肺脹中醫(yī)治未病實(shí)踐指南的制定＊

于雪峰，李國信，李丁蕾，姚明，丁曉歡

肺脹中醫(yī)治未病實(shí)踐指南的制定＊

于雪峰，李國信＊＊，李丁蕾，姚明，丁曉歡

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院肺病科沈陽110034）

中醫(yī)肺脹相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性阻塞性肺疾病，近年來患病率和病死率逐年升高。本文以國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目-中醫(yī)治未病實(shí)踐指南-肺脹瘥后防復(fù)為依托，以“治未病”理論為基礎(chǔ)，依據(jù)古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)，通過德爾菲法專家問卷調(diào)查、專家共識(shí)會(huì)議，形成《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南肺脹瘥后防復(fù)》初稿，進(jìn)行同行意見征求，為進(jìn)一步完善指南奠定基礎(chǔ)。以期通過該指南達(dá)成行業(yè)共識(shí)，提高穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升中醫(yī)“治未病”的理論內(nèi)涵和實(shí)踐價(jià)值。

肺脹慢性阻塞性肺疾病治未病實(shí)踐指南

慢性阻塞性肺疾病（簡稱“慢阻肺”）是一種患病率和病死率較高的全球性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近年來關(guān)于本病的發(fā)病趨勢(shì)、防治措施已逐步引起重視。慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。本病隸屬于中醫(yī)肺脹范疇[2]。肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。本文以國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目-中醫(yī)治未病實(shí)踐指南-肺脹瘥后防復(fù)為依托，以“治未病”理論為基礎(chǔ)，將“瘥后防復(fù)”思想引入慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的防治，制定中醫(yī)治未病實(shí)踐指南-肺脹瘥后防復(fù)，旨在達(dá)成行業(yè)共識(shí)，達(dá)到提高穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，“以人為本”促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，提升中醫(yī)“治未病”的理論內(nèi)涵和實(shí)踐價(jià)值，彰顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的目的。根據(jù)現(xiàn)有的古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)證據(jù)、德爾菲法專家問卷調(diào)查、專家共識(shí)會(huì)議，形成《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南肺脹瘥后防復(fù)》初稿，并進(jìn)行同行征求專家意見，現(xiàn)將指南制定過程詳述如下：

1 成立標(biāo)準(zhǔn)工作組

本項(xiàng)目由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出并歸口，由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院負(fù)責(zé)起草，選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院5家單位組成標(biāo)準(zhǔn)工作組，并設(shè)立工作組組長、秘書及成員。

2 古代文獻(xiàn)研究

2.1 檢索策略

古代文獻(xiàn)整理按照指南編寫要求進(jìn)行，由于古代文獻(xiàn)中“肺脹”的概念后提出，故本項(xiàng)目組設(shè)定“喘咳、上氣、咳嗽”等為檢索詞，通過檢索《中華醫(yī)典》電子叢書，獲取與肺脹直接或間接相關(guān)文獻(xiàn)。檢索范圍包括《外臺(tái)秘要》、《張氏醫(yī)通》、《靈樞·脹論》、《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》、《雜病源流犀燭·腫脹源流》、《癥因脈治》、《不居集》、《醫(yī)方集解》、《醫(yī)方論》等文本，共檢索到33篇古代文獻(xiàn)，內(nèi)容涵蓋病因病機(jī)、治法、方藥等方面。

修回日期：2017-05-20

＊國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目（SATCM-2015-BZ〔289〕）：中醫(yī)治未病實(shí)踐指南-肺脹瘥后防復(fù)，負(fù)責(zé)人：于雪峰；科學(xué)技術(shù)部國家“十二五”重大新藥創(chuàng)制科技重大專項(xiàng)（2012ZX09303-017）：中藥新藥臨床評(píng)價(jià)研究技術(shù)平臺(tái)，負(fù)責(zé)人：李國信。

＊＊通訊作者：李國信，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：中藥新藥研究；李丁蕾，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：肺病中藥研究。

2.2 文獻(xiàn)整理

對(duì)于檢索到的33篇古代文獻(xiàn)進(jìn)行整理，主要從方藥方面進(jìn)行整理，整理出補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、金匱腎氣湯、人參補(bǔ)肺飲、玉屏風(fēng)散、人參補(bǔ)肺湯、生脈散、三子養(yǎng)親湯、二陳湯、加味四物湯等經(jīng)典方劑。穩(wěn)定期病機(jī)以肺、脾、腎三臟氣陰虛損為主，因此總的干預(yù)原則為益氣、滋陰、補(bǔ)肺、健脾、滋腎。

2.3 文獻(xiàn)提取與分級(jí)

