膝關節(jié)置換術治療類風濕性關節(jié)炎合并膝關節(jié)畸形療效觀察

王國勝 尕蓉莉 續(xù)斌 高健

（新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院關節(jié)外科，烏魯木齊 830002）

膝關節(jié)置換術治療類風濕性關節(jié)炎合并膝關節(jié)畸形療效觀察

王國勝 尕蓉莉 續(xù)斌 高健

（新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院關節(jié)外科，烏魯木齊 830002）

目的：觀察全膝關節(jié)置換術（Total knee arthroplasty，TKA）治療類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）合并膝關節(jié)畸形的療效。方法：2014年1月至2016年1月74例RA合并膝關節(jié)畸形患者行TKA術，術后隨訪12～36個月，觀察患者術前、末次隨訪時美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關節(jié)評分、膝關節(jié)活動度（ROM）、股脛角（FTA）變化及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：74例患者均順利完成手術，患者術后均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（19.60±5.88）個月。6例（8.11%）術后切口愈合延遲，全部患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?；颊吣┐坞S訪時膝關節(jié)HSS評分、ROM均較術前升高，F(xiàn)TA均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者HSS評分改善率為（79.76±12.88）%，優(yōu)良率為79.73%。結論：TKA治療RA合并膝關節(jié)畸形療效確切、安全可靠，術中需注重截骨和軟組織松解平衡等操作，保證畸形矯正及功能恢復效果。

膝關節(jié)置換術；類風濕性關節(jié)炎；膝關節(jié)畸形；療效

類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）合并膝關節(jié)畸形患者已進入疾病終末期，膝關節(jié)功能嚴重受限并伴有明顯力線改變與疼痛，需行全膝關節(jié)置換術（Total knee arthroplasty，TKA）治療[1]。然而，該類患者常合并骨性結構、軟組織改變，關節(jié)置換難度較高，手術方案需綜合考慮截骨角度、軟組織平衡、髕股關節(jié)運動軌跡等多種因素，其中力線糾正是恢復關節(jié)功能的關鍵環(huán)節(jié)[2-3]?，F(xiàn)將RA合并膝關節(jié)畸形患者實施TKA治療療效及體會總結如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年1月74例RA合并膝關節(jié)畸形患者行TKA術，患者均為單膝病變，合并膝外翻畸形或屈曲內翻畸形，既往無TKA手術史。74例患者中膝外翻畸形29例，外翻角13°～24°，平均（16.82±4.15）°；屈曲內翻畸形45例，內翻角15°～35°，平均（18.47±4.29）°。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理 患者術前均完善常規(guī)檢查，合并內科疾病者，行積極治療，待一般情況可、手術耐受度佳時擇期手術，術前1周指導患者進行股四頭肌功能鍛煉[5]，術前1 d預防性應用抗生素，術前2 h靜脈滴注抗生素。

1.2.2 術中操作 行蛛網膜下腔麻醉，患者取仰臥位，上止血帶，于正中髕旁內側入路，清除周圍骨贅，暴露脛骨內側緣，向外翻轉髕骨并依次行髕上囊、髕下脂肪墊、內外側半月板及前后交叉韌帶切除。屈膝90°，垂直脛骨平臺截骨，根據膝關節(jié)畸形類型及角度行脛骨端髓外定位、安裝，確認下肢力線、關節(jié)活動度及內外翻平衡良好后[6]，沖洗關節(jié)腔，固定并安裝脛骨、股骨及穩(wěn)定性假體。確保膝關節(jié)可超伸3°～5°，修整髕骨，沖洗術野，留置引流管，縫合切口，加壓包扎，結束手術。

1.2.3 術后處理 術后引流管內注射氨甲環(huán)酸1 g，控制術后出血；口服抗生素預防感染，持續(xù)3 d；口服利伐沙班預防血栓，持續(xù)14 d；必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。術后2 d拔除引流管，引流管拔除后開始早期功能恢復鍛煉[7]。

1.3 觀察指標

采用門診隨診形式，囑患者出院后定期復查，術后半年內每3個月復查1次，此后每6～9個月復查1次，每次復查時拍攝膝關節(jié)X線片，觀察假體安置情況。此外，觀察患者術前、末次隨訪時美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關節(jié)評分、膝關節(jié)活動度（ROM）、股脛角（FTA）變化及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，HSS評分包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲攣縮、穩(wěn)定性共6個項目，總分100分，得分越高則膝關節(jié)功能越佳[8]，HSS改善率=（末次隨訪HSS評分-術前HSS評分）/（100-術前HSS評分）×100%；HSS評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜60分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據采用SPSS 19.0進行分析，HSS評分、ROM、FTA等計量資料以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

74例患者均順利完成手術，手術時間59～121 min，平均（82.69±15.37）min，術中出血量129～584 mL，平均（327.95±75.83）mL，術后引流量390～820 mL，平均（622.17±108.45）mL；患者術后均獲得有效隨訪，隨訪時間11～35個月，平均（19.60±5.88）個月。

