強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)源流

李滿意　婁玉鈐

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎為最常見(jiàn)的西醫(yī)風(fēng)濕病之一，致殘率高，嚴(yán)重影響人們身體健康。文章對(duì)中醫(yī)歷代文獻(xiàn)進(jìn)行整理和研究，探討中醫(yī)歷代醫(yī)家對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的相關(guān)論述和治療，以便能夠更清晰地認(rèn)識(shí)強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)的病因病機(jī)及證治規(guī)律，更好地服務(wù)于臨床。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；風(fēng)濕病（痹?。恢嗅t(yī)藥；源流；病因病機(jī)；治療；虛邪瘀；文獻(xiàn)

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病。其特征性病理改變?yōu)榧‰?、韌帶附著點(diǎn)炎癥。其特點(diǎn)為幾乎全部累及骶髂關(guān)節(jié)；常見(jiàn)癥狀為腰背脊柱僵硬或疼痛，活動(dòng)后可能緩解；晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形以及髖關(guān)節(jié)損害等[1]。以“癥狀相似”的原則進(jìn)行研究，AS在中醫(yī)文獻(xiàn)的記載十分豐富，分布于多種疾病中，現(xiàn)整理和總結(jié)如下。

1 AS的中醫(yī)病名

AS在中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)相應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，在其發(fā)展變化過(guò)程中可有不同表現(xiàn)，分別與痹病中的骨痹、腎痹、脊痹、頸痹、背痹、腰痹、骶痹、髖痹、大僂等相似。

1.1 骨 痹 骨痹[2]首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！睗h·華佗《中藏經(jīng)》曰：“大凡風(fēng)寒暑濕之邪……入于腎，則名骨痹?！彼未妒?jì)總錄》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不榮則髓不能滿，故寒甚至骨也，……病名曰骨痹?！惫潜远嘁?jiàn)于AS早期。

1.2 腎 痹 腎痹[3]首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·痹論》中曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！薄澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！蹦I痹多由骨痹發(fā)展而來(lái)。腎痹多見(jiàn)于AS晚期。

1.3 脊 痹 背痹[4]表現(xiàn)論述較早?！秲?nèi)經(jīng)》論述本病有“腰脊頭項(xiàng)痛”等。如《素問(wèn)·風(fēng)論》曰：“脊痛不能正立?！薄端貑?wèn)·繆刺論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！睍x·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》也論及“脊強(qiáng)”?！蹲C治準(zhǔn)繩》《張氏醫(yī)通》論有“脊痛脊強(qiáng)”等?，F(xiàn)代婁多峰提出脊痹之名。脊痹多見(jiàn)于AS中晚期。

1.4 頸 痹 古代多以頸項(xiàng)痛對(duì)頸痹[5]進(jìn)行描述。金·李杲曰：“脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔者，此足太陽(yáng)經(jīng)不通行?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》曰：“頸項(xiàng)強(qiáng)，腰脊不可俯仰。”明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》有“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”專論?！栋俅t(yī)宗》《雜病源流犀燭》也論有“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”。清·傅山《傅青主男科》論有“頸項(xiàng)痛”。婁多峰最早提出頸痹之名。頸痹多見(jiàn)于AS頸部癥狀。

1.5 背 痹 背痹[6]早期文獻(xiàn)多以癥狀論述?！秲?nèi)經(jīng)》論述有“背痛”“腰背痛”“背膂痛”等。漢·張仲景《金匱要略》論有“脊背痛”，并曰：“腰痛背強(qiáng)不能行?！碧啤O思邈《備急千金要方》曰：“腰背痛者，皆是腎氣虛弱，臥冷濕當(dāng)風(fēng)所得?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》列有“背痛”等。明·朱橚《普濟(jì)方》論有“背痛”和“背痹”等?！陡登嘀髂锌啤氛撚小氨彻峭础薄１潮远嘁?jiàn)于AS背部癥狀。

