2 213例內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)臨床總結(jié)分析

王書海 賈國法 單紅 張迪 吳麗穎 朱良松

2 213例內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)臨床總結(jié)分析

王書海 賈國法 單紅 張迪 吳麗穎 朱良松

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)已廣泛應(yīng)用于膽胰管疾病的診治，因其具有療效肯定、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，取代部分傳統(tǒng)外科手術(shù)，已成為膽總管結(jié)石、膽道狹窄及部分慢性梗阻性胰腺炎等膽胰疾病的主要治療方法。本研究回顧2 213例行ERCP診治患者的臨床資料，探討該技術(shù)對(duì)膽胰疾病的臨床價(jià)值。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：收集2003年1月至2014年12月間淮北市人民醫(yī)院消化內(nèi)科診治的2 213例患者的臨床資料，其中男性1 022例、女性1 191例，年齡15～98歲，平均(66±16)歲。所有患者均診斷為膽道及胰腺疾病入院行ERCP診治。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者或家屬均簽署知情同意書。

2．ERCP診治方法：患者術(shù)前10 min肌內(nèi)或靜脈注射東莨菪堿0.3 mg、地西泮5～10 mg、哌替啶50 mg鎮(zhèn)靜，部分患者采取氣管插管麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。應(yīng)用日本Olympus TJF-240、JF-260V電子十二指腸鏡行ERCP?；颊呷「┡P位，插入十二指腸鏡后常規(guī)膽管超選插管或胰管超選。根據(jù)不同膽胰管疾病選擇不同的ERCP治療方式。

(1)膽總管結(jié)石：膽管超選插管成功后(插管困難者可行乳頭預(yù)切開術(shù))行膽管系統(tǒng)造影，如為膽總管結(jié)石，行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、EST+氣囊擴(kuò)張術(shù)、取石術(shù)(結(jié)石較大行機(jī)械碎石術(shù))、鼻膽管引流術(shù)(ENBD)；如巨大結(jié)石或多發(fā)充填大結(jié)石(取石困難或不適宜取石)則置入塑料支架。對(duì)重癥急性膽管炎患者宜簡(jiǎn)化操作，可先置入鼻膽管引流，待病情穩(wěn)定后擇日EST取石；對(duì)急性膽源性胰腺炎患者，重癥患者也宜簡(jiǎn)化操作，先行EST、ENBD引流，病情穩(wěn)定后擇日取石或置入塑料支架。

(2)惡性膽管梗阻：膽管超選插管成功后(插管困難者行乳頭預(yù)切開術(shù))行膽管造影，顯示膽管狹窄、梗阻部位，明確診斷。根據(jù)患者全身狀況、膽管狹窄部位及預(yù)計(jì)生存時(shí)間，決定置入塑料支架或金屬支架。膽管低位梗阻置入塑料支架或金屬支架均可，肝門部膽管癌患者根據(jù)Bismuth分型決定置入塑料支架或金屬支架或鼻膽管引流，多數(shù)肝門部膽管狹窄選擇單側(cè)梗阻較重一側(cè)置入單根塑料支架，部分置入單側(cè)金屬支架，如需雙側(cè)引流則置入左右肝管雙塑料支架，少數(shù)置入并行的左右肝管金屬支架。術(shù)后評(píng)估黃疸消退及肝功能改善情況。

(3)其他膽胰管疾?。喝缒懝芰夹元M窄、膽管損傷、肝移植術(shù)后膽管并發(fā)癥、膽管癌栓、膽道蛔蟲、Oddi括約肌功能障礙(SOD)、胰管結(jié)石、胰管狹窄等，按不同疾病方案目的選擇不同的ERCP治療方法。術(shù)后4、24、48 h檢測(cè)血淀粉酶，觀察患者全身狀況，觀察ERCP并發(fā)癥情況，如術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔及膽道感染等征象，并進(jìn)行相關(guān)處理。

