多汗癥及腋臭的肉毒素注射治療專家共識(shí)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病分會(huì)醫(yī)美微創(chuàng)注射治療學(xué)組

多汗癥及腋臭的肉毒素注射治療專家共識(shí)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病分會(huì)醫(yī)美微創(chuàng)注射治療學(xué)組

多纖癥；腋臭；肉毒素

排汗（出汗）為人體的正常生理反應(yīng)，多汗癥指的是汗液分泌量超過自身體溫調(diào)節(jié)及體內(nèi)平衡所需而發(fā)生的過量出汗，常發(fā)生于手掌、足跖、腋窩等外泌汗腺密集的部位。腋臭俗稱“狐臭”，表現(xiàn)為雙側(cè)腋下散發(fā)出難聞氣味，被認(rèn)為與頂泌汗腺（大汗腺）的分泌物經(jīng)由表面細(xì)菌分解產(chǎn)生不飽和脂肪酸有關(guān)。多汗癥和腋臭為皮膚科常見疾病，兩者可獨(dú)立發(fā)病或同時(shí)發(fā)生，給患者的生活及人際交往造成了極大困擾，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，尤其是青少年及青春期的中、大學(xué)生等集體生活環(huán)境下的群體。目前腋下的多汗及腋臭的治療方法很多，包括局部大汗腺的手術(shù)切除、局部高頻微針電解以及外用止汗劑等。近年來(lái)，隨著肉毒素進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，多汗癥和腋臭的肉毒素注射治療也越來(lái)越被專業(yè)醫(yī)生及患者接受。為了規(guī)范肉毒素的在多汗癥及腋臭治療方面的使用技術(shù)、增進(jìn)療效和安全性，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病分會(huì)會(huì)微創(chuàng)注射治療學(xué)組專家組召開了多汗癥及腋臭的肉毒素注射治療共識(shí)會(huì)，為國(guó)內(nèi)A型肉毒毒素在多汗癥及腋臭中的應(yīng)用提供了初步指導(dǎo)意見。

1 多汗癥及腋臭

1.1 多汗癥 多汗癥（Hyperidrosis）是指機(jī)體分泌汗液過多，超過維持生理性體溫調(diào)節(jié)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)所需而出現(xiàn)的過量排汗[1]。但目前對(duì)于不同個(gè)體，出汗“過多”的具體量仍沒有明確的界定，原發(fā)性多汗癥是指患者存在汗液分泌增多，而汗腺?zèng)]有任何的病理改變或腺體增生。多汗癥可分為全身性或局限性，全身性多汗癥通常是由于其他基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的；而局限性多汗癥則多為特發(fā)性（原發(fā)性），小部分亦可能繼發(fā)于其他疾病，如中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變或腫瘤。通常，人們所說“多汗癥（HH）”即指原發(fā)性多汗癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①局部的、可見的、大量出汗，持續(xù)6個(gè)月或以上；②無(wú)明顯的繼發(fā)因素；③同時(shí)滿足以下2種或以上的特征：（1）雙側(cè)相對(duì)對(duì)稱，（2）發(fā)病年齡＜25歲，（3）家族史陽(yáng)性，（4）睡眠時(shí)停止出汗，（5）每周至少發(fā)作1次，（6）影響日常活動(dòng)。

診斷原發(fā)性局限性多汗癥時(shí)必須全面的回顧病史并進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估、檢查，排除全身性多汗和繼發(fā)性原因。

原發(fā)性多汗癥主要與外泌汗腺分泌汗液量增加有關(guān)，外泌汗腺在手掌、足跖、腋窩最為密集，因此原發(fā)性局灶性多汗主要發(fā)生于這些部位[3]。外泌汗腺的分泌單元位于真皮深部及皮下脂肪，通過導(dǎo)管開口于皮膚表面。外泌汗腺主要由節(jié)后神經(jīng)元釋放的乙酰膽堿激活汗腺透明細(xì)胞上的毒蕈堿型受體（M受體），促進(jìn)汗液排泌[4]。

