血糖水平及血糖變異度與膿毒血癥患者死亡率的關(guān)系

劉娟 周倩

（重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，400054）

血糖水平及血糖變異度與膿毒血癥患者死亡率的關(guān)系

劉娟 周倩

（重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，400054）

目的：分析血糖水平與膿毒血癥患者死亡率的關(guān)系，為膿毒血癥患者預(yù)后質(zhì)量的預(yù)測(cè)及治療策略的調(diào)整提供參考。方法：204例成年膿毒血癥患者，按照患者轉(zhuǎn)歸分為病死組、生存組，比較兩組患者一般臨床資料及血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)、血糖變異度的差異，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，探討血糖水平對(duì)膿毒血癥患者死亡率的影響。結(jié)果：204例患者中，病死81例，死亡率為39.71%。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析示，F(xiàn)PG、FINS、HOMA-IR、血糖變異度是影響膿毒癥患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HOMA-β為保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論：血糖水平與血糖變異度的升高可造成膿毒血癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，注重患者血糖水平的監(jiān)測(cè)并適時(shí)給予胰島素降糖治療有望改善患者預(yù)后質(zhì)量。

血糖；膿毒血癥；死亡率；預(yù)后；相關(guān)性

嚴(yán)重細(xì)菌感染造成的膿毒血癥是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者死亡的主要原因，盡管近年來(lái)各類綜合治療策略不斷改進(jìn)，膿毒血癥患者死亡率仍高達(dá)35%～70%，生存質(zhì)量不夠理想[1]。無(wú)法早期判別患者疾病嚴(yán)重度與預(yù)后是造成臨床診治貽誤的主要原因，但目前臨床尚不存在一種公認(rèn)的、特異性及靈敏度均較高的指標(biāo)用于反映膿毒血癥惡化及預(yù)后[2]。大量研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者處于炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子大量失控釋放狀態(tài)，而這一狀態(tài)可誘發(fā)代謝紊亂，造成患者血糖水平出現(xiàn)明顯變化[3]，因此，監(jiān)測(cè)膿毒血癥患者血糖水平，有望為患者預(yù)后的判斷及干預(yù)措施的制定提供參考。本研究就204例膿毒血癥患者血糖水平進(jìn)行了回顧性分析，旨在明確其死亡率與血糖水平的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

整理2013年7月至2016年7月符合美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）等制定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]膿毒血癥患者病歷資料，排除年齡＜18歲后對(duì)204例患者進(jìn)行回顧性分析。按照患者轉(zhuǎn)歸將其分別納入病死組、生存組，計(jì)算膿毒血癥患者死亡率，并比較兩組患者一般臨床資料及入院時(shí)血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)、血糖變異度的差異。其中，血糖水平指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）及糖化血紅蛋白（HbA1c）；胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)指標(biāo)為胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）；血糖變異度為入院后72 h內(nèi)FPG最高值與最低值之差[5-6]。

計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，對(duì)影響膿毒血癥患者死亡率的危險(xiǎn)因素使用Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

204例患者中，病死81例，死亡率為39.71%。兩組患者年齡、性別、原發(fā)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

2.2 血糖水平對(duì)比

病死組FPG、FINS、HOMA-IR及血糖變異度均高于生存組，其HOMA-β低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血糖水平比較

表2 兩組患者血糖水平比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

血糖指標(biāo)病死組（n=81）生存組（n=123）P值FPG（mmol/L）11.39±3.288.90±1.15＜0.05 FINS（μU/mL）17.26±5.1711.94±2.28＜0.05 HbA1c（%）5.52±0.385.49±0.22＞0.05 HOMA-β60.09±10.81 97.81±20.47＜0.05 HOMA-IR7.92±1.395.52±0.48＜0.05血糖變異度（n/%）＜4.5 mmol/L9（11.11）71（57.72）＜0.05 4.5～10.0 mmol/L29（35.80）44（35.77）＞10.0 mmol/L43（53.09）8（6.50）

2.3 多因素Logistic回歸分析

以病死（y=1）、生存（y=0）為因變量，F(xiàn)PG、FINS、HOMA-IR、血糖變異度是影響膿毒癥患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HOMA-β為保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血糖水平對(duì)膿毒血癥患者死亡率影響的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

