顱腦損傷患者術(shù)前評估對“醫(yī)/患獲益比”的影響

楊華

顱腦損傷患者術(shù)前評估對“醫(yī)/患獲益比”的影響

楊華

顱腦損傷患者在神經(jīng)外科疾病譜中占有較高的比例，顱腦損傷有很多病例需要手術(shù)處理，術(shù)前評估是神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對患方來說術(shù)前評估有五個方面的因素要認(rèn)真考慮，對醫(yī)方來說術(shù)前評估有六種相關(guān)因素值得研究，最后是由總的原則“醫(yī)/患獲益比”來決定其手術(shù)的價值。因此，術(shù)前評估對顱腦損傷患者是否行手術(shù)處理意義重大，“醫(yī)/患獲益比”的最大化在臨床工作中更顯突出。

顱腦損傷；術(shù)前評估；醫(yī)/患獲益比

臨床工作中醫(yī)務(wù)人員一直在為患者追求理想的治療效果而不懈的努力，當(dāng)然取得了很多傲人的成績，但是仍有許多疾病困擾著廣大的醫(yī)務(wù)工作者，誤診誤治時有發(fā)生，甚至還引發(fā)一些法律糾紛，直接反應(yīng)醫(yī)院管理層的能力和效率[1]。如何提高患者的治療效果和減少醫(yī)院方的法律糾紛自然也就是醫(yī)務(wù)工作者要面對的主要矛盾和問題，為此，有很多學(xué)者做了大量研究仍沒有找到一種標(biāo)準(zhǔn)化的有效解決方法[2-3]。再加上網(wǎng)絡(luò)渲染下醫(yī)療糾紛的處理更顯得更加棘手、更富有挑戰(zhàn)性[4]。為了有效解決這一醫(yī)患矛盾或減少一些不必要的糾紛，筆者提出“醫(yī)/患獲益比”這一相對可行的方案，根據(jù)顱腦損傷患者是否手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，對醫(yī)方也進(jìn)行風(fēng)險指數(shù)評估，醫(yī)患雙方獲益最大化是解決醫(yī)患矛盾的有效手段之一。

一、什么是“醫(yī)/患獲益比”

在成千上萬的文獻(xiàn)中，基本上研究獲益的文獻(xiàn)都是為了患者或傷者來進(jìn)行，很少有文獻(xiàn)是為醫(yī)護(hù)人員來展開，國家制定的方針政策基本上也是圍繞患者和傷者進(jìn)行。從醫(yī)幾十年也未研究過對醫(yī)護(hù)人員是否也存在一定的潛在風(fēng)險，醫(yī)護(hù)人員并沒有獲益的文獻(xiàn)，有是還存在懷疑、指責(zé)、打罵、賠償?shù)让袷录m紛。因此，為了在實施醫(yī)療過程中除了遵守各種規(guī)章制度外，醫(yī)護(hù)人員是否也應(yīng)該為自己的獲益有所思考。“醫(yī)/患獲益比”這一概念是在充分考慮醫(yī)患的風(fēng)險平衡的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。過度強調(diào)患者或傷者獲益，不惜一切代價救治，結(jié)果植物生存或腦死亡，導(dǎo)致家庭與社會負(fù)擔(dān)加重，帶來的后果肯定是對醫(yī)生或護(hù)士的不理解；反之過度強調(diào)醫(yī)護(hù)人員獲益，過分保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，手術(shù)指征過于嚴(yán)謹(jǐn)，需及時手術(shù)的病例得不到及時治療，對于某些需行高風(fēng)險手術(shù)的患者或傷者，醫(yī)護(hù)人員不想去挑戰(zhàn)，以至于患者或傷者得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，影響獲益。因此用簡單的數(shù)學(xué)模型來說明一下這個抽象的概念，一般情況下把患者或傷者的獲益看成整數(shù)1，醫(yī)護(hù)人員的獲益也看成整數(shù)1，這樣的情況下“醫(yī)/患獲益比”就能維持在1的比值，這是最合理的，也最理想的模型。＜1或＞1都不對等、不平衡，＞1對患方不利，＜1對醫(yī)方不利，只要偏離1這個整數(shù)對醫(yī)患都不利，偏離越大對醫(yī)方或患方存在各自的風(fēng)險越大。因此對重大醫(yī)療行為或手術(shù)一定要評估“醫(yī)/患獲益比”。

