定論。根據(jù)本人對于老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療體會，手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，兩者在腕關(guān)節(jié)活動范圍和功能恢復(fù)情況相當(dāng)，但從老年性患者身體健康狀況和治療的安全性考慮，以非手術(shù)治療較為適宜。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院2003—2013年治療的60例患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為非手術(shù)組和手術(shù)組，每組30例。手術(shù)組男18例，女12例；年齡60～85歲，平均(73.19±8.47)歲；病程時間10～48 h，平均(25.43±10.82)h。非手術(shù)組男16例，女14例；年齡60～85歲，平均(70.84±10.25)歲；病程時間10～48 h,平均(24.96±9.09)h。兩組患者在性別、年齡及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》1995年版。(1)患者具有伸直位跌倒的外傷病史；(2)傷后腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，伴有活動功能障礙；(3)體征檢查可有腕關(guān)節(jié)“槍刺樣”或“餐叉樣”畸形，有異?；顒樱陕劶肮遣烈?；(4)是否存在血管損傷及神經(jīng)損傷癥狀和體征；(5)X線片顯示：正位片可見關(guān)節(jié)外單純骨折、關(guān)節(jié)外粉碎性骨折、關(guān)節(jié)外或粉碎性骨折合并關(guān)節(jié)面骨折；側(cè)位片可見橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)或橈側(cè)移位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者年齡60～85歲；(2)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(3)未使用其他方法治療者；(4)簽署患者知情同意書，并能完成非手術(shù)或手術(shù)治療治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)有嚴(yán)重的心腦血管疾病，肝腎功能不全，高血壓病，糖尿病以及精神障礙等疾病者；(3)未簽署知情同意書者。

1.5 治療方法

1.5.1 非手術(shù)組

根據(jù)患者身體狀況，可應(yīng)用局部浸潤麻醉或無需麻醉。囑助手握于患者的肘部，使患者前臂處于旋前位，術(shù)者握于患者腕部與助手同時用力對抗?fàn)恳?，使骨折斷端分離，術(shù)者瞬間加大患者腕部背伸力量，然后迅速使患者腕部達(dá)到掌屈尺偏位，在尺橈骨遠(yuǎn)端尺橈側(cè)相互用力對擠，糾正尺橈骨遠(yuǎn)端分離。檢查橈骨莖突部骨折部位恢復(fù)解剖位置后，應(yīng)用石膏托掌屈尺偏位(掌傾角10°～15°、尺偏角20°～25°)外固定。固定后囑患者各手指做屈伸功能鍛煉。固定時間為6～8周進(jìn)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查，根據(jù)骨折愈合情況，是否解除外固定。解除外固定后，做腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.5.2 手術(shù)組

根據(jù)患者身體狀況，做術(shù)前常規(guī)檢查，根據(jù)患者既往病史及目前身體狀況，調(diào)整患者健康指標(biāo)，身體狀況允許后，應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，切開復(fù)位，應(yīng)用鋼板螺釘內(nèi)固定，術(shù)后應(yīng)用石膏外固定，同時囑患者做手指屈伸功能鍛煉，根據(jù)具體情況是否應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療，固定時間為6～8周進(jìn)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查，根據(jù)骨折愈合情況，是否解除外固定。解除外固定后，做腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-3]。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 疼痛評估

對疼痛采用VAS評分分析(0～10分)，根據(jù)患者疼痛情況通過等距比例尺自行評分，0分說明無痛，10分說明極度疼痛。

1.6.2 關(guān)節(jié)活動障礙DASH評分評估

對患者的腕關(guān)節(jié)背伸(35°～60°)、掌屈(50°～60°)、尺偏(30°～40°)、橈偏(25°～30°)功能進(jìn)行評定。

1.6.3 影像學(xué)評估

應(yīng)用X線片檢查，觀察及測量橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的掌傾角、尺偏角。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛評分比較

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛評分比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05

由表1可知，手術(shù)組治療前后比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)組能改善關(guān)節(jié)疼痛。非手術(shù)組治療前后比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明非手術(shù)組能改善關(guān)節(jié)疼痛。兩組治療后比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組在改善關(guān)節(jié)疼痛作用上療效相當(dāng)。

2.2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動障礙DASH評分比較

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動障礙DASH評分比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05

由表2可知，手術(shù)組治療前后比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)組能改善關(guān)節(jié)活動障礙。非手術(shù)組治療前后比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明非手術(shù)組能改善關(guān)節(jié)活動障礙。兩組治療后比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組在改善關(guān)節(jié)活動障礙作用上療效相當(dāng)，均可以達(dá)到治療骨折目的。

2.3 兩組患者治療前后影像學(xué)評分比較

表3 兩組患者治療前后影像學(xué)評分比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05

由表3可知，手術(shù)組治療前后比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)組能改善骨折患者橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角的角度。非手術(shù)組治療前后比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明非手術(shù)組能改善骨折患者橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角的角度。兩組治療后比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組在改善骨折患者橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角、尺偏角的角度作用上療效相當(dāng)。

