生物反饋穴位刺激對腦卒中后上肢功能的康復作用

孫立明

生物反饋穴位刺激對腦卒中后上肢功能的康復作用

孫立明

目的 探討生物反饋穴位刺激對腦卒中后上肢功能恢復的作用。方法 選擇病程(4～12)個月的初發(fā)卒中病人49例，隨機分為治療組和對照組。兩組病人均接受基礎(chǔ)治療，治療組另給予生物反饋穴位刺激，對照組給予針刺治療，1次/日，病人連續(xù)治療5 d后休息2 d，4周為1個療程。觀察兩組治療前后肌張力、CNFDS評分、肌電值、Fugl Meyer運動功能量表(FMA)評分及主動關(guān)節(jié)活動度。結(jié)果 治療后，兩組肌張力、CNFDS評分、肌電值、FMA評分及主動關(guān)節(jié)活動度評分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組肌張力、肌電值主動關(guān)節(jié)活動度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)針刺相比，生物反饋穴位刺激對腦卒中病人上肢痙攣的改善效果更明顯。

腦卒中；上肢；康復；功能性電刺激

腦卒中是中老年人的常見病，是人類死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中發(fā)展最快、恢復最慢、死亡率最高、致殘率最高的疾??；更是中國人群疾病譜中最主要的致殘因素之一。腦卒中后大部分病人存在肢體運動功能障礙，嚴重影響了其日常生活活動能力。臨床康復治療中觀察到生物反饋治療是一種常用的康復治療手段。本研究擬通過生物反饋治療對患側(cè)上肢的康復療效進行臨床對比，觀察生物反饋治療對上肢肌張力(MAS)及肌力的影響，為生物反饋結(jié)合中醫(yī)理論治療腦卒中后肌張力升高提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2013年6月—2014年6月就診于北京第一中西結(jié)合醫(yī)院門診及病房的中風偏癱病人49例，均為已確診并符合納入標準的缺血性中風后上肢肌張力增高病人。西醫(yī)診斷標準，參照1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議所頒布的“各類腦血管疾病診斷標準”[1]中動脈粥樣硬化性腦梗死的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準；②病程在(1～12)個月；③年齡40歲～80歲；④無其他嚴重慢性疾病；⑤被告知病情，并簽署知情同意書者。排除標準：①依從性不佳或暈針；②病程超過1年者；③年齡>80歲；④合并其他嚴重慢性疾病病人。將上述病人隨機分為兩組，兩組間入院時基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組入院時基線資料比較

1.2 治療方法 所有受試病人均接受本院腦病科優(yōu)勢病種診療標準中的西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案，包括靜脈輸注及口服藥物。對照組在此基礎(chǔ)上采用針刺治療。

頭針：選用《頭皮針穴名稱標準化國際方案》中所描述的運動區(qū)，上點在前后正中線中點后0.5 cm處；下點在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處。如果鬢角不明顯，可以從顴弓中點向上引垂直線，此線與眉枕線交叉處向前移0.5 cm為運動區(qū)下點。上下兩點連線即為運動區(qū)。運動區(qū)分為上、中、下三部即上1/5、中2/5、下2/5。針刺時選用30°號長40 mm的毫針，于三部起點使毫針與頭皮成15°～30°角快速進針，刺入帽狀腱膜下，將針與頭皮平行推進一定深度。

體針，神經(jīng)干刺激法：選用30-號長40 mm的毫針，快速強刺激極泉、委中，使上肢或下肢出現(xiàn)收縮后，立即拔針。拮抗肌刺激法：體針取患側(cè)肢體，上肢選取內(nèi)關(guān)透外關(guān)、曲池，下肢選取陽陵泉、懸鐘穴，直刺1～1.5寸深，手法強刺激。改善血液循環(huán)：頸部選取風池、完骨、天柱，手部選八邪穴、足部選八風穴，直刺1～1.5寸深。

針刺時間30 min，1次/日，病人連續(xù)治療5 d后休息2 d，4周為1個療程，療程結(jié)束后評價效果。

治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采用康復手法配合生物反饋穴位刺激治療。

康復訓練：兩組均在專業(yè)人員指導下接受康復訓練治療，訓練方式以運動療法為主，即保持正確臥位，變換體位，反射性抑制模式(內(nèi)收、內(nèi)旋、屈髖及膝，背屈踝)等，對肢體進行循序漸進的功能鍛煉。每次30 min，1次/日，病人連續(xù)治療5 d后休息2 d，4周為1療程。

