Salter及Pemberton截骨術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良療效對(duì)照

羅義 王林 陳夢(mèng)婕 王一臣 王隼

（上海市兒童醫(yī)院骨科，上海 200062）

Salter及Pemberton截骨術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良療效對(duì)照

羅義 王林 陳夢(mèng)婕 王一臣 王隼

（上海市兒童醫(yī)院骨科，上海 200062）

目的：對(duì)比Salter及Pemberton截骨術(shù)治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）的療效，為DDH方案選擇提供參考。方法：49例接受Salter截骨術(shù)（Salter組）患兒和45例接受Pemberton截骨術(shù)患兒均接受為期2年的隨訪，主要觀察其臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)變化，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果：與術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后12周CE角、髖臼深度均增加，AI角均下降；Pembert組術(shù)前AI角大于Salter組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Salter組、Pemberton組Severin髖關(guān)節(jié)X線評(píng)級(jí)以及McKay髖關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：Salter及Pemberton截骨術(shù)治療DDH均有著確切的療效與良好的安全性，較Salter術(shù)式而言，Pemberton截骨術(shù)的適應(yīng)證更寬且創(chuàng)傷更小，適合作為首選術(shù)式。

Salter截骨術(shù)；Pemberton截骨術(shù)；發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童最常見(jiàn)的先天性下肢骨關(guān)節(jié)畸形疾病之一，以出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和解剖關(guān)系中出現(xiàn)一系列異常為主要表現(xiàn)，致殘率極高[1]。對(duì)于月齡≥18個(gè)月或保守治療失敗的DDH患兒而言，外科截骨術(shù)是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育趨勢(shì)的唯一手段，但當(dāng)前臨床常用的Salter截骨術(shù)存在創(chuàng)傷大、禁忌證多的弊端，無(wú)法滿足全部DDH患兒的治療需要[2]。21世紀(jì)初，有學(xué)者推薦將Pemberton截骨術(shù)用于DDH的治療，期望發(fā)揮其創(chuàng)傷小、對(duì)骨盆形狀及容積影響小的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到更為安全、可靠的治療效果[3]。此次研究就Salter及Pemberton兩種截骨術(shù)治療DDH的療效與安全性進(jìn)行了對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理分析2012年3月至2015年3月我院治療的DDH患兒資料，排除合并多關(guān)節(jié)攣縮者及隨訪時(shí)間不足或臨床資料不完整者94例患兒入組，其中49例接受Salter截骨術(shù)（Salter組），45例接受Pemberton截骨術(shù)（Pemberton組）?；純耗挲g1.5～6歲，Tonnis脫位分級(jí)[4]Salter組Ⅲ級(jí)41（83.67%）、Ⅳ級(jí)23（46.94%）；Pemberton組Ⅲ級(jí)38（84.44%）、Ⅳ級(jí)20（44.44%）。一般臨床資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

Salter組患兒行Salter骨盆截骨術(shù)，取Bikini切口或改良Smith-Peterson切口入路，使髂骨內(nèi)外板顯露，依次實(shí)施股直肌直頭切斷、髂腰肌松解、髖關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，清除髖臼內(nèi)軟組織，復(fù)位、緊縮圓韌帶。使用線鋸由坐骨切跡至髂前下棘將髂骨切斷，而后撐開(kāi)截骨間隙，向前、外、下翻轉(zhuǎn)截骨遠(yuǎn)端，根據(jù)實(shí)際情況決定是否需行股骨截骨或骨塊植入[5]。術(shù)畢以可吸收棒或克氏針固定截骨部位，術(shù)后以外展支具固定手術(shù)區(qū)域，術(shù)后4～6周行床上髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器（CPM）訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月確認(rèn)截骨愈合后可下地鍛煉。

Pemberton組患兒行Pemberton髖臼成形術(shù)，入路及解剖分離操作同Salter術(shù)式，復(fù)位、緊縮圓韌帶后，于髖臼上緣約1 cm處標(biāo)記髂骨內(nèi)外板截骨線，由髂前上下棘之間開(kāi)始弧形平行于關(guān)節(jié)囊上緣至髖臼后下方坐骨體Y形軟骨處為止[6]，而后沿截骨線，使用10 mm寬弧形骨刀完成截骨，此后處理同Salter組。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后12周拍攝X線片觀察中心邊緣角（CE角）、髖臼指數(shù)（AI角）及髖臼深度。

于術(shù)后12個(gè)月依據(jù)McKay髖關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)[7]和Severin髖關(guān)節(jié)X線評(píng)級(jí)[8]評(píng)價(jià)臨床療效。優(yōu)：髖臼、股骨頭發(fā)育正常，CE角＞30°；良：髖臼、股骨頭輕度變形，中心性復(fù)位，CE角＞25°；中：髖臼發(fā)育不良，Shentong氏線連續(xù)，CE角＜20°；差：髖關(guān)節(jié)半脫位，Shentong氏線不連續(xù)或再脫位。兩種評(píng)級(jí)的優(yōu)良率均以（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、病變位置、優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、影像學(xué)指標(biāo)等計(jì)量資料以（表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)指標(biāo)變化

與術(shù)前相比，兩組患兒術(shù)后12周CE角、髖臼深度均增加，AI角均下降；Pembert組術(shù)前AI角大于Salter組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒影像學(xué)指標(biāo)變化比較