1.2 腋臭 腋臭（Bromhidrosis）表現(xiàn)為雙側(cè)腋下散發(fā)出難聞氣味，多在青春期發(fā)病，與遺傳有一定的關(guān)系。腋臭的診斷和療效評(píng)定缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，因此長(zhǎng)期以來(lái)缺乏規(guī)范、一致性的治療方案。腋臭的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為異味的產(chǎn)生與腋窩部的頂泌汗腺密切相關(guān)，頂泌汗腺分泌的物質(zhì)經(jīng)皮膚表面的細(xì)菌作用,分解為多種不飽和脂肪酸,從而產(chǎn)生特殊的氣味[5-6]。頂泌汗腺局限于腋窩、生殖器肛門、臍周、乳頭、唇紅邊緣處，由位于深層真皮及皮下脂肪組織的分泌部和開口于毛囊上部的導(dǎo)管組成。以乙酰膽堿為末梢神經(jīng)遞質(zhì)的交感神經(jīng)以及腎上腺素能神經(jīng)支配著頂泌汗腺并調(diào)節(jié)其功能。

2 肉毒素治療多汗癥及腋臭的理論依據(jù)

目前國(guó)內(nèi)使用的肉毒素均為A型肉毒毒素，A型肉毒毒菌素是經(jīng)由肉毒芽孢梭菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素純化而來(lái)，它可以抑制神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)軸突釋放乙酰膽堿，從而達(dá)到化學(xué)去神經(jīng)的效果[7]。由于外泌汗腺及頂泌汗腺的排泌都經(jīng)由乙酰膽堿介導(dǎo)，因此使用肉毒素治療多汗癥及腋臭是合理的選擇[8]，通過真皮內(nèi)注射，可以達(dá)到局域性、可逆性、持久的化學(xué)去神經(jīng)作用。國(guó)內(nèi)應(yīng)用的國(guó)產(chǎn)的衡力A型肉毒素和美國(guó)產(chǎn)的保妥適A型肉毒素均為OnabotulinumtoxinA的衍生物，2004年美國(guó)FDA的批準(zhǔn)A型肉毒素用于腋下多汗癥的治療。

3 適應(yīng)證（患者選擇）

適合接受肉毒素注射治療的多汗癥患者：

如前文所述，肉毒素注射治療僅應(yīng)用在原發(fā)性局限性多汗癥的患者，在排除了相關(guān)病因后，可以根據(jù)多汗癥疾病嚴(yán)重程度量表（HDSS）篩選合適的患者、評(píng)價(jià)療效[9]。該量表僅需回答一個(gè)問題：“以下選項(xiàng)，您認(rèn)為哪一項(xiàng)最好的反映了出汗對(duì)您日常活動(dòng)的影響？”。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為1～4級(jí)，3～4級(jí)提示嚴(yán)重的HH，見表1。3～4級(jí)及所有外用藥物效果不佳的患者均可采用肉毒素注射治療。

以下選項(xiàng)，您認(rèn)為哪一項(xiàng)最好的反映了出汗對(duì)您日?；顒?dòng)的影響？

表1 多汗癥疾病嚴(yán)重程度量表

適合接受肉毒素注射治療的腋臭患者：

腋臭一直缺乏客觀的診斷及療效判定方法，本共識(shí)采用如下分級(jí)法（Park和Shin分級(jí)）[10]，見表2。

表2 腋臭分級(jí)法

0級(jí)以上有治療需求的患者可接受肉毒素注射治療。

4 禁忌證

①已知對(duì)A型肉毒毒素或制劑內(nèi)的賦形劑成分過敏者；②局部感染或炎癥；③重癥肌無(wú)力或Lambrt－Eaton綜合征患者；④孕期、哺乳期女性；⑤伴有重大的全身性疾病或急性傳染病；⑥氨基糖苷類等藥物會(huì)降低神經(jīng)肌肉的傳遞，應(yīng)避免在患者治療前后2周內(nèi)使用。

5 治療流程

5.1 藥品準(zhǔn)備 目前，我國(guó)批準(zhǔn)使用的肉毒毒素是中國(guó)產(chǎn)的“衡力”和美國(guó)產(chǎn)的“保妥適”，兩者均為A型肉毒毒素，產(chǎn)品劑型有50U/支和100U/支，其配制濃度和使用方法相近。本共識(shí)中關(guān)于制劑的單位和濃度等描述，僅適用于這兩種肉毒毒素制劑。