二、術(shù)前評估對患方的價值

顱腦損傷病例在神經(jīng)外科領(lǐng)域占有很大的比例，顱腦損傷有很多病例均需要手術(shù)處理，如何進(jìn)行評估是神經(jīng)外科醫(yī)師的手術(shù)成敗的重要前提。（1）術(shù)前準(zhǔn)備評估：需要麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)師通力合作來完成，禁食禁飲、抗休克、靜脈輸液、尿管胃管、動脈測壓管等；（2）病史與體征評估：年齡、性別、受傷機(jī)制、意識、體征變化等；（3）影像學(xué)評估：血腫大小、位置、中線移位情況、腦室受壓情況等；（4）處理方法評估：保守治療的優(yōu)劣、手術(shù)治療的優(yōu)劣、微創(chuàng)治療的優(yōu)劣等；（5）預(yù)后評估：主要根據(jù)GCS評分來進(jìn)行。根據(jù)上述五個方面的評估，對患方來說有重要的意義，減少不必要的手術(shù)，獲得最好的療效，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。該方面的文獻(xiàn)非常多，本文不必過多敘述。

三、術(shù)前評估對醫(yī)方的價值

通過應(yīng)用顱腦損傷六個相關(guān)因素進(jìn)行等級記分評估（表1）。（1）年齡因素：根據(jù)患者的年齡將其分為五個等級進(jìn)行評分，即20歲以下記5分，20～40歲記4分，40～60歲記3分，60～80歲記2分，80～100歲記1分（備注，100歲以上者按1分來記）。（2）受傷情況（傷情）：根據(jù)GCS評分，15分者為正常記5分，14～13分為輕型損傷記4分，12～9分為中度損傷記3分，8～4分為重度損傷記2分，3分者為極重度損傷記1分。（3）損傷性質(zhì)：根據(jù)頭皮顱骨與腦組織受損的程度與繼發(fā)性血腫的情況進(jìn)行等級評分，頭皮損傷記5分，顱骨損傷記4分，腦震蕩記3分，腦挫裂傷記2分，顱內(nèi)血腫或腦干傷者記1分。（4）溝通級別：根據(jù)職稱的級別高低進(jìn)行等級評分，助理醫(yī)師（實習(xí)醫(yī)師）溝通記5分，住院醫(yī)師溝通記4分，主治醫(yī)師溝通記3分，副主任醫(yī)師溝通記2分，主任醫(yī)師（主任或院長）溝通記1分。（5）手術(shù)次數(shù)：根據(jù)患者在手術(shù)室出入的次數(shù)來進(jìn)行等級評分，行5次或以上的手術(shù)次數(shù)的患者記5分，行4次手術(shù)的患者記4分，行3次手術(shù)的患者記3分，行2次手術(shù)的患者記2分，行1次手術(shù)的患者記1分。（6）預(yù)后因素：根據(jù)GOS評分，死亡記5分，植物生存記4分，重度傷殘記3分，輕度傷殘記2分，恢復(fù)良好記1分。

表1 潛在風(fēng)險指數(shù)（五星風(fēng)險指數(shù)）評估方法

每一病例中評估六個相關(guān)因素的等級分?jǐn)?shù)，并將其進(jìn)行平均得出平均值即五星風(fēng)險指數(shù)，等級越高醫(yī)療糾紛發(fā)生率越高，對醫(yī)方不利：＞4.5分為5星，4.5～3.5分為4星，3.5～2.5分為3星，2.5～1.5分為2星，＜1.5分為1星。