將古代文獻(xiàn)信息錄入到Excel表中，對(duì)古籍文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，一般分為四級(jí)（表）。

3 現(xiàn)代文獻(xiàn)研究

3.1 檢索策略

以“肺脹”、“喘證”、“慢性阻塞性肺疾病”、“穩(wěn)定期”、“證型”、“穴位貼敷”、“中醫(yī)藥治療”以及知名專家姓名作為檢索詞，利用計(jì)算機(jī)在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫及萬方全文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，手工檢索教科書、標(biāo)準(zhǔn)文件等，檢索近30年427篇文獻(xiàn)，并將文獻(xiàn)下載。

3.2 文獻(xiàn)篩選與提取

制定文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入慢阻肺穩(wěn)定期中醫(yī)藥治療文獻(xiàn)，排除慢阻肺急性加重期文獻(xiàn)、慢阻肺西醫(yī)治療文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性文獻(xiàn)。對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)分別進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，將文獻(xiàn)基本信息導(dǎo)入EXCEL表，建立現(xiàn)代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

3.3 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

現(xiàn)代文獻(xiàn)整理評(píng)價(jià)依據(jù)專家指導(dǎo)組要求制定證據(jù)表，將文獻(xiàn)進(jìn)行分類評(píng)價(jià)[4]，對(duì)于質(zhì)量符合要求的文獻(xiàn)納入證據(jù)分級(jí)。針對(duì)不同研究采用相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究采用改良Jadad量表≥4分[5]，非隨機(jī)對(duì)照研究采用MINORS條目≥13分[6]，隨機(jī)對(duì)照的meta分析采用AMSTAR評(píng)分≥5分，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)作為證據(jù)，然后將證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)后最終納入文獻(xiàn)63篇，其中RCT文獻(xiàn)38篇。

4 德爾菲專家調(diào)查

專家問卷調(diào)查采用德爾菲法，以匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過3輪意見征求與修正，專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家的綜合意見，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象作出評(píng)價(jià)。德爾菲法是一種匿名的專家問卷調(diào)查方法，它是通過多輪的歸納、總結(jié)、修改，最后形成一致意見。其優(yōu)點(diǎn)在于可以很好地避免專家之間的橫向聯(lián)系與相互討論，專家只與調(diào)查者聯(lián)系，避免了權(quán)威專家對(duì)結(jié)果的干擾，能更好的反映了家的真實(shí)想法。

表1 中醫(yī)古籍文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)[3]

4.1 專家遴選

本項(xiàng)目遴選的專家分布于哈爾濱、長春、沈陽、北京、天津、上海、南京、鄭州、杭州、太原、廣州、貴州等省市，地域分布廣泛；40名專家均為全國各中醫(yī)院、尤其是重點(diǎn)學(xué)?？啤⒑粑茖＜?，學(xué)術(shù)水平符合要求。

4.2 三輪專家問卷的設(shè)計(jì)與實(shí)施

根據(jù)古代文獻(xiàn)、現(xiàn)代文獻(xiàn)及參考指南，問卷從肺脹穩(wěn)定期的中醫(yī)證候、口服膏方、穴位貼敷、呼吸操及健康教育等角度提出問題，形成第一輪問卷的內(nèi)容框架。根據(jù)文獻(xiàn)及形成的初步草案，對(duì)問卷設(shè)置參評(píng)因子，對(duì)中醫(yī)證型每個(gè)參評(píng)因子設(shè)“□”，供專家填寫“5（非常常見），4（比較常見），3（一般），2（不太常見），1（無或偶見）”，在每小段后設(shè)置“修改意見”，對(duì)其進(jìn)行開放性咨詢，供專家對(duì)問卷提出修改意見。針對(duì)穴位貼敷的穴位及藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)穴位作為參評(píng)因子后設(shè)“□”，供專家填寫“2（須列入），1（列入），0（不列入）”，在每小段后設(shè)置“修改意見”。項(xiàng)目組將第一輪問卷發(fā)送給40位相關(guān)行業(yè)專家，以對(duì)草案進(jìn)行評(píng)價(jià)、修改。專家積極指數(shù)較高，第一輪回收38份問卷，回收率為95%，項(xiàng)目組對(duì)收集到的數(shù)據(jù)從均數(shù)、等級(jí)和、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、不重要百分比等五個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，并匯總、研究專家修改意見。根據(jù)第一輪問卷調(diào)查結(jié)果，結(jié)合各專家提出的修改意見，項(xiàng)目組設(shè)計(jì)了第二輪問卷，并發(fā)送給40位相關(guān)行業(yè)專家，回收問卷36份，回收率為90%，專家積極指數(shù)較高，項(xiàng)目組再次對(duì)收集到的數(shù)據(jù)從以上五個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，并匯總、研究專家修改意見。根據(jù)前兩輪專家問卷調(diào)查，有專家提出食療應(yīng)從體質(zhì)辨識(shí)進(jìn)行肺脹穩(wěn)定期治療，結(jié)合專家意見，項(xiàng)目組設(shè)計(jì)了第三輪專家問卷，增加了體質(zhì)辨識(shí)及穩(wěn)定期患者自我護(hù)理內(nèi)容，每個(gè)參評(píng)因子后設(shè)“□”，對(duì)于9種體質(zhì)辨識(shí)供專家填寫“5（非常常見），4（比較常見），3（一般），2（不太常見），1（無或偶見）”，針對(duì)患者自我護(hù)理內(nèi)容，供專家填寫“2（須列入），1（列入），0（不列入）”，在每小段后設(shè)置“修改意見”。將問卷發(fā)送給40位相關(guān)行業(yè)專家，回收問卷36份，問卷回收率為90%，專家積極指數(shù)較高，項(xiàng)目組再次對(duì)收集到的數(shù)據(jù)從均數(shù)、等級(jí)和等5個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，并匯總、研究專家修改意見。

