小兒騎跨橫竇硬膜外血腫的手術(shù)治療

劉順順 李文臣 石林 劉健鵬 張偉濤 付雙林 楊洪發(fā)

小兒騎跨橫竇硬膜外血腫的手術(shù)治療

劉順順 李文臣 石林 劉健鵬 張偉濤 付雙林 楊洪發(fā)

目的探討小兒騎跨橫竇硬膜外血腫手術(shù)治療的方法及效果。方法對2013年1月至2016年9月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科手術(shù)治療的22例小兒騎跨橫竇硬膜外血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果所有患者均行手術(shù)治療；本組22例患者，術(shù)前嘔吐18例于術(shù)后3 d內(nèi)均緩解；術(shù)前昏迷者1例，術(shù)后第2 d清醒。術(shù)后1～3 d復(fù)查頭部CT示血腫基本清除干凈，術(shù)區(qū)無繼發(fā)性出血。22例患者成功隨訪3個月，全部恢復(fù)正常，無意識障礙，無肢體活動障礙，切口愈合良好。結(jié)論對達(dá)到手術(shù)指征的小兒騎跨橫竇硬膜外血腫患者及時行手術(shù)治療，可達(dá)到滿意的效果。

顱腦損傷；硬膜外血腫；橫竇；小兒

本文討論的小兒定義為12周歲以內(nèi)，橫竇為硬腦膜竇，位于枕骨內(nèi)面的橫竇溝內(nèi)，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)向下而延續(xù)為乙狀竇。小兒外傷性硬膜外血腫大部分位于頂部及額部，而發(fā)生在后顱窩騎跨橫竇者，臨床上少見[1,2]。小兒騎跨橫竇的硬膜外血腫為后顱窩出血的一種特殊類型[3]。近來隨著CT的普遍應(yīng)用，臨床上對小兒騎跨橫竇的硬膜外血腫的診斷量有所增加。本研究回顧分析自2013年1月至2016年9月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科收治的22例小兒騎跨橫竇的硬膜外血腫患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組小兒騎跨橫竇的硬膜外血腫患者共22例，男性10例，女性12例；年齡5個月～12歲，平均6.5歲；病程4～14 d，平均6.8 d。受傷機(jī)制：摔傷10例，墜落傷8例，車禍傷4例。傷后癥狀及體征：入院時昏迷者1例，嗜睡者5例，朦朧者1例，意識清醒者15例；病程中伴有嘔吐者18例；頸項(xiàng)強(qiáng)直者13例；單側(cè)巴彬斯基征陽性5例，雙側(cè)巴彬斯基征陽性者1例，無巴彬斯基征者16例。GCS評分：13～15分16例，9～12分5例，3～8分1例。全部伴有枕部頭皮血腫、挫傷或瘀血。

二、輔助檢查

本組22例患者均行頭顱CT檢查，頭顱CT示伴有枕骨骨折者17例。傷后第一次CT結(jié)果即發(fā)現(xiàn)枕部血腫者16例，4例在治療過程中枕部血腫逐漸增大；傷后第一次CT無血腫，隨病情發(fā)展，復(fù)查頭CT發(fā)現(xiàn)枕部遲發(fā)性血腫6例。血腫量幕上居多者6例，血腫量幕下居多者14例，血腫量幕上幕下差別較小者2例；伴有腦積水、環(huán)池受壓及四腦室消失征象者2例。

三、手術(shù)方法

全麻插管生效后，常規(guī)消毒鋪單，患者取側(cè)臥位，取后枕部以血腫正中為中心6～8 cm旁正中切口，局麻術(shù)區(qū)頭皮，逐層切開枕部皮膚、皮下組織及枕部肌肉，電凝止血。乳突拉鉤拉開切口，剝離骨膜，充分暴露顱骨，于距離血腫外緣1 cm處用磨鉆鉆一孔，銑刀游離骨瓣開顱。骨蠟封閉骨緣止血，懸吊硬膜，小心清除血腫，暴露橫竇，橫竇出血者用明膠海綿壓迫止血，用3～4枚可吸收顱骨鎖還納固定骨瓣，逐層縫合。術(shù)后監(jiān)測生命體征變化，高顱壓癥狀，意識狀態(tài)改變及1～3 d內(nèi)復(fù)查頭部CT情況。