(4)ERCP并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后胰腺炎(PEP)為ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)癥狀(新出現(xiàn)的或加重的腹部疼痛)持續(xù)超過24 h，同時(shí)伴有血清淀粉酶超過正常值上限3倍。PEP嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度。高淀粉酶血癥為ERCP術(shù)后血淀粉酶高于正常上限，無臨床癥狀。出血包括術(shù)中即時(shí)出血和術(shù)后遲發(fā)性出血，內(nèi)鏡操作過程中成功止血?jiǎng)t不作為并發(fā)癥。穿孔包括遠(yuǎn)離乳頭的穿孔和括約肌切開相關(guān)的穿孔。膽道感染為ERCP術(shù)后24～48 h其他原因不能解釋的體溫高于38℃。

(5)ERCP治愈或好轉(zhuǎn)指標(biāo)：膽總管結(jié)石(包括膽管炎及膽源性胰腺炎)治愈指標(biāo)為鼻膽管造影顯示結(jié)石取凈，膽管炎及胰腺炎臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失，無近期復(fù)發(fā)；梗阻性黃疸好轉(zhuǎn)指標(biāo)為黃疸減退，血膽紅素水平下降，無近期膽道感染；膽管損傷治愈或好轉(zhuǎn)指標(biāo)為臨床癥狀緩解，膽瘺愈合，膽管狹窄改善；慢性胰腺炎好轉(zhuǎn)指標(biāo)為胰管結(jié)石取凈，胰管狹窄改善。

二、結(jié)果

1．ERCP插管情況：2 213例患者首次插管成功率94.8%(2 098/2 213)，失敗115例，115例中104例行乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)后再次插管成功，預(yù)切開后插管仍失敗11例，總的ERCP插管成功率為99.5%(2 202/2 213)。2012年1月至2014年12月我們對(duì)Ⅰ型十二指腸乳頭癌患者提出了直接行乳頭開窗術(shù)插管的理念，本組11例患者直接行開窗術(shù)，開窗成功率100%，操作時(shí)間平均5.6 min。

2．ERCP診治的疾病： ERCP診治膽胰管疾病的比例由高到低依次為肝外膽管結(jié)石(包括重癥急性膽管炎和膽源性胰腺炎，63.8%)、肝門部膽管癌(10.3%)、膽總管癌(7.5%)、胰腺癌(4.4%)、其他膽胰管疾病(4.1%)、乳頭癌(3.9%)、乳頭炎性狹窄(3.0%)、膽管損傷(1.9%)、轉(zhuǎn)移性膽管梗阻(0.9%)、慢性胰腺炎(0.2%)。ERCP治療成功率為99.6%。

3．ERCP并發(fā)癥：136例患者ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，總的并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%，其中PEP 92例(4.2%)，EST術(shù)后出血8例(0.4%)，穿孔3例(0.1%)，膽道感染32例(1.5%)，網(wǎng)籃結(jié)石嵌頓轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例(0.05%)。92例PEP中89例為輕癥PEP，均通過藥物治療痊愈；3例為重癥PEP，形成胰腺假性囊腫，其中1例在3個(gè)月后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，1例行囊腫穿刺引流，1例因囊腫較小行非手術(shù)治療，均治愈。8例EST術(shù)后出血中4例予內(nèi)鏡下球囊壓迫+注射+熱凝治療止血成功；3例因出血量較大，無法判斷準(zhǔn)確的出血部位，常規(guī)內(nèi)鏡止血失敗，采取多根塑料支架置入壓迫止血成功，均未輸血；1例患者因拒絕再次內(nèi)鏡治療，采取輸血、止血藥物等治療亦止血成功。3例穿孔中1例為胃畢Ⅱ式術(shù)后，ERCP操作中內(nèi)鏡進(jìn)入輸入襻導(dǎo)致腸穿孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后轉(zhuǎn)外科手術(shù)行穿孔修補(bǔ)術(shù)；1例因膽總管結(jié)石較大，右旋推鏡取石中鏡身致對(duì)側(cè)十二指腸壁穿孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后轉(zhuǎn)外科手術(shù)修補(bǔ)；1例行乳頭預(yù)切開術(shù)時(shí)切開過深，導(dǎo)致十二指腸后壁微穿孔(透視下見肝下緣固定氣體影)，采取內(nèi)鏡下金屬夾夾閉穿孔部位，術(shù)后禁食、胃腸減壓、抗感染等措施治愈。32例膽道感染中28例為惡性膽道梗阻(25例肝門部膽管癌、3例低位惡性膽道梗阻)，ERCP置入支架后膽道感染，其中25例再次ERCP行鼻膽管引流術(shù)，膽道感染被控制，3例行PTCD，感染被控制；4例為膽總管巨大結(jié)石，置入塑料支架后膽道感染，再次ERCP行鼻膽管引流感染被控制。1例結(jié)石網(wǎng)籃嵌頓患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后痊愈。此外，1例老年膽總管結(jié)石患者，EST取石順利，術(shù)后第6天出現(xiàn)急性肺栓塞致死，因非ERCP相關(guān)死亡，不計(jì)入并發(fā)癥。ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從2004年最高的11.49%逐年下降到2014年的3.12%。