4.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

4.3.1 專家水平與結(jié)果的可信度評(píng)估

專家水平與結(jié)果的可信度評(píng)估從專家性別、年齡、學(xué)歷、從事專業(yè)、職稱及工作年限等方面進(jìn)行。本項(xiàng)目每輪專家問卷發(fā)放40份，在第一輪回收的38份問卷中，專家平均年齡為47歲，平均工作年限22年，男18人，女20人；學(xué)歷方面，博士11人，碩士12人，本科15人；專業(yè)方面，從事呼吸內(nèi)科為24人，內(nèi)科12人，兒科2人；職稱方面，主任醫(yī)師或教授25人，副主任醫(yī)師或副教授13人。專家的學(xué)歷較高、職稱均為副高級(jí)以上職稱，專家水平及結(jié)果可信度較高。

4.3.2 專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析

專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，三輪問卷回收率均在90%以上，專家積極系數(shù)、對(duì)問卷回答程度高、權(quán)威程度均較高。專家意見集中程度用各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和等級(jí)和表示。例如在中醫(yī)證型方面，專家多數(shù)認(rèn)為肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺氣虛、肺腎氣陰兩虛、痰瘀阻肺、痰濁等6個(gè)證型較常見，保留此6個(gè)證型。

5 專家共識(shí)會(huì)議

基于前期文獻(xiàn)研究、德爾菲法三輪專家問卷調(diào)查工作，項(xiàng)目組擬定《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南肺脹瘥后防復(fù)》草稿，并召開專家共識(shí)會(huì)，邀請(qǐng)?zhí)旖蛑嗅t(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院及遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院6位呼吸行業(yè)專家參會(huì)，會(huì)議上專家們積極發(fā)言，對(duì)于草稿中存在的問題進(jìn)行了認(rèn)真的討論，達(dá)成基本共識(shí)，部分欠妥之處提出了修改意見。項(xiàng)目組依據(jù)專家提出意見對(duì)草稿進(jìn)一步修改完善，形成指南初稿。

6 征求專家意見

在上述工作基礎(chǔ)上，依據(jù)任務(wù)書及專家指導(dǎo)組要求，本工作組向呼吸專業(yè)13位專家發(fā)出征求意見表，回函10份，其中同意且無建議的有3份，有建議的有7份，采納建議12條，部分采納2條，不采納3條，超過征求意見時(shí)間范圍沒有反饋的專家視為同意且無意見或建議的有3份。依據(jù)同行專家意見，我們對(duì)初稿進(jìn)行了修改與完善，并提交至專家指導(dǎo)組審核。

7 指南一致性評(píng)價(jià)