5.1.1 制劑保存肉毒毒素凍干粉冷凍保存，配制溶解后立即使用，亦可置于2℃～8℃冰箱4 h內(nèi)用完。

5.1.2 制劑配制使用生理鹽水配制肉毒毒素，在治療多汗癥和腋臭時(shí)，筆者建議使用2.5mL～4mL的生理鹽水稀釋100U肉毒素，濃度為25～40 U/mL[11],配制時(shí)注意避免震蕩及產(chǎn)生大量氣泡。

5.2 碘淀粉實(shí)驗(yàn) 碘淀粉試驗(yàn)對(duì)于確定多汗癥的治療區(qū)域是有幫助的，該試驗(yàn)適用于備皮或未備皮的皮膚，測(cè)試前應(yīng)將受試皮膚徹底擦干，將2%～5%的碘溶涂于受試皮膚，自然干燥，待溶液徹底干燥后，使用薄紗布、刷子或面粉篩等工具，在受試皮膚表面均勻撒上一層淀粉（如食用玉米淀粉），淀粉量切忌過多，經(jīng)汗液溶解后，淀粉和碘溶液發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，變?yōu)樽仙胶谏?yáng)性結(jié)果：可觀察到紫黑色顆粒狀／斑點(diǎn)狀的外觀，碘過敏的患者，可用茜素紅或胭脂紅染料替代。通過淀粉的顏色改變，確定出汗的面積和范圍，操作方法及注意事項(xiàng)：①除外碘過敏；②將局部皮膚殘留的汗液徹底擦干；③使用2%～5%的碘溶液大面積涂于受試皮膚；④涂灑淀粉前必須保證碘溶液完全干燥；⑤使用食用食米淀粉，涂灑淀粉，而非涂抹，可獲得良好的結(jié)果；⑥淀粉量盡量少，涂灑上薄薄的一層可達(dá)到最好的效果；⑦若出現(xiàn)陰性或模棱兩可的結(jié)果，可選擇在毛發(fā)部位進(jìn)行治療。若碘淀粉試驗(yàn)出現(xiàn)陰性或模棱兩可的結(jié)果，可選擇在毛發(fā)生長(zhǎng)部位進(jìn)行治療。

5.3 注射方法

5.3.1 注射治療前準(zhǔn)備 選擇合適的體位，使治療區(qū)域充分暴露并盡量使患者感到舒適，腋下及毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)域治療前不需要剔除毛發(fā)。注射場(chǎng)所必須在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)師操作，注射室應(yīng)備有搶救藥品（如腎上腺素、地塞米松等）和急救設(shè)施（氧氣、氣管插管等），以防出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

5.3.2 知情告知 注射前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估并記錄患者的病情，告知其治療能夠達(dá)到的效果，以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，患者需在知情同意書上簽字。

5.3.3 標(biāo)定治療區(qū)域及注射點(diǎn) 使用記號(hào)筆標(biāo)定碘淀粉試驗(yàn)陽(yáng)性的區(qū)域邊界，在陽(yáng)性區(qū)域每隔1～ 2 cm標(biāo)定1個(gè)注射點(diǎn)，若碘淀粉試驗(yàn)陰性或結(jié)果不確定時(shí)，按照毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)域標(biāo)定注射點(diǎn)。

5.3.4 麻醉 腋下區(qū)域注射治療痛感較輕微，麻醉不是必須的，但也可以根據(jù)需要采用表面麻醉、冰敷或局部浸潤(rùn)麻醉。掌跖部位痛覺敏銳，注射疼痛顯著，建議采用神經(jīng)阻滯麻醉。

5.3.5 消毒 使用75%乙醇或碘伏消毒。

5.3.6 注射器材 建議使用1mL注射器配合30G或更細(xì)的針頭進(jìn)行注射，也可使用針管針頭一體化的胰島素注射器，在多點(diǎn)注射時(shí)，可以在中途更換新針頭，以減輕注射時(shí)的疼痛。

5.3.7 注射劑量 每個(gè)注射區(qū)域（如單側(cè)腋窩、單側(cè)手掌）使用50U肉毒素，每次治療的總用量不超過200U[12]，以腋下區(qū)域?yàn)槔Ｓ玫膯吸c(diǎn)注射劑量為2～5 U（約0.1～0.2mL,根據(jù)稀釋程度不同）,平均每側(cè)10～25個(gè)注射點(diǎn)[13]。