2.4 非手術(shù)治療整復(fù)前后影像學(xué)對比

圖1A整復(fù)前右腕關(guān)節(jié)正位片：顯示右橈骨遠(yuǎn)端呈粉碎性骨折，骨折片左右分離，骨折線波及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，橈骨遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。圖1B整復(fù)前右腕關(guān)節(jié)側(cè)位片：顯示右橈骨遠(yuǎn)端呈粉碎性骨折，骨折片前后分離，骨折線波及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位。圖2A整復(fù)后右腕關(guān)節(jié)正位片：顯示右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折完全復(fù)位，骨折片左右分離完全對合，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常，橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)移位完全糾正恢復(fù)正常。圖2B右腕關(guān)節(jié)側(cè)位片：顯示右橈骨遠(yuǎn)端呈粉碎性骨折接近完全復(fù)位，骨折片前后分離完全對合，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角恢復(fù)。

A:正位片

B:側(cè)位片

A:正位片

B:側(cè)位片

3 討論

非手術(shù)治療骨折，即中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療骨折的歷史悠久，早在元代的危亦林所著的《世醫(yī)得效方》中記載：“手掌根出臼，其骨相互交鎖，需先搦骨下巢，或出外，則需搦入內(nèi)?！比缤F(xiàn)代整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法“牽引、搖擺、折頂、屈伸、擠按”等基本相同。清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·手法總論》所云：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也。但傷有重輕，而手法各有所宜。其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關(guān)乎手法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也?！闭f明手法整復(fù)骨折的目的是恢復(fù)骨骼的解剖位置，根據(jù)骨折的輕重程度，應(yīng)用相應(yīng)的手法復(fù)位。其骨折愈合的快慢及是否遺留殘疾，都與所應(yīng)用的手法有直接的關(guān)系。

老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床常見的骨折類型，隨著我國人口日益老齡化，其骨折發(fā)病率有明顯增加的趨勢，對其治療方法的選擇也是醫(yī)生應(yīng)該考慮的問題。因?yàn)槔夏晷怨钦鄄粏为?dú)是骨折的局部問題，還應(yīng)該考慮到老年人的身體健康狀況。例如醫(yī)患溝通時，應(yīng)注意患者是否具有老年性高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等疾病，慎重考慮相應(yīng)的治療方法，注意治療安全問題，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛[2-3]。

老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位技巧及注意事項(xiàng)：其一，因患者跌倒時，處于本能的自我保護(hù)，前臂往往都是處于旋前位，故復(fù)位時應(yīng)將前臂處于旋前位復(fù)位，避免因體位不當(dāng)，使復(fù)位效果不佳；其二，患者橈骨遠(yuǎn)端骨折時，經(jīng)常伴有下尺橈韌帶損傷，給予下尺橈關(guān)節(jié)對擠，避免下尺橈關(guān)節(jié)分離，使其骨折處穩(wěn)定；其三，因橈骨遠(yuǎn)端骨折在腕關(guān)節(jié)，建議應(yīng)用石膏外固定較好，避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷；其四，橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后，應(yīng)立即拍片復(fù)查，檢查復(fù)位效果是否滿意。若不理想，可重新復(fù)位固定；其五，橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)固定后，將前臂懸吊，肘關(guān)節(jié)屈曲90°位，骨折固定后即可開始做手指屈伸功能鍛煉，避免出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)僵直[4-5]。

從老年性伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療效果來看，非手術(shù)治療與手術(shù)治療在腕關(guān)節(jié)活動范圍和功能恢復(fù)情況相當(dāng)，但從老年性患者身體健康狀況和治療的安全性考慮，筆者認(rèn)為應(yīng)用非手術(shù)治療比手術(shù)治療更能避免手術(shù)治療帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用非手術(shù)方法治療老年性伸直型骨折，復(fù)位治療時間較短，而且臨床治療效果滿意。若應(yīng)用手術(shù)治療，由于老年性患者的生理特點(diǎn)，骨折愈合能力較差，加之手術(shù)局部血液循環(huán)的破壞，存在骨折遲緩愈合的因素，即使骨折愈合后，患者可能要求二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加了患者的痛苦和精神壓力，并且從治療費(fèi)用方面考慮，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，患者不易接受，這也是醫(yī)者應(yīng)考慮的問題。

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2016-11-21

2017-02-15

王德軍(1963-),男,碩士,副主任醫(yī)師,副教授,從事中醫(yī)骨傷專業(yè)骨病與創(chuàng)傷疾病的臨床工作及研究。

*通訊作者：馮博懿(1990-)，男，碩士，住院醫(yī)師，從事中醫(yī)骨傷專業(yè)骨病與創(chuàng)傷疾病的臨床工作及研究。

R274.11

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1002-2392(2017)04-0126-03