四、隨訪策略

22例患者出院后給予電話及微信隨訪，每周隨訪一次，給予微信視頻觀察患者狀態(tài)及活動情況；術(shù)后3個月時患者來院復(fù)查，并以GCS及GOS評分作為判斷患者愈后標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

所有患者均行手術(shù)治療；術(shù)中血腫量約10～30 ml。術(shù)前嘔吐18例于術(shù)后3 d內(nèi)均緩解；術(shù)前朦朧者1例和嗜睡者5例，術(shù)后第1天清醒；術(shù)前昏迷者1例，術(shù)后第2天清醒。術(shù)后1～3 d復(fù)查頭部CT示血腫基本無殘留，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位再出血，骨瓣無移位或下陷。成功隨訪3個月，22例患者GCS評分均15分、GOS評分均為5分，全部恢復(fù)正常，無意識障礙，無肢體活動障礙，切口愈合良好。

典型病例1：男性，3歲，因滑梯上墜落傷及頭部伴有頭痛、嘔吐14 h入院。入院查體：GCS評分：15分，神清語明，雙瞳等大同圓，對光反射靈敏，四肢活動正常。頭部CT顯示騎跨橫竇硬膜外血腫，給予急診手術(shù)治療，術(shù)后嘔吐緩解，痊愈出院。詳細(xì)內(nèi)容見圖1。

圖1 騎跨橫竇硬膜外血腫（幕下血腫量占多者）患者的影像學(xué)資料

圖2 騎跨橫竇硬膜外血腫（幕上、下血腫量相近者）患者的影像學(xué)資料

典型病例2：女性，31個月，因高處墜落傷及頭部后間斷哭鬧伴有嘔吐20 h入院。入院查體：GCS評分10分，淺昏迷，雙瞳等大同圓，對光反射遲鈍。頭部CT顯示騎跨橫竇硬膜外血腫，給予急診手術(shù)治療，術(shù)后嘔吐緩解，意識狀態(tài)轉(zhuǎn)好，痊愈出院。詳細(xì)內(nèi)容見圖2。