表1 兩組患兒影像學(xué)指標(biāo)變化比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

指標(biāo)Salter組（n=49）Pemberton組（n=45）術(shù)前術(shù)后12周術(shù)前術(shù)后12周CE角（°）-44.76±10.28 28.10±5.23*-44.83±10.25 28.33±5.15*AI角（°）37.54±4.5816.25±3.78*51.49±10.42#16.09±3.34*髖臼深度（mm）6.53±1.1411.36±3.05*6.52±0.9811.42±2.97*

2.2 臨床療效及并發(fā)癥

兩組Severin髖關(guān)節(jié)X線評(píng)級(jí)以及McKay髖關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后12個(gè)月評(píng)級(jí)比較（n/%）

兩組患者術(shù)后均未見(jiàn)短期并發(fā)癥發(fā)生，Salter組隨訪期間發(fā)生再脫位1例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例，Pemberton組隨訪期間發(fā)生股骨頭缺血性壞死1例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例，兩組患者術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

DDH的特點(diǎn)為初生時(shí)股骨頭即部分脫出髖臼，病變可累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊和髖關(guān)節(jié)周圍組織[9]。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)DDH生物力學(xué)改變和病理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的不斷加深，其手術(shù)治療方案呈多樣化[10]。此次研究就Salter及Pemberton截骨術(shù)進(jìn)行了對(duì)照分析，結(jié)果表明兩種術(shù)式具有相近的療效，且術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率相仿。DDH病理改變的關(guān)鍵為髖臼較正常者向前、向外凸出，以及髖臼對(duì)股骨頭的前外緣包容性不佳[11]。隨著病程的進(jìn)展，股骨頭前方無(wú)法得到良好覆蓋可導(dǎo)致股骨干頸干角逐漸變大、前傾角逐漸變小，此時(shí)股圓韌帶愈發(fā)松弛、變細(xì)變長(zhǎng)，關(guān)節(jié)囊亦呈變厚、變大趨勢(shì)[12]。Salter術(shù)式以使截骨遠(yuǎn)端的髖臼以未閉合的恥骨聯(lián)合為軸心，將其向前、外、下方向旋轉(zhuǎn)，以達(dá)到整體改變髖臼方向的目的，從而使股骨頭各方向的運(yùn)動(dòng)能很好地被髖臼所覆蓋，但由于真臼偏向內(nèi)下方，術(shù)中清理髖臼時(shí)暴露困難，往往造成瘢痕組織徹底清除受限，加之真臼清理時(shí)需完全切除關(guān)節(jié)盂唇以確保股骨頭完全放入，均造成手術(shù)難度上升、手術(shù)禁忌證增多[13-14]。因此，在多年臨床實(shí)踐的病例積累中，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Salter截骨術(shù)治療DDH存在較為明顯的局限性，甚至可能影響治療效果[15]。

與Salter術(shù)式相比，Pemberton截骨術(shù)僅需在關(guān)節(jié)囊周圍截骨，無(wú)需實(shí)施患側(cè)髂骨完全截?cái)啵軌蛴行Ы鉀Q因患兒髂骨骨板較薄、壓力承受能力弱所致固定困難、替代骨愈合差、骨盆生理結(jié)構(gòu)破壞明顯的弊端[16]。但也有學(xué)者認(rèn)為，雖然Pemberton術(shù)式對(duì)骨盆穩(wěn)定性影響更小，但可能無(wú)法達(dá)到成形后的髖臼對(duì)股骨頭的滿意覆蓋，從而影響治療效果[17]。本研究并未發(fā)現(xiàn)Pemberton術(shù)式對(duì)患兒預(yù)后質(zhì)量的不良影響，考慮與患兒年齡較小且基本未見(jiàn)頭大臼小病理改變有關(guān)。此外，在影像學(xué)指標(biāo)的比較中，可以發(fā)現(xiàn)，Pemberton組患兒術(shù)前AI角大于Salter組，說(shuō)明Pemberton術(shù)式有著更大的術(shù)前AI角適用范圍，這主要得益于Pemberton截骨術(shù)不僅能夠改變髖臼方向，還可調(diào)節(jié)髖臼形狀的優(yōu)勢(shì)，而Salter截骨術(shù)僅可改變髖臼方向，在矯正AI角方面存在局限性[18]。

此次研究的局限性在于未將大齡（7～14歲）患兒納入回顧性分析，故無(wú)法明確Salter及Pemberton截骨術(shù)對(duì)于錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)的DDH患兒的治療效果與安全性。總體而言，Salter及Pemberton截骨術(shù)治療DDH均可在保證安全性的前提下取得滿意的效果，而Pemberton術(shù)式的術(shù)前AI角適用范圍更寬，故在DDH的治療中具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

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R726.8

A

2095-5200(2017)04-021-03

10.11876/mimt201704010

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”科普項(xiàng)目指南（編號(hào)：16DZ2346500），上海交通大學(xué)醫(yī)工交叉研究基金資助（編號(hào)：YG2015QN26）。

羅義，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：兒童骨科臨床與基礎(chǔ)研究，Email：luo@shzcvldren.com.cn。

王隼，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：兒童先天性畸形與創(chuàng)傷的研究，Email：wang@shchildren.com.cn。