5.3.8 注射深度 建議采用皮內(nèi)注射，單點(diǎn)形成可見的暫時(shí)性蒼白皮丘（小風(fēng)團(tuán)樣改變）為最佳。

5.3.9 注射后處理 注射后冷敷5min可減輕疼痛，患者在注射后應(yīng)留院觀察30min，醫(yī)師需要本次注射的注射點(diǎn)、注射劑量、注射制劑、注射總量等做詳細(xì)的記錄。

5.3.10 起效時(shí)間 注射后2～4 d左右出汗減少、腋下異味減輕，療效可維持6～9個(gè)月甚至更長(zhǎng)[14]。

5.4 補(bǔ)充治療及治療間隔 對(duì)于治療2周后療效欠佳的患者可以進(jìn)行1次補(bǔ)充注射，補(bǔ)充注射前重復(fù)碘淀粉試驗(yàn)是必要的，有助于發(fā)現(xiàn)初次治療遺漏的小面積出汗區(qū)域[15]，一般1～2個(gè)點(diǎn)的注射即可以解決小面積的活動(dòng)性出汗。如果治療反應(yīng)總體不佳或持續(xù)時(shí)間較短（如僅有1～2個(gè)月），可將肉毒素的劑量增至每側(cè)100U，肉毒素平均需每6～9個(gè)月治療1次，根據(jù)患者的具體情況有所不同。

6 不良反應(yīng)

6.1 注射反應(yīng) 注射本身有可能引起的不良反應(yīng)包括疼痛、紅斑、腫脹、淤血等，注射前的表面麻醉，用小的注射針頭，以及注射后即刻的冷敷，或后期加用熱敷、活血化瘀外用藥物等可以明顯地減少此類不良反應(yīng)的發(fā)生。

6.2 特應(yīng)性反應(yīng) 肉毒毒素注射后有可能導(dǎo)致特應(yīng)性反應(yīng)，包括頭痛、感冒樣癥狀、惡心、皮疹、瘙癢、變態(tài)反應(yīng)等，一般不需要干預(yù)，短期內(nèi)可自行痊愈。

6.3 長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng) 個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)局灶性肌力減弱；反復(fù)多次應(yīng)用同一類型的肉毒素可能導(dǎo)致抗體生成，但不一定會(huì)導(dǎo)致治療多汗的效果減弱[16]。

【筆者聲明】中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚病與性病學(xué)分會(huì)微創(chuàng)注射治療學(xué)組專家組成員在查閱了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，總結(jié)目前臨床A型肉毒毒素注射治療多汗癥及腋臭的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，組織部分專家討論共同制定了這一共識(shí)。本共識(shí)不作為患者或非本專業(yè)的醫(yī)師尋求治療的參考，相關(guān)問題請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)師。本共識(shí)亦不作為醫(yī)療糾紛或事故處理、鑒定、司法鑒定和司法審判的依據(jù)。本共識(shí)不擔(dān)保共識(shí)應(yīng)用的有效性及應(yīng)用效果，也不承認(rèn)任何無(wú)限制性的擔(dān)保、表達(dá)及暗示，并保留對(duì)本共識(shí)的解釋權(quán)和修訂權(quán)。專家組及其成員不承擔(dān)此共識(shí)無(wú)限制性應(yīng)用的任何責(zé)任。

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病分會(huì)醫(yī)美微創(chuàng)注射治療學(xué)組專家名單

顧 問：溫 海 趙 廣 李春陽(yáng) 劉建航

組 長(zhǎng)：孫秋寧

執(zhí)筆者：房柔妤 陳 典 孫秋寧

學(xué)組委員：（以姓氏筆劃排序）

王 展 王儒鵬 仇 萌 曲麗娜 米 霞

孫秋寧 李雪莉 楊志勇 楊秀敏 楊閏平

楊 潔 吳 強(qiáng) 張佳云 陳 典 陳曉英

范瑞芳 周愛民 鄭 罡 房柔妤 趙 廣

趙 華 趙梓綱 胡輝瑩 洪紹霖 曹光玲

章 偉 董秀琴

參與共識(shí)討論者：

孫秋寧 王仇萌 曲麗娜 米 霞 孫秋寧

楊志勇 陳 典 陳曉英 范瑞芳 周愛民

房柔妤 趙 廣 趙 華 胡輝瑩 董秀琴

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R758.74+1

B

1672-0709（2017）01-0090-04

2016－10－28）