74例患者中，6例（8.11%）術后切口愈合延遲，術后3周拆線，未發(fā)生切口裂開；至末次隨訪時，全部患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、肺栓塞、血管/神經損傷、感染、假體周圍骨折、假體松動/脫位等嚴重并發(fā)癥。

患者末次隨訪時膝關節(jié)HSS評分均較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1?；颊逪SS評分改善率為（79.76±12.88）%，末次隨訪時優(yōu)20例，良39例，可11例，差4例，優(yōu)良率為79.73%。

表1 患者術前、末次隨訪時膝關節(jié)HSS評分變化比較

表1 患者術前、末次隨訪時膝關節(jié)HSS評分變化比較

HSS評分總分術前（n=74）末次隨訪（n=74）P值疼痛309.26±2.1528.25±1.33＜0.05功能228.69±2.2120.19±1.27＜0.05活動度188.33±1.6815.24±1.89＜0.05肌力106.85±0.747.31±0.58＜0.05屈曲攣縮102.81±0.269.26±0.33＜0.05穩(wěn)定性103.35±0.987.44±2.23＜0.05合計10039.27±6.8487.71±3.69＜0.05

患者末次隨訪時ROM（98.81±8.39）分較術前（63.55±9.81）分升高，F(xiàn)TA（8.19±1.27）分較術前（17.08±3.32）分降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

RA是一種常見的風濕性疾病，目前病因尚不明確[9]。RA病理過程由滑膜開始，位于關節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶和筋膜常因病變侵犯所致粘連、斷裂、脫位及畸形[10]。

由于膝關節(jié)畸形往往伴有股骨外側髁骨缺損、韌帶攣縮、副韌帶松弛等，且各個患者解剖特點存在差異，TKA術中操作難度較高，因此，如何在保證治療效果的前提下盡可能降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，一直是外科醫(yī)師關注的重點問題[11]。本研究74例患者手術均順利完成，末次隨訪時膝關節(jié)HSS評分、ROM及FTA均明顯改善，且臨床優(yōu)良率達到79.73%，說明TKA在改善膝關節(jié)功能、糾正膝關節(jié)畸形、恢復運動能力等方面具有積極意義，且除6例術后切口愈合延遲外，其他患者均未見并發(fā)癥發(fā)生，該術式安全性良好。在本次研究中，仍有部分患者膝關節(jié)功能恢復不夠理想，考慮與術后不愈合、髕骨軌跡不良、軟組織平衡恢復不佳有關[12-14]，因此，在今后的臨床實踐中，應進一步注重手術入路、截骨方式、軟組織松解、假體選擇等環(huán)節(jié)的優(yōu)化：1）手術入路：膝前髕旁內側、外側入路是RA合并膝關節(jié)畸形TKA手術的兩種入路方式，其中內側入路為經典方式，因脛骨結節(jié)相對偏外的解剖特點，內側入路時髕骨外翻更為簡單且可得到較佳的手術暴露，但外側軟組織松解時可能造成髕骨血管損傷；外側入路松解外側組織能力更強，但手術操作更為復雜且術后不愈合風險較高[15]。建議首選髕旁內側入路，術中盡量遠離髕骨實施外側軟組織松解、髕股內側支持帶緊縮，盡最大限度降低髕骨外側血運受損。2）截骨方式：準確的截骨是手術成功與術后關節(jié)穩(wěn)定性的重要基礎，故對于脛骨缺損嚴重者，應于內側平臺截骨，必要時實施外側骨水泥填充[16]，避免截骨過多； Goyal等[17]認為，若患者存在髕骨軌跡不良，術中可將股骨后髁外旋角度增至5°，盡可能減少股骨后髁外側截骨量，避免遺留膝關節(jié)畸形。3）軟組織松解：軟組織松解是TKA術中最為困難的環(huán)節(jié)，且合并膝關節(jié)畸形患者髂脛束、外側副韌帶等結構往往存在著不同程度的緊張，故松解前應仔細評估膝關節(jié)內外結構松緊狀態(tài)，確定松解順序，且松解過程中應關注力線和關節(jié)穩(wěn)定性變化[18]，保證術后屈伸間隙、避免松解損傷。4）假體選擇：對于外翻畸形且合并嚴重外側結構缺損、內側副韌帶功能損傷者，建議選擇限制性假體，保證內部結構穩(wěn)定性；若非限制性假體即可獲得屈伸內外側間隙平衡，后交叉保留型非限制性假體是更為理想的選擇。

總體而言，TKA治療RA合并膝關節(jié)畸形的效果確切、安全性良好，但仍需在手術入路、截骨方式、軟組織松解、假體選擇等環(huán)節(jié)深入探索，總結治療路徑，提高手術水平。

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R682.6

A

2095-5200(2017)04-026-03

10.11876/mimt201704012

王國勝，本科，主治醫(yī)師，研究方向：關節(jié)外科臨床，Email：wan1967331@126.com。