保險(xiǎn)理賠的5個(gè)關(guān)鍵期

精算君

保險(xiǎn)理賠會經(jīng)過哪些重要時(shí)期，都會對理賠造成什么影響？不同險(xiǎn)種的規(guī)定有何不同？怎樣避免理賠難？

最近翻看拒賠案例，發(fā)現(xiàn)不少拒賠和幾個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。如果理賠遇到麻煩，可能并不是因?yàn)?理賠難，而是因?yàn)橛脩舾緵]看清楚保單中的幾個(gè)關(guān)鍵期。保險(xiǎn)是否有效、能不能賠，與5個(gè)關(guān)鍵期有著莫大關(guān)系：空檔期——保障真空階段；等待期——太早，賠不了；理賠時(shí)效——太晚，不能賠；寬限期——斷交的免息期；復(fù)效期——保單的復(fù)活期。

空檔期

空檔期就是保障的“真空期”，這段時(shí)間沒有保障或保障中斷，可能出現(xiàn)兩種情況：一種是首次投保，投保人交費(fèi)到保單生效這段時(shí)間；另一種就是沒有及時(shí)續(xù)保，上一份保單的效力終止后，下一份保單并沒有及時(shí)生效。

案例：某客戶在2017年3月16日14：00投保了一份意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同會規(guī)定次日生效，也就是3月17日0時(shí)起，那么從下午到第二天凌晨的這段時(shí)間，就是空檔期，如果在這段時(shí)間發(fā)生意外，由于保險(xiǎn)還沒生效，保險(xiǎn)公司不會理賠，只能退回保費(fèi)。

等待期

等待期又叫觀察期、免責(zé)期，是指保險(xiǎn)合同生效后的指定期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司不用承擔(dān)賠償責(zé)任。這個(gè)設(shè)定，并不是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司冷血無情，而是為了防止出現(xiàn)逆選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)，例如帶病投保，期待不當(dāng)?shù)美男袨?。等待期在健康險(xiǎn)（重疾、醫(yī)療、護(hù)理）中最為常見，壽險(xiǎn)中也會有類似規(guī)定，但說法不同。而且不同產(chǎn)品，等待期的長短也有差異，大家要擦亮眼睛，認(rèn)真對待。

重疾險(xiǎn)

一般90～180天的等待期都是合理且常見的。在等待期患癌，理應(yīng)是不賠償?shù)?，會退還所交的保費(fèi)，合同終止。但是現(xiàn)實(shí)生活中可能還會有這樣的糾紛：在等待期患病，過了等待期之后確診為癌癥，保險(xiǎn)公司以生病和患癌有關(guān)聯(lián)，拒絕賠付。如果因此發(fā)生糾紛，保險(xiǎn)公司就必須舉證，例如被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸疾病和之后患的結(jié)腸癌癥有直接關(guān)聯(lián)，證明兩者存在必然關(guān)系，否則還是需要進(jìn)行賠償。

醫(yī)療險(xiǎn)

一般有30～60天的等待期，因意外傷害事故而進(jìn)行治療的，則沒有等待期。對于一些可以續(xù)保的1年期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，等待期通常只適用于第1個(gè)保險(xiǎn)年度，連續(xù)續(xù)保時(shí)，不需要重新計(jì)算等待期。

壽險(xiǎn)

壽險(xiǎn)產(chǎn)品沒有嚴(yán)格意義上的等待期，所以在條款里沒有明確出現(xiàn)“等待期”這3個(gè)字，但是它仍然有一個(gè)規(guī)定的期限，在此期間出險(xiǎn)，只能賠付已交的保費(fèi)（或保費(fèi)的倍數(shù)），相當(dāng)于“偽等待期”，對被保險(xiǎn)人來說，這一點(diǎn)也必須要提前注意。

還有一個(gè)地方需要注意，那就是出現(xiàn)在免責(zé)條款中的“自殺等待期”，這項(xiàng)規(guī)定，也是為了避免逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，防止用戶利用自殺獲取保險(xiǎn)金。一般自殺意圖不會維持超過兩年，兩年之后如果出現(xiàn)自殺，則會獲得賠償。

理賠時(shí)效

由于保險(xiǎn)事故的判定十分復(fù)雜，報(bào)案的時(shí)間，會影響事故的性質(zhì)、損失程度等方面的認(rèn)定，所以一般保險(xiǎn)公司都會要求及時(shí)報(bào)案、及時(shí)索賠，這就是關(guān)于理賠時(shí)效的規(guī)定。