顱腦損傷據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計中國部分地區(qū)為每年（150～200）/10萬[5]。貴州地區(qū)地處云貴高原，山高地險，交通事故是顱腦損傷發(fā)生的首位因素，顱腦損傷發(fā)生率高達(dá)每年790/10萬，與歐美國家發(fā)生率比相對較高[6-9]。顱腦損傷發(fā)生率高、致殘率高和死亡率高的三大特點導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員工作量增加，技術(shù)必須過硬，制度必須落實。盡管如此，醫(yī)療糾紛仍時有發(fā)生，有時醫(yī)護(hù)人員還面臨患者、家屬、親戚和朋友的不理解、打罵和威脅，甚至出現(xiàn)傷醫(yī)事件，偶爾還有醫(yī)鬧介入爆發(fā)群體事件[10-13]。神經(jīng)創(chuàng)傷醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中都是本著自己的專業(yè)技能全心全意為患者服務(wù)，第一要務(wù)是保住患者的生命，第二是保護(hù)患者的各種功能。但是顱腦損傷患者具有發(fā)生率、致殘率和死亡率高的三大特點，加之在處理過程中突顯“危”、“急”、“重”三大特殊性，醫(yī)護(hù)人員在技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、溝通方面做不到滿分等因素的制約難免要遇到各種醫(yī)療風(fēng)險[8]。臨床工作中很難找到一種很好的方法將其醫(yī)療糾紛降低到最低限度，針對如何降低醫(yī)務(wù)人員面對的醫(yī)療糾紛這一臨床不可回避的問題，筆者發(fā)現(xiàn)患者越年輕發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性相對比較高，可能與我國的近三十年計劃生育政策有一定關(guān)系，獨生子女是每個家庭的希望，一旦有顱腦損傷患者恢復(fù)不滿意，與家庭的預(yù)期不一致，醫(yī)患糾紛的可能性相對較高[14]?；颊邠p傷越輕反而醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率越高，傷情輕的患者對年輕的值班醫(yī)師來說很容易被忽視，在臨床工作中往往容易導(dǎo)致誤判，一旦病情加重或預(yù)后不樂觀，患者家屬不容易理解，也容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。如葛焰等[15]報道的第三例患者從清醒致病情變化到死亡就說明這一觀點。從損傷性質(zhì)看，腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫由于傷情重，一般都比較重視溝通也到位，不容易引起醫(yī)療糾紛；頭皮裂傷和顱骨折者相對較輕，臨床上有時重視程度不夠，一旦病情惡化或預(yù)后不佳，家屬很難理解醫(yī)療糾紛時有發(fā)生[16]。溝通是預(yù)防醫(yī)療糾紛最有效的方法之一，通過溝通經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前溝通或簽署手術(shù)協(xié)議書的家屬多數(shù)情況下還是能夠理解患者的不良后果，但是，如果僅僅是實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資的住院醫(yī)師去與家屬溝通往往會出現(xiàn)溝通不到位的現(xiàn)象醫(yī)療，糾紛在所難免[17]。再次手術(shù)或多次手術(shù)是臨床工作中在所難免的事，手術(shù)次數(shù)越多醫(yī)療的潛在風(fēng)險越高。預(yù)后越差醫(yī)療的潛在風(fēng)險越高，畢竟死亡和植物生存的結(jié)果誰都難以接受。筆者還發(fā)現(xiàn)1顆星和2顆星這二個等級的病例相對好處理，一般在科室層面通過溝通協(xié)調(diào)基本可以解決；3顆星這個等級的病例都要經(jīng)過醫(yī)院層面的法規(guī)科通過協(xié)調(diào)加上適當(dāng)?shù)馁r款方案可解決；4顆星和5顆星這二個等級的病例基本上都要上升到國家層面的法院通過賠巨款才能解決，有時醫(yī)務(wù)人員還要被恐嚇威脅或肢體沖突。在此當(dāng)潛在風(fēng)險指數(shù)（五星風(fēng)險指數(shù)）在3顆星或以上者要高度警惕有醫(yī)療糾紛發(fā)生，五星風(fēng)險指數(shù)等級越高處理起來越棘手。因此顱腦損傷患者的潛在風(fēng)險指數(shù)（五星風(fēng)險指數(shù)）對醫(yī)護(hù)人員預(yù)警醫(yī)療糾紛發(fā)生有所提醒，對減少醫(yī)患矛盾有所幫助，對醫(yī)方有警示意義。

四、“醫(yī)/患獲益比”的意義

術(shù)前評估對醫(yī)方或患方來說都有一定的指導(dǎo)意義，對雙方獲益都應(yīng)兼顧，力爭將“醫(yī)/患獲益比”做到最大化，既要讓患者得到有效治療，又要將醫(yī)療糾紛降低到最低限度，讓雙方獲益，這才是醫(yī)患和諧的最終目標(biāo)。

[1]Park HJ,Cho DY,Park YS,et al.Controlling legal risk for effective hospital management[J].World J Mens Health,2016,34 (1):56-63.

