一期經(jīng)肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結(jié)核療效觀察

余涌杰 賴震 石仕元 魏威 費(fèi)駿

一期經(jīng)肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結(jié)核療效觀察

余涌杰 賴震 石仕元 魏威 費(fèi)駿

老年人；胸椎結(jié)核；一期經(jīng)肋橫突入路；植骨融合結(jié)核；脊柱胸椎脊椎融合術(shù)

由于胸椎管徑小，胸髓在椎管內(nèi)的緩沖空間小，受結(jié)核膿腫壓迫易導(dǎo)致癱瘓。老年人各臟器功能低下，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此老年胸椎結(jié)核的手術(shù)方式目前仍存在較大爭(zhēng)議[1]。我科采用經(jīng)肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結(jié)核患者39例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年5月—2014年5月本科收治老年胸椎結(jié)核患者39例，男23例，女16例；年齡70～82歲，平均76．3歲；病程3～15個(gè)月，平均5．3個(gè)月。累及節(jié)段為T6～T11。所有患者均有午后發(fā)熱、胸背部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。血沉35～116mm/h，平均63．7mm/h。C反應(yīng)蛋白27～93mg/L，平均65．7mg/L。磁共振影像檢查均提示有椎體間破壞、椎旁膿腫形成等表現(xiàn)。合并脊髓損傷21例，根據(jù)Frankel分級(jí)[2]C級(jí)7例，D級(jí)14例。脊柱后凸畸形15例，脊柱后凸Cobb角15～34°，平均22．7°?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

2 治療方法

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，如伴有其他內(nèi)科疾病影響手術(shù)者需在術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)治療，排除手術(shù)禁忌證。伴有貧血患者如血紅蛋白＜70g/L，輸血細(xì)胞懸液，術(shù)前糾正至血紅蛋白＞100g/L，伴有低蛋白血癥患者輸白蛋白，術(shù)前糾正至白蛋白不低于30g/L。進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療，治療方案為異煙肼（isoniazid，H）、利福平（rifampin，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）、乙胺丁醇（ethambutol，E）。抗結(jié)核同時(shí)進(jìn)行護(hù)肝治療，抗結(jié)核治療后定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及血沉。經(jīng)3周以上規(guī)范抗結(jié)核藥物治療后，患者的結(jié)核中毒癥狀和全身情況明顯改善，紅細(xì)胞沉降率＜60mm/h，C反應(yīng)蛋白＜30mg/L[3]。

采用全身麻醉，患者俯臥位。在病椎擬固定的節(jié)段外側(cè)作一長(zhǎng)弧形切口。切口長(zhǎng)度根據(jù)固定節(jié)段選擇，先進(jìn)行椎弓根固定，然后縫合豎脊肌及深筋膜，在病椎旁切開(kāi)深筋膜，深切除病椎橫突，剪斷部分肋骨，切斷肋橫突韌帶，緊貼椎體骨面鈍性剝離顯露破壞椎體，在直視下徹底刮除死骨、干酪樣物質(zhì)，清除膿液及壞死的椎間盤等病變組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗，有神經(jīng)壓迫患者并進(jìn)行脊髓減壓。修剪切下的肋骨在骨缺損區(qū)植骨。病灶周圍注入異煙肼，置入用海綿包裹的鏈霉素粉。在病灶旁置入負(fù)壓引流管1根，緊密縫合關(guān)閉切口[4]。

術(shù)后病灶置負(fù)壓引流管2～3天預(yù)防殘腔積液，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7天，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用原抗結(jié)核藥物，如出現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，有神經(jīng)壓迫患者采用20%甘露醇進(jìn)行脫水治療，術(shù)后4周在支具保護(hù)下進(jìn)行下地行走鍛煉。定期復(fù)查血沉及肝功能、C反應(yīng)蛋白，術(shù)后3、6和12個(gè)月進(jìn)行X線和CT檢查，抗結(jié)核治療療程18個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12．0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） ，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間130～195min，平均150min，術(shù)中出血量400～1000mL，平均700mL，術(shù)后11例患者送重癥監(jiān)護(hù)室治療，2～5天后病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)骨科治療；20例患者原有基礎(chǔ)疾病有不同程度加重，予對(duì)癥治療后病情緩解；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6例，合并胸腔積液、肺部感染2例，4例出現(xiàn)切口延期愈合竇道形成。所有患者均得到隨訪，平均隨訪23．8個(gè)月，植骨均融合，融合時(shí)間5～8個(gè)月，平均6．2個(gè)月；無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周血沉、C反應(yīng)蛋白開(kāi)始明顯下降，術(shù)后4周逐漸降至正常，見(jiàn)表1。發(fā)生藥物性肝損傷15例，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，調(diào)整抗結(jié)核藥物，肝功能逐漸恢復(fù)。末次隨訪合并脊髓損傷的21例患者，F(xiàn)rankel C級(jí)7例中3例恢復(fù)至D級(jí)，4例恢復(fù)至E級(jí)；Frankel D級(jí)14例均恢復(fù)至E級(jí)。見(jiàn)表2。脊柱后凸畸形矯正，Cobb角6～21°，平均11．5°。