報(bào)案時(shí)效

不同險(xiǎn)種、產(chǎn)品的報(bào)案時(shí)效有所差異，有些會明確注明時(shí)間，有些則是規(guī)定及時(shí)通知。

壽險(xiǎn)：常見規(guī)定要求發(fā)生保險(xiǎn)事故10天之內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。

重疾險(xiǎn)：發(fā)生保險(xiǎn)事故10天內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。

意外險(xiǎn)：意外險(xiǎn)的報(bào)案時(shí)間一般明顯短于其他險(xiǎn)種，會要求發(fā)生保險(xiǎn)事故48小時(shí)之內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。

醫(yī)療險(xiǎn)：一般要求發(fā)生保險(xiǎn)事故10天之內(nèi)通知保險(xiǎn)公司。關(guān)于醫(yī)療險(xiǎn)的理賠，這里要多講一個(gè)“期”——醫(yī)療延伸期，不一定所有產(chǎn)品都有，但是如果有，會是考慮投保時(shí)比較有競爭力的選項(xiàng)。像住院這種醫(yī)療行為，通常是持續(xù)一段時(shí)間，那么問題來了：如果住院的時(shí)間超出了保險(xiǎn)期間，保險(xiǎn)公司會賠嗎？這個(gè)問題不同的保險(xiǎn)公司規(guī)定不同，有些會比較人性化，設(shè)有30～90天的醫(yī)療延伸期，有些則沒有。

索賠時(shí)效

索賠時(shí)效關(guān)系到個(gè)人的保險(xiǎn)給付請求權(quán)，是由《保險(xiǎn)法》直接規(guī)定的，所以不會出現(xiàn)各家公司說法不一的情況?！侗ｋU(xiǎn)法》規(guī)定，索賠時(shí)效從被保險(xiǎn)人或受益人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生日起計(jì)算，人壽保險(xiǎn)的索賠時(shí)效為5年，其他險(xiǎn)種一般為2年，如果超過這個(gè)時(shí)間，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。如果理賠結(jié)果不滿意，要提起訴訟，也應(yīng)該要在這個(gè)時(shí)間內(nèi)提起。

寬限期

寬限期，即到期未交費(fèi)的60天內(nèi)，發(fā)生保險(xiǎn)事故，都可以正常賠償，不過要相應(yīng)扣除欠交的保費(fèi)。寬限期可以視為保險(xiǎn)公司給予投保人延期交費(fèi)的一種優(yōu)惠。在部分壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)中，如果寬限期過后未交費(fèi)，可以選擇減額交清的方式，保證保單有效。超過寬限期未交費(fèi)的，保險(xiǎn)合同的效力就會中止了，寬限期一般是針對交費(fèi)期較長的險(xiǎn)種，在壽險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)中最為常見；部分可以續(xù)保的醫(yī)療險(xiǎn)，也會有15～60天的寬限期；意外險(xiǎn)則沒有。要注意的是，錯(cuò)過了寬限期，并不是就沒有辦法了，上面只是提到保險(xiǎn)合同效力“中止”，用戶還可以通過復(fù)效期，把它“復(fù)活”。

復(fù)效期

被中止的保險(xiǎn)合同可以在中止后的2年內(nèi)申請復(fù)效，復(fù)效通過之后，合同繼續(xù)生效。相當(dāng)于保險(xiǎn)在斷交2年之內(nèi)可以起死回生，對于長達(dá)幾十年的壽險(xiǎn)保單，這種規(guī)定相當(dāng)貼心，但是這也需要付出相應(yīng)的代價(jià)。

復(fù)效需要重新提交申請，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品可能還需要重新提交體檢報(bào)告、健康聲明等，等待期也需要重新計(jì)算。在復(fù)效協(xié)議通過期間及復(fù)效之后的等待期，發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)公司不予理賠。如果錯(cuò)過復(fù)效期，你的保單就效力終止，正式宣布“死亡”了。

投保是一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿袷滦袨?，從簽署合同開始，就默認(rèn)投保人已經(jīng)知曉了合同的具體內(nèi)容。有些理賠的誤解和糾紛，也許正是因?yàn)橥侗Ｈ说氖韬龃笠庠斐傻?，在投保之前，一定要火眼金睛仔?xì)閱讀條款。

本文作者系北美精算師，中國準(zhǔn)精算師，曾供職于平安人壽保險(xiǎn)公司總部精算部和產(chǎn)品部，諳熟人壽保險(xiǎn)的精算評估和保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)。