三黃湯加味外洗輔治跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后感染伴皮膚缺損

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三黃湯加味外洗輔治跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后感染伴皮膚缺損

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跟腱術(shù)后感染；皮膚軟組織缺損；三黃湯；外洗

跟腱斷裂是一種常見的損傷性疾病，由于跟腱血供較差，跟腱止點(diǎn)上方約2～6cm處是常見的斷裂部位。治療以手術(shù)為主，但手術(shù)治療并發(fā)癥較多，包括跟腱周圍皮膚壞死、局部感染、跟腱再斷裂以及竇道等[1]。術(shù)后并發(fā)癥中，術(shù)后感染伴皮膚缺損發(fā)生率相對較高，約為1%～4%，治療較困難[2－3]。筆者對我院骨傷科2010年10月—2016年10月收治的跟腱術(shù)后感染伴皮膚缺損患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2010年10月—2013年10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科住院治療的跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后感染伴皮膚缺損患者20例為對照組，2013年11月—2016年10月住院治療的跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后感染伴皮膚缺損患者22例為治療組。42例患者第一次跟腱斷裂的手術(shù)方式為不可吸收帶線骨錨釘修補(bǔ)術(shù)20例，直接縫合修補(bǔ)術(shù)22例。兩組跟腱損傷原因、跟腱修補(bǔ)方式、術(shù)后皮膚缺損面積及感染情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡21～79歲；（2）無影響治療的合并癥；（3）病歷資料完整；（4）同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）有相關(guān)手術(shù)禁忌證；（3）合并有嚴(yán)重心、腦、腎功能不全疾??；（4）感染引起的皮膚及軟組織大量缺損并合并神經(jīng)血管損傷。

2 治療方法

2.1 對照組先徹底清創(chuàng)，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行傳統(tǒng)療法，具體包括充分切開引流創(chuàng)面膿腫、傷口敞開包扎等，在無菌觀念的基礎(chǔ)上每天對創(chuàng)面進(jìn)行換藥，術(shù)后還應(yīng)積極進(jìn)行抗感染、抗破傷風(fēng)治療，肉芽組織生長豐富后，再行缺損表面植皮術(shù)，最后關(guān)閉創(chuàng)面。

2.2 治療組在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上應(yīng)用三黃湯加味外洗治療，藥物組成:黃芩、黃連、黃柏各50g，大黃、梔子各30g，夏枯草、白頭翁、紅花各20g，上述藥物水煎后去渣取汁，在本院制劑室制成無菌藥液。將3層醫(yī)用無菌袋套入熏洗桶內(nèi)，確保無菌藥液無漏出，再將上述無菌溶液置于以套好無菌袋的熏洗桶內(nèi)，桶內(nèi)溫度調(diào)至38℃，將患足置于已制備好的無菌藥液中浸泡，1天1次，每次45min，7天為1個療程，每次浸泡結(jié)束后用無菌敷料覆蓋并包扎皮膚缺損部位。積極抗感染、抗破傷風(fēng)等治療，皮膚缺損處肉芽組織生長良好后行皮膚缺損部位植皮術(shù)，然后關(guān)閉創(chuàng)面。

2.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療后創(chuàng)面愈合時間、住院時間、肉芽組織生長良好率、感染控制率、首次植皮成功率等。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPASS19．0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)采用Amer－Lindholm療效標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：患者無不適感，可正常行走，正常提踵，肌力正常，小腿周徑減少＜1cm，伸屈角度減少＜5°；差：患者不適感較明顯，跛行，提踵困難，肌力減弱，小腿周徑減少＞3cm，背伸角度減少＞100°，跖屈角度減少＞150°；良：優(yōu)與差之間為良。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

3.2 兩組患者療效比較治療組22例中優(yōu)19例，良3例，優(yōu)良率100.0%；對照組20例中優(yōu)7例，良8例，差5例，優(yōu)良率75.0%。治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間比較治療組平均創(chuàng)面愈合時間（16.4±1.2）天，平均住院時間（23.4±5.1）天；對照組平均創(chuàng)面愈合時間（24.3±1.9）天，平均住院時間（37.4±6.5）天。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.4 兩組患者肉芽組織生長良好率、感染控制率、首次植皮成功率比較治療組患者肉芽組織生長良好率、感染控制率均為100.0%，首次植皮成功率為95.5%；對照組分別為65.0%、60.0%、65.0%，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

4 討論

跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后傷口愈合較慢，且由于跟腱位置較表淺、皮膚血供差，當(dāng)跟腱斷裂后，跟腱斷裂處形成的瘢痕較多，進(jìn)而導(dǎo)致血供更差，故跟腱局部發(fā)生感染的風(fēng)險明顯加大。此外，手術(shù)過程中因不規(guī)范操作破壞了跟腱周圍疏松組織內(nèi)的血管網(wǎng)，使跟腱周圍血供進(jìn)一步減少，也增加了感染的風(fēng)險。部分患者可能對縫線反應(yīng)較強(qiáng)烈，導(dǎo)致局部皮膚壞死，促進(jìn)感染的發(fā)生。擴(kuò)創(chuàng)引流、控制感染是跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后的必要手段。控制好感染可以減少患者痛苦，促進(jìn)傷口愈合，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)，因此控制感染十分重要，現(xiàn)臨床上治療皮膚缺損的方法有轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮治療[5]。目前臨床主要通過全身用藥、局部創(chuàng)面換藥、沖洗等方式控制感染，此傳統(tǒng)換藥方式控制感染不徹底。清創(chuàng)時間長或清創(chuàng)不徹底會導(dǎo)致肉芽生長緩慢，不利于二期植皮或皮瓣移植，也會增加院內(nèi)交叉感染。中醫(yī)認(rèn)為，外傷及手術(shù)迫使血液丟失，氣血失調(diào)，脈絡(luò)中斷，氣滯血瘀，濁氣匯聚，從而導(dǎo)致切口感染。切口感染屬中醫(yī)“毒火熾盛”證，治療以瀉火解毒、活血燥濕為主。