討論 ERCP廣泛用于膽胰疾病的臨床診治，已成為膽胰管疾病不可或缺的重要治療手段?；幢笔腥嗣襻t(yī)院ERCP手術(shù)例數(shù)逐年增加，2005年突破100例，2009年200例，2013年超過300例，且治療性ERCP占比也逐年升高，2005年及以后幾乎接近100%，與國內(nèi)ERCP治療作用的變化趨勢(shì)相吻合[1]。

淮北市地處皖北，水質(zhì)堿性大及人群的飲食習(xí)慣促使本地區(qū)結(jié)石的發(fā)病率很高。本研究治療性ERCP以膽總管結(jié)石占比例最高，表明ERCP在膽總管結(jié)石治療中的重要微創(chuàng)地位[2-4]。膽總管大結(jié)石或巨大結(jié)石是ERCP診治的難點(diǎn)，目前新近問世的碎石技術(shù)如SpyGlass系統(tǒng)可望成為一種較有前途的治療手段[5-6]，但國內(nèi)僅限一些大的內(nèi)鏡中心，對(duì)于基層醫(yī)院仍以使用機(jī)械碎石器為主。本研究采取EST小切開+氣囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管較大結(jié)石(1.2～1.8 cm)，整塊結(jié)石取出率較高，明顯降低了機(jī)械碎石器的使用率，降低大切開出血的風(fēng)險(xiǎn)，且并不增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[7-8]。肝門部膽管癌是ERCP治療的第2位病因。本地區(qū)肝門部膽管癌發(fā)生率較高，且多數(shù)就診時(shí)已屬晚期，能手術(shù)根治者不足10%，因此大部分選擇ERCP下置入支架的姑息性減黃治療。肝門部膽管癌置入塑料支架或金屬支架仍有爭(zhēng)議，對(duì)置入左右肝管雙塑料支架也存在分歧。目前對(duì)Bimuth I型治療的觀點(diǎn)較為一致，認(rèn)為僅需放置單根支架即可達(dá)到良好的引流效果，但對(duì)于Ⅱ型以上的高位梗阻，觀點(diǎn)并不一致。無論置入塑料支架(包括雙側(cè)塑料支架)還是金屬支架，追求的目標(biāo)是引流充分、減黃有效、較長時(shí)間的通暢期及近期膽道感染發(fā)生率低[9-10]。本研究中較多地采用單根塑料支架引流，選擇梗阻嚴(yán)重或分支膽管擴(kuò)張明顯的一支也能取得較好的減黃效果。急診ERCP主要疾病為重癥急性膽管炎及急性膽源性胰腺炎(重癥或乳頭結(jié)石嵌頓)。重癥急性膽管炎行ERCP下鼻膽管引流已成為一線治療措施，逐漸成為共識(shí)，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，早期內(nèi)鏡干預(yù)可明顯降低患者死亡率[11-12]。對(duì)急性膽源性胰腺炎患者實(shí)行早期(發(fā)病后24～72 h)實(shí)施ERCP診治也已達(dá)成共識(shí)，可縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[13-14]。結(jié)石嵌頓引起的急性膽源性胰腺炎是急診ERCP治療的最佳指征，操作簡(jiǎn)便，可快速緩解癥狀，阻斷病情發(fā)展。其他疾病如膽管損傷[15-16]、肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥[17]、膽胰管匯流異常、SOD、乳頭炎性狹窄、膽總管末端狹窄、肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤、膽道蛔蟲等也占有一定的比例[18-19]。本研究中慢性胰腺炎的ERCP治療僅4例，分析原因慢性胰腺炎ERCP治療難度較大，多數(shù)患者轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