討論

外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫臨床上較少見，多發(fā)于兒童及青年。本組最小者5個月，平均年齡6.5歲。多為枕部直接暴力引起。早期頭部CT掃描和及時CT復(fù)查是診斷外傷性騎跨橫竇硬膜外血腫的主要手段。對于枕部受傷者，特別是兒童，要警惕騎跨橫竇硬膜外血腫的發(fā)生。單純性后顱窩血腫，骨折線短且往往局限于枕骨，而騎跨性血腫除枕骨骨折外，常累及頂骨、顳骨或人字縫分離。文獻(xiàn)報(bào)道騎跨靜脈竇硬膜外血腫幾乎都有跨竇顱骨骨折這一特征，而骨折線也成為血腫定位的重要標(biāo)志[4-6]。血腫可來源于損傷靜脈竇、硬膜血管或骨折的板障，可以是單一因素或幾種出血源同時存在，發(fā)生率占顱內(nèi)硬膜外血腫的1.2%～12.9%[7-10]。本組中血腫來源于骨折板障出血者達(dá)17例，占手術(shù)病例的77.3%(17/22)；僅4例為硬膜血管出血，其中l(wèi)例合并橫竇破裂。由于出血來自靜脈，出血壓力不高，故其血腫發(fā)生相對較緩慢，引起急性顱內(nèi)壓增高、發(fā)生腦疝的情況遠(yuǎn)較一般硬膜外血腫少，因此，與一般硬膜外血腫比較，其急性者較少見，而亞急性者最多見。但是，Koc等[8]指出，后顱窩骨折在急性病例的發(fā)現(xiàn)率為90%，而在亞急性病例為75%。后顱窩血腫常常向幕上發(fā)展，形成特殊類型橫竇騎跨型。小兒騎跨橫竇硬膜外血腫臨床表現(xiàn)會因?yàn)槟X損傷的程度、血腫量、出血來源等因素而不同[11]。幕上血腫主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等癥狀，幕下血腫主要表現(xiàn)為疼痛、眩暈、嘔吐甚至呼吸節(jié)律改變、出現(xiàn)意識障礙。除非伴有原發(fā)性腦干損傷或合并幕上、幕下腦挫裂傷或硬膜下、腦內(nèi)血腫，否則神經(jīng)系統(tǒng)很少有陽性體征表現(xiàn)。但多在傷后數(shù)天內(nèi)可見到枕部皮膚腫脹、瘀斑、挫裂傷或乳突下瘀血。騎跨橫竇的硬膜外血腫會對橫竇及顱后窩產(chǎn)生壓迫阻塞，導(dǎo)致顱內(nèi)壓快速升高，加上組織長時間受壓會導(dǎo)致病情惡化，一旦出現(xiàn)枕骨大孔疝、延髓受壓呼吸停止，則表示預(yù)后差[12]。因此需及早進(jìn)行手術(shù)將血腫清除，解除橫竇的受壓和顱后窩受壓、降低顱內(nèi)壓。文獻(xiàn)報(bào)道兒童的后顱窩硬膜外血腫發(fā)生率較成人高，且大多為輕、中度損傷[13]。一般認(rèn)為可能與小兒顱骨彈性好，外力打擊時局部顱內(nèi)瞬間內(nèi)陷及回復(fù)，而易致硬腦膜剝離滲血，靜脈竇也可能被撕裂，而出現(xiàn)硬膜外血腫。發(fā)病機(jī)制大部分為枕頂部外傷后橫竇溝內(nèi)顱骨與靜脈竇分離撕裂，引起橫竇、竇匯或?qū)ъo脈等處出血，也可因枕骨骨折后板障靜脈滲血，僅極少數(shù)為硬腦膜表面小動脈破裂出血[14-15]。因后顱窩容量較小，代償空間有限，其內(nèi)有腦干及腦脊液循環(huán)通道，一旦發(fā)現(xiàn)后顱窩血腫，則應(yīng)高度重視，積極搶救[16]。且騎跨橫竇的硬膜外血腫可能壓迫靜脈竇，導(dǎo)致靜脈回流受阻，需要盡快清除血腫，解除靜脈受壓。CT是確診及病情變化的金標(biāo)準(zhǔn)。以下幾點(diǎn)可為手術(shù)指征提供參考：（1）幕下血腫＞10 ml；（2）血腫總量＞30 ml；（3）血腫達(dá)不到1、2標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)腦積水、后顱窩腦池明顯受壓，顱內(nèi)高壓明顯者[17]。對尚不夠上述指征的病例，則可先采取保守治療，但必須嚴(yán)密觀察病情變化，定期復(fù)查頭顱CT，及時發(fā)現(xiàn)血腫增大[16]。外傷性騎跨橫竇型硬膜外血腫的病死率極高，其中一個重要的原因便是患者受傷之后的治療不及時。如果能夠盡早進(jìn)行診斷和治療，對于患者的預(yù)后有著非常重要的作用。且本文的手術(shù)方法術(shù)后骨瓣完全還納，不留顱骨缺損，基本達(dá)到解剖復(fù)位；用可吸收顱骨鎖固定，術(shù)后對患兒生長發(fā)育基本無影響。綜上所述，對于達(dá)到手術(shù)指征的騎跨橫竇急性硬膜下血腫的患兒，積極地采取本文手術(shù)方法進(jìn)行治療，可取得滿意的效果。

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Surgical treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus in children

Liu Shunshun, Li Wenchen,Shi Lin,Liu Jianpeng,Zhang Weitao,Fu Shuanglin,Yang Hongfa.Department of Neurotrauma,First Hospital of Jilin University,130021 Changchun,China

Yang Hongfa,Email:yanghongfa@163.com

Objective To explore the method and effect of surgical treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus in Children.Methods The clinical data of 22 cases of children with surgical treatment of epidural hematoma straddling transverse sinus from January 2013 to September 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Results All patients underwent surgical treatment, and preoperative omitting were relieved during 3 d postoperatively in 18 cases.Preoperative coma occurred in 1 case and the patient was awake after 2 d postoperatively.Postoperative head CT scan showed that hematoma was nearly all removed,no secondary bleeding in the operation area.22 patients were successfully followed up for three months and all of them return to normal activities without conscious disorder and the incision healed well after operation.Conclusion Children who have surgical indications of epidural hematoma straddling transverse sinus were treated timely with surgical treatment,which could achieve satisfactory results.

Craniocerebral injury;Subdural hematoma;Transverse sinus;Children

2017-04-19）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.004

130021長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科

楊洪發(fā)，Email：yanghongfa@163.com

劉順順,李文臣,石林,等.小兒騎跨橫竇硬膜外血腫的手術(shù)治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):206-209.