康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌梗死后心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐量及預(yù)后的影響

王彩姬，靳春榮，牛 濤，賈永平，李思進(jìn)，呂吉元

康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌梗死后心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐量及預(yù)后的影響

王彩姬1，靳春榮2，牛 濤1，賈永平2，李思進(jìn)2，呂吉元2

目的 研究急性心肌梗死(AMI)后心衰病人在急性期(3個(gè)月之內(nèi))的活動(dòng)量對(duì)其預(yù)后、運(yùn)動(dòng)耐量等的影響。方法 選擇在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科首診住院，且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%的AMI病人為研究對(duì)象，依據(jù)出院3個(gè)月內(nèi)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分為對(duì)照組及低、中運(yùn)動(dòng)代謝組3組。收集各研究對(duì)象相關(guān)基線資料，并隨訪出院后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的活動(dòng)、活動(dòng)增量情況、生存狀況及心臟事件發(fā)作情況。結(jié)果 出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月對(duì)照組Mets、LVEF逐漸降低，低、中運(yùn)動(dòng)代謝組Mets、LVEF逐漸升高；中代謝運(yùn)動(dòng)組死亡率(8.9%)比對(duì)照組(24.3%)、低代謝運(yùn)動(dòng)組(16.7%)顯著降低，中代謝運(yùn)動(dòng)組再發(fā)心梗率(14.29%)比對(duì)照組(42.36%)、低代謝運(yùn)動(dòng)組(25.14%)也顯著降低，再入院次數(shù)也相應(yīng)降低。結(jié)論 在可承受范圍內(nèi)，AMI后心衰病人應(yīng)盡早參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)代謝量越高，其預(yù)后及運(yùn)動(dòng)耐量增加，心血管事件發(fā)生率相應(yīng)降低。

心臟康復(fù)；急性心肌梗死；心力衰竭；代謝當(dāng)量；預(yù)后

急性心肌梗死(AMI)存在急性心肌缺血并伴心肌壞死[1]。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，2013年世界衛(wèi)生組織公布心血管疾病是全球主要死因，7.3億人死于冠脈硬化疾病[2]。最新《中國心血管病報(bào)告2015》顯示[3]：我國心血管病患病率及死亡率仍處上升階段。心血管病占疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民首位死因。參考國外以康復(fù)運(yùn)動(dòng)為主的冠心病二級(jí)預(yù)防的臨床研究，進(jìn)行了本試驗(yàn)，旨在探討我國AMI后心衰病人進(jìn)行心臟康復(fù)后運(yùn)動(dòng)量情況，以期對(duì)病人出院后生活及工作給以指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月—2015年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科首診住院，且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%的AMI病人為研究對(duì)象，共379例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI診斷符合《中國2010、2015急性心肌梗死診治指南》[4]；②年齡40歲～75歲；③LVEF≤45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下即有心功能不全表現(xiàn)；未控制的高血壓；非心臟原因活動(dòng)障礙者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；其他原因不適合運(yùn)動(dòng)者。

1.2 活動(dòng)能力判定及分組 根據(jù)其院外急性期(3個(gè)月)的活動(dòng)能力[5]分為3組。以洗漱、輕家務(wù)、案頭工作、很輕松的健美操等運(yùn)動(dòng)量為對(duì)照組(Mets<3)；以拖地、鋪床、擺貨架、步行(4.8 km/h～6.4 km/h)等運(yùn)動(dòng)量為低運(yùn)動(dòng)代謝組(3≤Mets<5)；以手工修剪草坪、慢速爬樓梯、戶外木工、步行(7.2 km/h～8.0 km/h)等運(yùn)動(dòng)量為中運(yùn)動(dòng)代謝組(Mets≥5)。在AMI后心衰病人住院期間，依據(jù)《中國2010年急性心肌梗死診療指南》對(duì)入選病人進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)，依據(jù)《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》完成常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)心臟康復(fù)計(jì)劃。

1.3 收集基線資料 收集研究對(duì)象相關(guān)基線資料：①臨床資料，年齡、性別、家族史、既往患病情況等；②實(shí)驗(yàn)室檢查，血生化、心肌壞死標(biāo)志物升高情況等；③影像檢查資料：心臟彩超等相關(guān)指標(biāo)、心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)數(shù)等。

