賀治青,丁 茹,梁 春,吳宗貴
基于問題學(xué)習(xí)與案例學(xué)習(xí)相結(jié)合教學(xué)模式在心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用教學(xué)中的應(yīng)用
賀治青,丁 茹,梁 春,吳宗貴
目的 探討基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)與基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning,CBL)相結(jié)合教學(xué)模式在提高心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用教學(xué)中的作用。方法 在我院2012級臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)學(xué)員中隨機(jī)抽取80名,分為兩組,每組40名學(xué)生。對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式,試驗(yàn)組采取PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式。比較兩組學(xué)員教學(xué)前后測試成績的差異。結(jié)果 試驗(yàn)組在早期識別他汀臨床應(yīng)用副作用并給予及時干預(yù)方面顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。 結(jié)論 在教學(xué)中試施PBL與CBL相結(jié)合的模式有助于學(xué)生快速且熟練識別心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用的發(fā)生并給予適當(dāng)干預(yù)。
心內(nèi)科;問題學(xué)習(xí)教學(xué);案例學(xué)習(xí)教學(xué);他汀類藥物;副作用;教學(xué)模式
他汀作為心血管內(nèi)科藥物治療的基石之一,已廣泛應(yīng)用于心腦血管病病人,顯著降低了相關(guān)急癥的發(fā)生率和死亡率[1-2],但在長期大規(guī)模人群應(yīng)用中,發(fā)現(xiàn)他汀可能導(dǎo)致一系列臨床副反應(yīng)的發(fā)生,包括肝酶的顯著異常連續(xù)升高、肌肉酸痛,嚴(yán)重者可發(fā)展為肌肉溶解綜合征等。上述副作用的發(fā)生在國人尤為常見,其發(fā)生概率顯著高于歐美人群[3-4],由于其后續(xù)導(dǎo)致的可能嚴(yán)重臨床后果,早期識別和及時處理就顯得尤為關(guān)鍵。目前相關(guān)的教學(xué)主要依賴傳統(tǒng)的灌輸式課堂教學(xué)方法,即“基于授課的學(xué)習(xí)模式”(lecture-based learning,LBL),這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式由于受到單向授課的局限,缺乏教師與學(xué)生之間的互通,與實(shí)際聯(lián)系不緊密等缺點(diǎn),越來越無法適應(yīng)當(dāng)前的教學(xué)需求,學(xué)生往往在課后需要花費(fèi)大量時間進(jìn)行反復(fù)閱讀實(shí)踐才能消化吸收相關(guān)知識點(diǎn),嚴(yán)重制約了授課的效率。近年隨著對傳統(tǒng)教學(xué)方式的反思和改良,以現(xiàn)實(shí)問題為立足點(diǎn),衍生出了兩種新的教學(xué)方法,包括“基于問題學(xué)習(xí)”(problem-based learning,PBL)與“基于病例學(xué)習(xí)”(case-based learning,CBL)[5-6],前者深入探討臨床問題的本質(zhì),后者則有助于進(jìn)行相類似病例的歸納總結(jié),因此將兩者有機(jī)結(jié)合可能有助于提高學(xué)生對臨床問題掌握的全面性和深入性,培養(yǎng)相關(guān)臨床思維并鍛煉其分析和解決問題的綜合能力?;诖嗽谖迥曛茖W(xué)員教學(xué)中選擇心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用這一理論枯燥且掌握較難的內(nèi)容,引入PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式,獲得明顯教學(xué)效果。
1.1 臨床資料 在我院2012級五年制學(xué)員中隨機(jī)抽取80名見習(xí)生,分為兩組,每組40名學(xué)生,兩組在年齡、性別組成方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。帶教老師為資深心內(nèi)科副主任醫(yī)師,熟悉教學(xué)大綱,以其為核心成立3名帶教老師組成臨床帶教組,準(zhǔn)備典型案病例進(jìn)行集體備課,反復(fù)探討教學(xué)方案。