膿毒血癥是由化膿性病原菌自感染灶入侵血液并大量繁殖導(dǎo)致的危重疾病，隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)膿毒性休克、重癥膿毒血癥甚至多器官功能障礙，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅[7]?；颊咄幱隗w內(nèi)有效循環(huán)血容量急劇減少、全身組織器官低灌注狀態(tài)，而這一狀態(tài)是導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足、組織氧供需失衡、代謝產(chǎn)物堆積，最終引發(fā)多器官功能損傷的主要原因[8-9]。因此，積極恢復(fù)循環(huán)血容量、改善組織器官灌注，是臨床治療膿毒血癥的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

然而，雖然近年來(lái)支持治療、抗菌藥物的應(yīng)用在膿毒血癥的治療中得到了重視，但患者生存質(zhì)量仍不夠理想，急性腎衰竭發(fā)生率及病死率仍處于較高水平[10]。最新研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者受感染及創(chuàng)傷的影響，其神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)明顯激活并伴有炎癥介質(zhì)的過(guò)度釋放，此時(shí)患者往往出現(xiàn)以高分解狀態(tài)及胰島素抵抗為代表的體內(nèi)代謝紊亂，繼而導(dǎo)致血糖水平升高[11]，且Cawcutt等[12]發(fā)現(xiàn)，隨著膿毒血癥患者血糖水平升高，其凝血障礙進(jìn)一步加劇，傷口愈合、中性粒細(xì)胞功能亦受到一定影響，易因感染加劇造成生存質(zhì)量下降。上述研究表明，血糖水平對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后可能存在一定影響，故如何通過(guò)血糖水平的監(jiān)測(cè)判斷患者預(yù)后成為了臨床亟待解決的問(wèn)題。

本研究就204例膿毒血癥患者預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明，患者病死率高達(dá)39.71%，與Equils等[13]報(bào)道一致，印證了膿毒血癥的兇險(xiǎn)性。與此同時(shí)，通過(guò)多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG、FINS、HOMA-IR、血糖變異度是影響膿毒癥患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HOMA-β為保護(hù)因素，說(shuō)明上述血糖指標(biāo)對(duì)患者生存質(zhì)量均存在明顯影響，其原因主要包括：1）隨著患者FPG與FINS的升高，其組織器官葡萄糖利用率下降并出現(xiàn)缺血缺氧，此時(shí)糖酵解反應(yīng)逐漸占據(jù)主導(dǎo)，其代謝產(chǎn)物可造成乳酸堆積甚至酸中毒，加劇組織器官損傷[14-15]；2）血糖變異度的升高可造成白細(xì)胞粘附、趨化及細(xì)菌吞噬能力下降，進(jìn)而造成全身免疫功能下降，為患者感染的糾正帶來(lái)了較大阻礙[16]；3）血糖水平的升高可造成炎癥反應(yīng)加劇，二者形成惡性循環(huán)，并對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能造成不良影響，最終導(dǎo)致廣泛微血管內(nèi)環(huán)境失調(diào)與感染癥狀加重[17]。此外，伴隨著患者病情的進(jìn)展，其HOMA-β呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明危重狀態(tài)下，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可下調(diào)HOMA-β分泌，進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素利用能力下降，并造成血糖水平上升[18]。因此，對(duì)于血糖水平較高的膿毒血癥患者而言，適時(shí)適量的胰島素強(qiáng)化治療有望改善其血糖水平，促進(jìn)其生存率的提高。

綜上所述，血糖水平升高是導(dǎo)致膿毒血癥患者死亡率上升的危險(xiǎn)因素，密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平對(duì)其預(yù)后的評(píng)估具有重要意義。此外，對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激性血糖升高患者而言，及時(shí)實(shí)施胰島素降糖治療有望延緩病情進(jìn)展、改善生存質(zhì)量，值得進(jìn)一步關(guān)注。

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R587.1

A

2095-5200(2017)04-073-03

10.11876/mimt201704030

劉娟，大專，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)臨床，Email：924433416@qq.com。