1.4 隨訪觀察 隨訪3個(gè)月內(nèi)的活動(dòng)情況，6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月內(nèi)活動(dòng)增量情況；出院后(6～24)個(gè)月心血管事件發(fā)作情況及生活質(zhì)量。已故者收集其死亡時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 本研究共入選病人379例，其中309例完成為期兩年心臟康復(fù)調(diào)查研究，70例在出院后兩年內(nèi)因心血管事件死亡。

2.2 各組心臟康復(fù)后生活質(zhì)量的比較 對(duì)照組Mets、LVEF呈降低趨勢(shì)，在24個(gè)月時(shí)最低，低、中運(yùn)動(dòng)代謝組人群的基線Mets、LVEF較高，且經(jīng)過康復(fù)后仍呈升高趨勢(shì)。詳見表1、表2。

表1 各組心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)代謝量的增長情況(±s) Mets

表2 各組間射血分?jǐn)?shù)變化及再入院次數(shù)情況(±s)

2.3 各組生存狀況比較 出院后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月對(duì)照組Mets、LVEF逐漸降低，低、中運(yùn)動(dòng)代謝組Mets、LVEF逐漸升高；中代謝運(yùn)動(dòng)組死亡率(8.9%)比對(duì)照組(24.3%)、低代謝運(yùn)動(dòng)組(16.7%)顯著降低，中代謝運(yùn)動(dòng)組再發(fā)心梗率(14.29%)比對(duì)照組(42.36%)、低代謝運(yùn)動(dòng)組(25.14%)也顯著降低，再入院次數(shù)也相應(yīng)降低。與對(duì)照組相比，低、中運(yùn)動(dòng)代謝組人群再入院次數(shù)、2年內(nèi)死亡率、再發(fā)心梗率顯著降低(見表3)。

表3 各組病人出院后兩年內(nèi)死亡與再次心肌梗死危險(xiǎn)比[HR(95%CI)]

3 討 論

2013年《冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》[6]明確了心臟康復(fù)的具體內(nèi)容，提出了其重要性。研究表明，與僅進(jìn)行冠心病常規(guī)治療相比，接受規(guī)范康復(fù)運(yùn)動(dòng)的病人，可顯著降低再入院次數(shù)[7]，死亡、再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)也更低[8-9]，分別降低全因死亡率8%～37%[10]和心血管死亡率7%～38%[11]。但既往研究多關(guān)注于AMI病人參與心臟康復(fù)前后預(yù)后的變化情況，對(duì)AMI后心衰病人未予更多關(guān)注。本試驗(yàn)以AMI心衰病人為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)低、中運(yùn)動(dòng)組死亡、再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)比、再入院次數(shù)顯著降低，且中代謝運(yùn)動(dòng)組死亡率(8.9%)比對(duì)照組(24.3%)、低運(yùn)動(dòng)組(16.7%)顯著降低，中代謝運(yùn)動(dòng)組再發(fā)心梗率(14.29%)比對(duì)照組(42.36%)、低運(yùn)動(dòng)組(25.14%)也顯著降低，與上述研究結(jié)果相符，提示AMI心衰人群應(yīng)在可承受范圍內(nèi)參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，從而減少心血管相關(guān)事件。

研究認(rèn)為[12]，AMI病人通過低(如散步等)、中(如游泳等)等強(qiáng)度水平運(yùn)動(dòng)能達(dá)到所要求的康復(fù)水平[13]，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。本研究中，AMI后心衰病人在院外急性期參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，隨著心臟康復(fù)時(shí)間延長，對(duì)照組人群Mets逐漸降低，于24個(gè)月時(shí)達(dá)到最低，LVEF也相應(yīng)降低，這可能與其運(yùn)動(dòng)量極低有關(guān)；而低、中運(yùn)動(dòng)代謝組人群經(jīng)過康復(fù)后改善了Mets水平，于24個(gè)月時(shí)達(dá)到最高 。 與對(duì)照組相比，低中運(yùn)動(dòng)代謝組人群LVEF顯著增長[14]。本研究也提示各組間康復(fù)運(yùn)動(dòng)Mets在不同時(shí)間有顯著差異，在可承受范圍內(nèi)急性期Mets水平越高，經(jīng)過康復(fù)后運(yùn)動(dòng)耐量及預(yù)后更有益，與Andjic 等[15]研究結(jié)果相似。這可能與本研究樣本數(shù)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況以及個(gè)體差異等影響有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯王雅潔)

1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

靳春榮，E-mail：jinchunrong525@sina.com

信息：王彩姬，靳春榮，牛濤.康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌梗死后心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)耐量及預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1857-1859.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.014

1672-1349(2017)15-1857-03

2017-03-15)