1.2 方法 對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式,由帶教老師先總結(jié)并進(jìn)行幻燈片教學(xué),然后在病人床邊講解病情,歸納總結(jié)。試驗(yàn)組教學(xué)過程試驗(yàn)組采取PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式。
1.2.1 設(shè)計(jì)問題并選取病例 課前帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求,確定PBL病例專題,精心設(shè)計(jì)系列相關(guān)問題。問題的設(shè)計(jì)由易到難,注意知識點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系,學(xué)生可通過課后自學(xué)或查閱資料獲得這些知識。課前,帶教老師根據(jù)授課內(nèi)容在科室以及網(wǎng)絡(luò)收集相關(guān)病例,病例內(nèi)容應(yīng)既能反應(yīng)上課內(nèi)容又具有啟發(fā)性和針對性,使學(xué)生的注意力能迅速集中到課堂內(nèi)容上。
1.2.2 按照PBL教學(xué)要求借助多媒體技術(shù) 將病例按一定的順序以不同但彼此相關(guān)的問題逐步出現(xiàn)。第一步:列出病人基本資料及癥狀體征,包括主訴、生命體征等。例如他汀副作用常見的癥狀有肌肉無力,結(jié)合病人常常服用利尿劑等藥物提出:是否伴有鈉鉀電解質(zhì)紊亂的可能?如何排除?接著組織學(xué)員展開討論,提出診斷依據(jù)和鑒別診斷的選項(xiàng);第二步:列出相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果排除電解質(zhì)問題,接著引入在體檢中發(fā)現(xiàn)病人同時伴有鞏膜黃染及尿色發(fā)黃,設(shè)立問題:上述體征提示什么問題,需要哪些輔助檢查?結(jié)合病人動態(tài)肝腎功能變化情況,初步明確為他汀相關(guān)的副作用,隨后通過充分討論并引導(dǎo)學(xué)員上網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,分析他汀副作用的具體機(jī)制,得出病人的治療處理方案;第三步:根據(jù)不同的治療方案,如停藥換用其他類型降脂藥物、間歇性使用他汀、補(bǔ)充輔酶Q10[7],提出各種治療方案的要點(diǎn)和注意點(diǎn)。引導(dǎo)同學(xué)根據(jù)病例要點(diǎn)對病人進(jìn)行綜合評估,制定相對應(yīng)的藥物治療措施,最后由學(xué)員小組推薦或自薦1~2名學(xué)生將所分析的結(jié)果和處理意見進(jìn)行綜合發(fā)言。帶教老師在病例討論過程中,聽取學(xué)生在討論中的發(fā)言,對問題和討論的結(jié)果不做出評判,觀察學(xué)生的邏輯推理思路,引導(dǎo)見習(xí)生運(yùn)用所學(xué)的知識,解決臨床上遇到的實(shí)際問題。因?yàn)榕R床問題多變,病人情況千變?nèi)f化,而教學(xué)課時有限,故而在病例設(shè)置中注意抓住要點(diǎn)和共性問題。
1.2.3 采集病史實(shí)施CBL 在采集病史時要熟記問診內(nèi)容,同時要突出疾病臨床特點(diǎn),如:接收他汀治療的病人常見癥狀有哪些?如何與他汀副反應(yīng)的表現(xiàn)進(jìn)行鑒別?哪些病人是他汀副反應(yīng)的高危人群?如何合理設(shè)置新接受他汀藥物病人的血液檢測時間點(diǎn)?發(fā)生他汀副反應(yīng)后如何指導(dǎo)病人后續(xù)治療?帶教老師引導(dǎo)學(xué)員帶著問題思考,于病人床邊采集病史,進(jìn)行體格檢查,才能全面了解病人的病情變化,使書本上的知識與臨床緊密結(jié)合,指導(dǎo)學(xué)生從病人整體出發(fā),以臨床表現(xiàn)為依據(jù),不斷提升理論結(jié)合實(shí)際的能力,正確評估病人,根據(jù)病情變化,調(diào)整診斷及治療程序。
1.3 教學(xué)評價 學(xué)習(xí)前后對兩組學(xué)員進(jìn)行考核,其中≥90分為“好”,≥75分為“中”,<75分為“差”。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組學(xué)員在接受相關(guān)學(xué)習(xí)前,均進(jìn)行相關(guān)知識點(diǎn)的書面考試,由于缺乏對他汀相關(guān)副作用臨床特點(diǎn)和干預(yù)策略的深入了解,得分都很低,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩組學(xué)員在基線水平一致可進(jìn)行后續(xù)分析。詳見表1。而在經(jīng)歷傳統(tǒng)學(xué)習(xí)模式或者CBL結(jié)合PBL模式(C+P組)后,后者在得分上顯著高于對照組學(xué)員(P<0.05),提示CBL結(jié)合PBL模式教學(xué)有助于學(xué)員充分掌握相關(guān)知識要點(diǎn),有推廣的意義。詳見表2。