生物反饋儀治療：采用MyoTrac生物刺激反饋儀(購于加拿大Thought公司)，設(shè)定通道數(shù)2，頻率2～100 Hz，EMG靈敏度0.1 μV，EMG 量程(0～2 000)μV，輸出電流(0～100) mA，脈沖寬度(50～400) μs，上升和下降時間(0～10) s，刺激持續(xù)及間隙時間1～80 s。病人取平臥位，在安靜環(huán)境中接受治療。在表面電極放置部位：把3個電極置于上肢癱瘓側(cè)，正極置于手三里穴處，負極置于合谷穴處，中間電極為干電極。量程的選擇：根據(jù)病人的承受力調(diào)至可承受的檔位。治療中注意向病人說明自主運動達到儀器預置值時信號變化特征，并不斷給予鼓勵，根據(jù)信號值的變化體會自身的變化特點。每次20 min，每日1次，每周5次，4周為1個療程。

1.3 評定指標及標準 上肢痙攣的評定采用改良的Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)[2]。臨床神經(jīng)功能缺損程度評分：根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(CNFDS)進行評分[3]。

上肢運動功能評分采用Fugl Meyer運動功能量表(Fugl meyer assessment，F(xiàn)MA)中上肢的運動功能評分標準[4]。

腕關(guān)節(jié)背伸的主動關(guān)節(jié)活動度評測(Wrist extension active rangeofmotion，WEAROM)采用關(guān)節(jié)活動度評測專用的角度尺[5]。

肌電值根據(jù)肌電生物反饋治療儀采集數(shù)據(jù)為準。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肌張力評價結(jié)果 治療前，治療組和對照組的MAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組MAS評分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組MAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肌張力、CNFDS評分、肌電值、FMA評分及主動關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

2.2 兩組治療前后臨床神經(jīng)功能缺損程度評分比較 治療前，治療組和對照組的CNFDS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組評分均較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組治療前后肌電值比較 治療前，治療組和對照組肌電值評測差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組評分升高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.4 兩組治療前后上肢和手功能的改善 治療前，治療組和對照組FMA量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組評分均較治療前有所增高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.5 兩組治療前后主動關(guān)節(jié)活動度的改善 治療前，治療組和對照組的WEAROM評測差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組評分均較治療前增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組評分增高程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

3 討 論

腦卒中病人恢復期多出現(xiàn)肌張力增高的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學認為，上運動神經(jīng)元損傷是造成缺血性中風后肌張力增高的主要原因，上運動神經(jīng)元損傷后，下運動神經(jīng)元的便缺乏抑制，隨意運動就會出現(xiàn)障礙，所以在治療中風偏癱的過程中，肌張力增高時，降低肌張力是首要任務(wù)，只有肌張力恢復或接近正常，病人才能更好地學習動作平衡以及協(xié)調(diào)功能。

西醫(yī)治療主要包括早期的溶栓、抗凝、擴張血管、減低血小板、促進神經(jīng)恢復等療法，這些療法對改善病人癥狀具有一定的作用，但仍有許多病人遺留有肢體功能活動障礙，從而影響病人的生存質(zhì)量，因此，近年來康復治療越來越受到醫(yī)學界的關(guān)注，新型的治療手段也逐漸應(yīng)用于臨床，生物反饋療法就是其中之一。本技術(shù)于1967年由美國心理學家米勒研制成功，生物反饋療法是以生物反饋學說為理論基礎(chǔ)的治療方法。利用專門的設(shè)備對生理功能進行探查、放大。通過記錄和顯示系統(tǒng)將生物信息轉(zhuǎn)變?yōu)樾盘柣蜃x數(shù)，使本人能看到、聽到或感受到這些功能變化的反應(yīng)。反復進行后，病人就能把自己的某些感受與某些軀體功能聯(lián)系起來，從而學會在某些程度上調(diào)節(jié)這些功能，以達到控制病理過程，促使功能恢復的治療效果[6]。目前本療法在臨床中應(yīng)用廣泛，且療效頗佳。