“三黃湯”最早記載在《金匱要略》中，由黃芩、黃連、大黃組成，主要功效為瀉火解毒、涼血止血、活血燥濕，在《千金要方》中有用三黃湯治療“男子五勞七傷，消渴不生肌肉”之說。方中三黃可以清除三焦之熱，甘寒潤燥涼泄之品與辛苦化濕散瘀之品相輔相成共同發(fā)揮作用，在《肘后方·治瘸癬疥漆瘡諸惡瘡方》一文中記載了“惡瘡三十年不愈者大黃、黃芩、黃連各一兩……亦佳”，開啟了“三黃湯”外用治療惡瘡的先河，周方[6]采用“三黃湯”外洗治療糖尿病足其療效非常明顯。張宏亮等[7]采用三黃湯加減外洗治療手指外傷所致感染36例，取得良好效果。

研究表明，在炎癥反應(yīng)中三黃湯主要作用是降解內(nèi)毒素，及時抑制急性炎癥[8-9]。黃芩不僅具有廣譜抗菌作用，而且可以降壓、利尿消腫、抗變態(tài)反應(yīng)等作用[10]；黃連不僅可抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等[11]細(xì)菌活性，而且可抑制鉤端螺旋體及流感病毒活性；郭志堅等[12]實(shí)驗(yàn)表明，黃柏中所含有的黃柏苷A、黃柏苷B均對金黃色葡萄球菌、檸檬色葡萄球菌、枯草桿菌等有良好的抗菌作用。研究發(fā)現(xiàn)[13]，大黃、梔子、夏枯草、白頭翁、紅花等均具有明顯的抗菌、促進(jìn)軟組織修復(fù)的作用。因此在三黃湯基礎(chǔ)上加用黃柏、梔子、夏枯草、白頭翁、紅花共同發(fā)揮其抗菌作用，有利于跟腱術(shù)后感染的恢復(fù)，有利于二期植皮成功進(jìn)行，促進(jìn)皮膚缺損愈合。

三黃湯加味外洗方中黃芩、黃連、黃柏三藥同為君藥，其性苦寒，苦寒之性可以清熱燥濕，瀉火解毒；大黃、梔子同為臣藥具有涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功效；配夏枯草、白頭翁、紅花相佐使，起消腫散結(jié)、活血解毒之效。全方有祛腐生肌、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之功效。三黃湯加味無菌藥液外洗創(chuàng)面，使藥液直接接觸創(chuàng)面，藥物直達(dá)患處，不僅有利于清除創(chuàng)面內(nèi)異物及壞死組織，而且可以使創(chuàng)面保持濕潤環(huán)境，有利于促進(jìn)局部軟組織再生，起到祛腐生新的功效，為二期植皮創(chuàng)造良好的條件，創(chuàng)面愈合時間及住院時間明顯優(yōu)于對照組，是治療跟腱斷裂術(shù)后感染伴皮膚缺損的有效手段。

［1］姜云虎.跟腱斷裂手術(shù)治療臨床分析與術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］．河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報，2013，15（2）：234-235.

［2］李濤斌.負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）在治療骨折術(shù)后感染中的臨床療效觀察［D］.成都中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［3］Pajala A，Kangas J，Ohtonen P，etal.Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84（11）：2016-2021.

［4］黃啟權(quán)，蘇偉．四肢長骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（4）：357-357．

［5］張玉富，孫旭，黃雷，等．負(fù)壓封閉引流技術(shù)在創(chuàng)傷骨科術(shù)后感染中的應(yīng)用［J］．山東醫(yī)藥，2010，50（44）：39-40．

［6］周方.三黃湯治療糖尿病足的臨床觀察［J］.吉林中醫(yī)藥，2002，22（4）：16.

［7］張宏亮，李雪瑞，楊樹耿．自擬三黃洗劑加減治療手指外傷感染36例［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2000，19（增刊）：12．

［8］蔡巧玲，崔波，王瑩，等．半夏瀉心腸及不同配伍組對大鼠肝臟CYP450酶活性的影響［J］．中國中藥雜志，2012，37（14）：2164．

［9］熊玉霞，孟憲麗，楊娜，等．瀉心湯有效組分及其配伍配比對大鼠腹腔巨噬細(xì)胞釋放一氧化氮的影響［J］．中藥材，2007，30（1）：66．

［10］楊淑貞．黃芩的藥理分析及炮制方法［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（13）：122．

［11］王濤．6種中藥體外抗菌性研究［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（2）：134－135．

［12］郭志堅，郭書好，何康明，等．黃柏葉中黃酮醇苷含量測定及其抑菌試驗(yàn)［J］．暨南大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2002，23（5）：64．

［13］劉雷，莊麗維．大黃素對急性壞死性胰腺炎的防治作用［J］．中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（5）：852－855．

（收稿：2017－02－26修回：2017－04－11）

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1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科（杭州310005）

許超，Tel：18391847639；E－mail：docxuchao@126．com