表1 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)前測試結(jié)果 例(%)
表2 兩組學(xué)員學(xué)習(xí)后測試結(jié)果 例(%)
在他汀副作用教學(xué)中實(shí)施PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式具有可行性。上述教學(xué)模式的實(shí)施不但提高了教學(xué)質(zhì)量,還在實(shí)踐過程中鍛煉了帶教老師的綜合素質(zhì)和教學(xué)水平,同時也能很好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,激勵學(xué)生自主獲取相關(guān)知識,解決臨床實(shí)際問題。比如他汀治療病人常常合并有其他心血管問題,諸如高血壓病、肝腎功能異常等等,同時上述問題又會引發(fā)出由于利尿劑應(yīng)用不當(dāng)導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂所誘發(fā)的肌肉無力,這與他汀副作用中最為常見的肌肉酸痛如何鑒別?這些通過PBL結(jié)合CBL模式可很好地引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題,融會貫通。
PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式的關(guān)鍵在于提煉出合適的臨床問題和選擇設(shè)計(jì)出符合病理特點(diǎn)且能加以鑒別的病例,這點(diǎn)上帶教老師十分關(guān)鍵,需要其具備較強(qiáng)的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和能力,扎實(shí)的??浦R和相關(guān)學(xué)科的知識以及較強(qiáng)的應(yīng)變、判斷、引導(dǎo)能力等諸多方面缺一不可,此外還對帶教老師自身的學(xué)習(xí)能力提出了較高的要求,這些在一定程度上受限于現(xiàn)階段臨床帶教老師教學(xué)水平的參差不齊、缺乏相關(guān)系統(tǒng)教學(xué)輔助資料和培訓(xùn),只有培養(yǎng)帶教老師終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣,督促其努力提高自身的綜合素質(zhì),才能更好地完成臨床教學(xué)任務(wù)。
在教學(xué)實(shí)施過程中教與學(xué)缺一不可,因此盡管PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式在研究中取得較好成果,相關(guān)成果的推廣還需要注意提高醫(yī)學(xué)生的主體參與熱情。傳統(tǒng)的說教灌輸式帶教學(xué)習(xí),極易使學(xué)生對老師形成了一定的依賴性,形成慣性思維,缺乏主動思考的意識,過分依賴醫(yī)療教科書及教師課后總結(jié)而不進(jìn)行認(rèn)真討論,對問題的討論較膚淺,這些都會影響PBL與CBL相結(jié)合教學(xué)模式的教學(xué)效果,為此需要在新模式實(shí)施過程中注意積極引導(dǎo),改變學(xué)生的思維模式,轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方式,才能真正實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的雙贏。
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(本文編輯王雅潔)
上海市科委中醫(yī)引導(dǎo)項(xiàng)目(No.15401931500)
上海長征醫(yī)院(上海200003),E-mail:dragonhzq@yeah.net
信息:賀治青,丁茹,梁春,等.基于問題學(xué)習(xí)與案例學(xué)習(xí)相結(jié)合教學(xué)模式在心內(nèi)科他汀臨床應(yīng)用副作用教學(xué)中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2017,15(15):1875-1876.
R54 R256.2
B
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.021
1672-1349(2017)15-1875-02
2017-05-18)