本研究首次ERCP常規(guī)超選膽管插管成功率為94.8%，與既往文獻(xiàn)相似[20]，但與國內(nèi)超高成功率數(shù)據(jù)相比偏低[21]，其原因與我們這幾年縮短常規(guī)插管時(shí)間及大量運(yùn)用和使用乳頭預(yù)切開技術(shù)有關(guān)。近幾年本內(nèi)鏡中心對(duì)于插管困難的患者(常規(guī)插管10 min，仍未超選膽管)即選擇乳頭開窗術(shù)、經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切術(shù)等技術(shù)，雖降低了常規(guī)插管成功率，但提高了總的膽管超選插管成功率，且縮短整個(gè)操作時(shí)間及降低了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。本研究總的ERCP插管成功率達(dá)99.0%。乳頭括約肌預(yù)切開是一種非常重要的輔助技術(shù)，尤其乳頭開窗術(shù)，對(duì)于掌控針狀刀能力強(qiáng)的操作者來說，其并發(fā)癥的發(fā)生率并不增加，反而能快速提高超選膽管插管成功率，節(jié)省操作時(shí)間[22]。本研究總的ERCP治療成功率為99.6%，失敗的病例為膽總管巨大結(jié)石患者碎石取石失敗、網(wǎng)籃結(jié)石嵌頓及肝門部膽管癌患者置入支架不成功。對(duì)于Ⅰ型十二指腸乳頭癌患者，不采取常規(guī)插管，直接采取乳頭開窗術(shù)，降低了操作難度，縮短操作時(shí)間，為國內(nèi)首先提出該操作理念[23]。

術(shù)后胰腺炎、EST術(shù)中及術(shù)后出血、穿孔及膽道感染仍是ERCP主要并發(fā)癥。術(shù)后胰腺炎多數(shù)為輕癥，正確選擇適應(yīng)癥及提高插管技術(shù)可降低術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)因素及操作因素，權(quán)衡操作利弊，是降低PEP的關(guān)鍵措施，近年來ERCP術(shù)后胰腺炎總趨勢(shì)是下降的[24]。本內(nèi)鏡中心對(duì)伴有多種危險(xiǎn)因素ERCP術(shù)后胰腺炎患者置入臨時(shí)性胰管支架進(jìn)行了前瞻性臨床研究，結(jié)果顯示可明顯降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[25]。EST術(shù)中可見的少量出血很常見，多可通過內(nèi)鏡下止血。大量的出血多因切開方向錯(cuò)誤或切開過大、過快所致。術(shù)后遲發(fā)出血并不很常見，但一旦出血，往往出血量較大，及早內(nèi)鏡干預(yù)是明智的選擇。常規(guī)內(nèi)鏡下止血可使多數(shù)患者止血成功，并在國內(nèi)首次采取多根塑料支架置入治療EST術(shù)后遲發(fā)性難治性出血3例，取得滿意的療效[26]。ERCP穿孔罕見，胃畢Ⅱ術(shù)后ERCP是發(fā)生腸穿孔的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，乳頭開窗術(shù)也是風(fēng)險(xiǎn)因素之一，常規(guī)EST切開穿孔很罕見，多因拉鏈?zhǔn)角虚_所致。ERCP術(shù)后膽道感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素為肝門部膽管癌患者，超選膽管插管不佳及引流不暢是主要原因。對(duì)于一個(gè)肝門部膽管癌患者，在實(shí)施ERCP診治前要進(jìn)行高質(zhì)量的MRCP，根據(jù)Bismuth分型，術(shù)前評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，選擇膽道多方法引流。

總之，膽胰管疾病ERCP診療體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)明顯的微創(chuàng)價(jià)值，是安全有效的。嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，謹(jǐn)慎細(xì)致熟練操作，全程質(zhì)量控制管理，是ERCP追求之目標(biāo)。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.013

235000 安徽省淮北市，淮北市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

賈國法，Email：jiaguofahb@sina.com

2016-07-28)