表1 39例老年胸椎結(jié)核患者治療前后血沉和C反應(yīng)蛋白變化（）

表1 39例老年胸椎結(jié)核患者治療前后血沉和C反應(yīng)蛋白變化（）

注：與治療前比較，*P＜0．05，與術(shù)后2周比較，△P＜0．05

時(shí)間治療前術(shù)后2周術(shù)后4周例數(shù)393939血沉（mm/h）63．7±0．831．9±0．4* 10．9±1．2*△C反應(yīng)蛋白（mg/L）65．2±0．718．6±1．2* 5．3±0．4*△

表2 21例合并脊髓損傷患者治療前后Frankel分級(jí)變化（例）

4 討論

老年胸椎結(jié)核患者因身體抵抗力低下，結(jié)核較容易擴(kuò)散，骨質(zhì)疏松容易造成椎體塌陷，塌陷導(dǎo)致后凸畸形進(jìn)而導(dǎo)致脊髓受壓。因此，在診治老年胸椎結(jié)核患者時(shí)，必須要了解、掌握患者既往病史，制定個(gè)體化、多科學(xué)的綜合治療方案。

抗結(jié)核是治療胸椎結(jié)核最基本的治療手段。脊柱結(jié)核術(shù)前的治療將直接影響患者術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)，抗結(jié)核不當(dāng)、手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式選擇不當(dāng)將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。老年患者服用藥物后，藥物在體內(nèi)代謝與排泄降低，患者機(jī)體內(nèi)抗結(jié)核藥物半衰期延長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用易引起體內(nèi)藥物蓄積性增加，增加藥物毒副反應(yīng)。因此術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)，一旦出現(xiàn)肝腎功能損害需及時(shí)調(diào)整結(jié)核藥物。手術(shù)前進(jìn)行有效的抗結(jié)核化療，改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況情況，有利于手術(shù)順利實(shí)施和術(shù)后病灶的愈合[6]。在術(shù)前使用抗結(jié)核藥物至少要保證使用3周以上，從而保證有效抗結(jié)核，使血沉＜60mm/h。如果患者術(shù)前出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥，可輸紅細(xì)胞懸液和白蛋白等，使血紅蛋白不低于100g/L，白蛋白不低于50g/L，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

臨床治療胸椎結(jié)核的手術(shù)方案較多，存在一定的爭(zhēng)議[7]。前后聯(lián)合入路手術(shù)在脊柱后路椎弓根螺釘固定的同時(shí)又可徹底清除病變組織，減壓脊髓是臨床上常用的手術(shù)方法，但是兩個(gè)切口，大范圍的軟組織切開(kāi)致手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血大，而且術(shù)中需更換體位，增加老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于前后聯(lián)合入路手術(shù)，經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨入路在同一體位和同一切口即可完成全部手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，不經(jīng)過(guò)胸腔，術(shù)中對(duì)心肺功能的影響小[8]。我們一期經(jīng)肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結(jié)核，術(shù)后2周血沉、C反應(yīng)蛋白明顯下降，術(shù)后4周基本正常，有效地控制了結(jié)核感染，緩解患者的神經(jīng)功能損害。在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上，一期經(jīng)肋橫突入路病灶清除治療老年胸椎結(jié)核，能徹底地清除病灶，進(jìn)行椎體間植，有效重建脊柱的穩(wěn)定性，是一種安全、有效的手術(shù)方式。

［1］崔旭，馬遠(yuǎn)征，陳興，等.老年脊柱結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)和術(shù)式選擇［J］．中華骨科雜志，2014，34（2）：189－195．

［2］FrankelHL，HancockDO，HyslopG，etal.Thevalueof postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia［J］．Paraplegia，1969，7（3）：179－192．

［3］賴震，石仕元，費(fèi)駿，等.手術(shù)治療胸腰段結(jié)核的中期隨訪研究［J］．中國(guó)骨傷，2016，29（2）：157－161.

［4］費(fèi)駿，賴震，石仕元，等.經(jīng)肋橫突入路病灶清除植骨加后路椎弓根內(nèi)固定治療進(jìn)展性胸椎結(jié)核［J］．中醫(yī)正骨，2013，25（6）：58－62.

［5］賴震，石仕元，費(fèi)駿，等.經(jīng)肋弓下小切口入路清除上腰椎結(jié)核病灶臨床觀察［J］．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（4）：349－351.

［6］吳錚，張澤華，許建中.脊柱結(jié)核個(gè)體化藥物治療的臨床效果觀察［J］．中華外科雜志，2010，48（8）：1141－1144.

［7］賈連順.脊柱結(jié)核外科治療的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中華骨科雜志，2007，27（9）：641－642，

［8］LeeC，DorcilJ，RadomisliTE.Nonunionofthespine：a review［J］．Clin Orthop Relat Res，2004，419（1）：71－75．

（收稿：2016-12-10修回：2017-02-10）

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浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（杭州310003）

余涌杰，E-mail：yuyongjietougao@163.com