[2]俞彥鳴.甲級醫(yī)院醫(yī)患糾紛危機(jī)管理研究[J].勞動保障世界, 2016,29:28-29.

[3]金飛,方茜,趙盈葶.以解決醫(yī)療糾紛為導(dǎo)向的大型綜合性醫(yī)院危機(jī)管理模式的研究.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,(18):185-186.

[4]方錢,劉玉秀,干振華,等.網(wǎng)絡(luò)渲染下醫(yī)療糾紛的危機(jī)管理.解放軍醫(yī)院管理雜志,2016,23(6):508-509.

[5]朱瑤,李麗萍.腦外傷流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].傷害醫(yī)學(xué)電子版, 2013,2(1):49-56.

[6]Feigin VL,Theadom A,Barker-Collo S,et al.Incidence of traumatic brain injury in New Zealand:a population-based study [J].Lancet Neurol,2013,12(1):53-64.

[7]Perez K,Novoa AM,Santamarina-Rubio E,et al.Incidence trends of traumatic spinal cord injury and traumatic brain injury in spain,2000-2009[J].Accid Anal Prev,2012,46:37-44

[8]Rutland-Brown W,Langlois JA,Thomas KE,et al.Incidence of t aumatic brain injury in the United States,2003[J].J Head Trauma Rehabil,2006,21(6):544-548.

[9]Coronado VG,McGuire LC,Sarmiento K,et al.Trends in Traumatic Brain Injury in the U.S.and the public health response:1995-2009[J].J Safety Res,2012,43(4):299-307.

[10]潘娟娟,宋慶福,沈雪洪,等.顱腦損傷術(shù)后引發(fā)醫(yī)療糾紛司法鑒定1例[J].中國司法鑒定,2015,82(5):118-120.

[11]朱建堃.幾起急性顱腦創(chuàng)傷后引起醫(yī)患糾紛的教訓(xùn)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(7):398.

[12]梁子君,吳超,郭洪宇,等.我國暴力傷醫(yī)事件成因的政策分析及應(yīng)對[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(11):59-61.

[13]鄭雪倩,高樹寬,周洪柱,等.解決暴力傷醫(yī)事件和醫(yī)療糾紛的相關(guān)建議[J].中國醫(yī)院,2014,18(3):10-11.

[14]夏文濤,李瑜,應(yīng)允亮,等.腦損傷術(shù)后遺留殘疾引發(fā)醫(yī)療糾紛1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(2):142-143.

[15]葛焰,李斌.兒科常見醫(yī)療糾紛原因分析[J].河南科技大學(xué)學(xué)報,2015,33(4):300-301.

[16]劉升華,鄭秀菊.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫引起醫(yī)患糾紛[J].中國誤診學(xué)雜志,2009,9(31):7667-7668.

[17]胡儀潔.醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛的防范[J].中華兒科雜志,2010, 48(2):118-120.

Effect of preoperative evaluation on“medical/patient benefit ratio”in patients with traumatic brain injury

Yang Hua.Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Guizhou MedicalUniversity,Guiyang 550004,China

Yang Hua,Email:yhmed@163.com

A high proportion of patients with traumatic brain injury in the Department of Neurosurgery disease spectrum,there are many cases of craniocerebral injury need surgical treatment, preoperative evaluation is the key to the success of surgery in neurosurgery.There are five factors to consider to assess the risk for preoperative,preoperative evaluation of both is worthy of study of six related factors,and finally by the general principle of“medical/patient ratio”to determine the value of surgery.Therefore,preoperative evaluation of patients with craniocerebral injury is of great significance in the surgical treatment,“medical/patient ratio”in the clinical more prominent in the work.

Traumatic brain injury;Preoperative evaluation;Medical/patient ratio

2017-02-24）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.013

550004貴陽，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

楊華，Email：yhmed@163.com

楊華.顱腦損傷患者術(shù)前評估對“醫(yī)/患獲益比”的影響[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):240-242.