缺血性腦卒中屬祖國醫(yī)學“中風”范疇，目前主要治療包括湯藥及針灸療法，中醫(yī)方藥治療本病主要圍繞“活血化瘀”理論展開，針灸療法則出現(xiàn)了不同的觀點及治法，除傳統(tǒng)的毫針辨證選穴治療外，還包括神經(jīng)干刺激法、拮抗肌刺激法、頭皮針對應(yīng)反射區(qū)刺激等方法。各類治療方法都有相關(guān)的文獻報道聲稱對本病有效，也都進行了相應(yīng)的病理機制研究。如有報道認為[7]：神經(jīng)肌肉電刺激有效提高弛緩癱肌肉的肌張力，但在一定程度上有效抑制痙攣肌的肌張力增高時通過提高病人肌力，對運動功能的提高有一定的促進作用，其機制包括：①通過被動節(jié)律性收縮，改善肌肉血液循環(huán)；保留肌肉中的糖原含量、減少蛋白質(zhì)消耗；從而延遲病變肌肉的萎縮。②防止肌肉大量失水和發(fā)生電解質(zhì)、酶系統(tǒng)和收縮物質(zhì)的破壞。③保留肌肉中結(jié)締組織的正常功能，防止其攣縮和束間集結(jié)，抑制肌肉的纖維化。這些報道證明了中醫(yī)理療在本病治療中的特色與療效，但在臨床實際應(yīng)用還需慎重，針刺治療對痙攣性癱瘓的效果不佳，甚至加劇病人肌張力的升高；又如以內(nèi)關(guān)透外關(guān)治療手指硬癱時，在毫針強刺激下，病人手指的肌張力明顯下降，可達到手指全部松弛的狀態(tài)，但在拔針3 min～5 min后，病人手指肌張力就會恢復同前，且大部分病人遠期療效較差。近幾年歐美學者又提出，早期應(yīng)用肌電生物反饋等綜合康復療法，比傳統(tǒng)的物理療法明顯提高康復效率，這為創(chuàng)新療法提供了壓力與動力[8]。

本試驗中對照組應(yīng)用了頭針、神經(jīng)干刺激法、拮抗肌刺激法以及改善血液循環(huán)(組穴)刺激，通過刺激大腦功能反射區(qū)、刺激肢體的主要支配神經(jīng)、利用拮抗肌對抗痙攣肌肌張力，以及改善大腦和肌肉的血液循環(huán)發(fā)揮治療效應(yīng)，結(jié)合穴位定位的生物反饋治療則具有更明顯的治療優(yōu)勢。生物反饋治療方法的特色在于將生物反饋的電極放置部位明確規(guī)定為穴位，這樣設(shè)計治療方案的依據(jù)在于：腧穴研究發(fā)現(xiàn)，人體穴位是既與神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，又與血管、淋巴管、肌肉等組織有關(guān)的復雜現(xiàn)象。首先，幾乎所有的穴位都與神經(jīng)相關(guān)聯(lián)。某一穴位與某一臟器的神經(jīng)往往同屬于一個脊髓節(jié)段。其次，用最弱電流刺激肌肉，凡是能使肌肉產(chǎn)生最大收縮效果的地方就叫運動點。經(jīng)對照發(fā)現(xiàn)，運動點與穴位的分布幾乎一致。另外，穴位所在位置多為神經(jīng)末梢和血管較多的地方。這些特性使得生物反饋治療能更好地刺激神經(jīng)、肌肉，達到調(diào)節(jié)反饋等治療目的，從而療效優(yōu)于對照組。

[1] 中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[2] 王紅星，王彤，陳旗，等.三級康復干預對腦卒中偏癱患者肌張力影響的動態(tài)分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2006，21(9)：807-810.

[3] Wang RY.Neuromodulation of effects of upper limb motor function and shoulder range of motion by functional electric stimulation (FES)[J].Acta Neurochir Suppl，2007，97(1)：381-385.

[4] Fugl Meyer AR，Jsk L，Leyman I，et al.The post stroke hemiplegic patient.1.a method for evaluation of physical performance[J].Scand J Rehabil Med，1975，7 (1)：13-31.

[5] Rosewilliam S，Malhotra S，Roffe C，et al.Can surface neuromuscular electrical stimulation of the wrist and hand combined with routine therapy facilitate recovery of arm function in patients with stroke[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93(10)：1715-1721.

[6] 劉曦.電針治療腦梗死中樞機制的研究進展[J].海南醫(yī)學，2009，20(3)：242-245.

[7] 韓丹.雙側(cè)肢體電刺激對腦卒中早期患者神經(jīng)功能恢復的影響[J].中國臨床康復，2003，25(7)：3482-3484.

[8] Jonsdottir J，Cattaneo D，Regola A，et al.Concepts of motor learning applied to a rehabilitation protocol using biofeedback to improve gait in achronic stroke patient：an A·B system study with multiple gait analyses [J].Neumrebabil Neural Repair，2007，21：190-194.

(本文編輯王雅潔)

北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(北京 100026)，E-mail:2806024862@qq.com

信息：孫立明.生物反饋穴位刺激對卒中后上肢功能的康復作用[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1826-1828.

R743.3 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.004

1672-1349(2017)15-1826-03

2016-11-02)