本研究在全國選取了遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院、嘉興市中醫(yī)院、北京康益德中西醫(yī)結(jié)合肺科醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院11家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行本指南一致性評(píng)價(jià)，參與一致性評(píng)價(jià)的單位覆蓋東北、華北、華東、華中、華南、西南地區(qū)，地域分布廣泛。評(píng)價(jià)單位多數(shù)為重點(diǎn)學(xué)科或重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位，其中9家為中醫(yī)治未病或中醫(yī)臨床診療指南制定單位，具有完成本項(xiàng)目評(píng)價(jià)的能力與條件。本次一致性評(píng)價(jià)共完成223例研究，其中3例考慮為急性加重期，故排除，有效統(tǒng)計(jì)病例為220例。指南在適用疾病（范疇）西醫(yī)疾病評(píng)價(jià)結(jié)果、判定依據(jù)、干預(yù)原則、干預(yù)措施方面與指南一致率均達(dá)到90%以上，指南適用疾?。ǚ懂牐┲嗅t(yī)辨證中，肺腎氣虛證與本指南一致率達(dá)98.04%，痰瘀阻肺證一致率達(dá)66.67%，其余指南中證型一致率為100%；干預(yù)效果方面，呼吸困難評(píng)分較治療前有所下降有114例，占所有治療患者的51.82%；滿意度方面，患者滿意的有210例，比較滿意10例，不滿意0例，醫(yī)生滿意的202例，比較滿意18例，不滿意0例，滿意率較高；不良事件方面，本指南一致性評(píng)價(jià)共納入220例患者，均未發(fā)生不良事件，說明本指南治療方法安全有效。

8 專家指導(dǎo)組審核

依據(jù)上述完成的工作進(jìn)度，本工作組形成了指南專家指導(dǎo)組審核稿，并提交至專家指導(dǎo)組進(jìn)行審核。在北京召開了中醫(yī)治未病標(biāo)準(zhǔn)專家指導(dǎo)組審核會(huì)，指導(dǎo)組6位專家給予草案較高的評(píng)價(jià)，也對(duì)草案提出不足之處。各位專家主要針對(duì)圍貼敷期內(nèi)容進(jìn)行討論，最終認(rèn)為圍貼敷期可以是有針對(duì)性的治療，但介于目前文獻(xiàn)證據(jù)不足，推薦意見不強(qiáng)，專家指導(dǎo)組建議圍貼敷期的內(nèi)容暫時(shí)不加入指南中，若后續(xù)有大量或高級(jí)別證據(jù)支持，可進(jìn)行修訂。本工作組采納專家指導(dǎo)組建議，去掉圍貼敷期方面內(nèi)容。

9 總結(jié)

綜上所述，本工作組已基本完成了指南的制定工作，并依據(jù)專家指導(dǎo)組審核意見修改完善了指南，形成指南的公開征求意見稿，將稿件及編制說明提交專家指導(dǎo)組再次審核，若審核通過將進(jìn)行網(wǎng)上公開征求意見，并進(jìn)一步形成送審稿及審查結(jié)題等步驟，最終形成《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南肺脹瘥后防復(fù)》，為奠定肺脹中醫(yī)治未病打下工作基礎(chǔ)，提高慢阻肺穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升中醫(yī)“治未病”的理論內(nèi)涵和實(shí)踐價(jià)值。

1Global strategy for the diagnosis,management and preventionof COPD, Global Initiative for ChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Revised, 2016.

2張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006.6.

3張燦玾.中醫(yī)古籍文獻(xiàn)學(xué).北京:科學(xué)出版社,2013.11.

4汪受傳,虞舜,趙霞.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略.中華中醫(yī)藥雜志.2012,27(11):2759-2763.

5馬少華,李同林,馬勇.基于Consort聲明和改良Jadad量表評(píng)價(jià)中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥.中國中醫(yī)骨傷科雜志.2015,23(1):22-25.

6徐鵬,呂志國,張影等.基于循證醫(yī)學(xué)的重癥肌無力中醫(yī)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究報(bào)告.世界中醫(yī)藥.2017,12(1):191-197.

（責(zé)任編輯：吳朦，責(zé)任譯審：王晶）

Practice Guideline Formulation for Traditional Chinese Medicine Preventive Treatment of Lung Distension

Yu Xuefeng,Li Guoxin,Li Dinglei,Yao Ming,Ding Xiaohuan
(Pulmonary Department,Second Hospital Affiliated to Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110034,China)

Lung distension belongs to chronic obstructive pulmonary disease(COPD)in modern medicine.In recent years,its disease incidence and mortality have increased year by year.Supported by the traditional Chinese medicine (TCM)standardization of the State Administration of TCM project-TCM preventive treatment practice guidelinesprevention of lung distension recrudescence,the first draft of the TCM Preventive Treatment Practice Guideline on Prevention of Lung Distension Recrudescence was formulated on the basis of“preventive treatment”theory,evidences from both ancient and modern literatures,and through the Delphi method as well as expert consensus conference.And then, peer review comments were collected,which laid the foundation for the further improvement of this guideline.This guideline was aimed to achieve the industry consensus,to improve the quality of life(QoL)in patients of the stable period,to reduce the economic burden of patients,as well as to improve both the theoretical connotation and practical value of“preventive treatment”in TCM.

Lung distension,chronic obstructive pulmonary disease,preventive treatment,practice guidelines

10.11842/wst.2017.05.004

R256.14

A

2017-05-12