1.6 腰 痹 古代文獻(xiàn)對(duì)腰痹[7-8]以“腰痹”論述較早?！秲?nèi)經(jīng)》在《素問(wèn)·刺腰痛》篇中專門論述腰痛，如其曰：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀?！焙笫蓝鄰钠湔f(shuō)。唐宋以后歷代醫(yī)家更是把“腰痛”單獨(dú)成篇進(jìn)行論述。清·董西園《醫(yī)級(jí)》最早提出“腰痹”之名，曰：“痹之為病隨所著而命名，故有胸痹、腰痹之論。”腰痹多見(jiàn)于AS腰部癥狀。

1.7 骶 痹 古代文獻(xiàn)多以“尻痛”“腰尻痛”“腰脽痛”等名對(duì)骶痹[9]進(jìn)行論述?！秲?nèi)經(jīng)》論有“腰尻痛”“尻骨痛”“腰脽痛”等。如《靈樞·本藏》曰：“腎下則腰尻痛，不可以俯仰?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》論有“腰尻痛”?！兜づ_(tái)玉案》《張氏醫(yī)通》等論有“尻痛”。婁多峰最早提出骶痹之名。骶痹多見(jiàn)于AS骶部癥狀。

1.8 髖 痹 是以髖部疼痛、麻木、酸困、屈伸不利，甚則強(qiáng)直等為主要表現(xiàn)的痹病[10]。如《內(nèi)經(jīng)》論有“腰股痛”“股脛足膝中痛”“陰股引髀而痛”等?！夺樉募滓医?jīng)》論有“髀痹”，是本病最早的名稱，曰：“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急。”《太平圣惠方》等論有“腰胯疼痛”。《證治準(zhǔn)繩》《張氏醫(yī)通》論有“腰胯痛”。婁多峰最早提出髖痹之名。髖痹多見(jiàn)于AS髖關(guān)節(jié)損害。

1.9 大 僂 “大僂”之名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)生氣通天論》中說(shuō)：“陽(yáng)氣者……開(kāi)闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”王冰注曰：“身體俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲。”現(xiàn)代焦樹(shù)德將強(qiáng)直性炎稱之為“大僂”，并且仍可歸于“痹病”范疇[11]。大僂多見(jiàn)于AS中晚期。

1.10 龜背風(fēng)（龜背） 龜背是指背如龜狀之表現(xiàn)，是本病發(fā)展到一定程度出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)。清·馬培之《馬培之醫(yī)案》列有“龜背庀”曰：“背之中行屬于督脈，……一著風(fēng)寒濕邪，則經(jīng)氣不行，腰脊板強(qiáng)，漸至脊庀成為龜背庀?！爆F(xiàn)代路志正《痹病論治學(xué)》將AS稱為龜背風(fēng)。龜背風(fēng)多見(jiàn)于AS中晚期背駝患者。

另外，AS不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)還與五體痹、肢體痹、三因三候痹、特殊痹[12-15]中的某些痹病相似。

2 病因病機(jī)

多由先天稟賦不足，或房勞過(guò)度，腎督虧虛，筋骨失養(yǎng)，脊督失榮，或感受外邪，或勞損外傷，致氣血運(yùn)行不暢，漸致痰濁瘀血相互膠結(jié)督脈，不通不榮，而為本病。

2.1 腎督虧虛 先天稟賦不足，或勞欲過(guò)度，致腎督虧虛，肝腎不足，脊柱筋骨、關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，脊部筋骨失榮而致本病。督脈“貫脊屬腎”，脊柱乃一身之骨主，腎督虧虛，骨髓空虛；或腎虛邪侵督脈，脊督經(jīng)絡(luò)通道閉塞而失榮致本病?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“腰脊頭項(xiàng)痛，……病本于腎?！薄端貑?wèn)·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！泵鳌ゑR蒔注曰：“言督脈行于脊中，故其為病，脊強(qiáng)反折而不能屈伸也?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸把惩凑呓允悄I氣虛弱、臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之?！薄瓣巹t虛，虛則寒，……腰脊痛不能久立。”清·林佩琴《類證治裁》曰：“凡腰脊痠痿，綿綿作痛，并腿足痠軟者，腎虛也?！苯鷮O子云《慈濟(jì)醫(yī)話》曰：“腰脊痛而身有痹……腰脊部失陽(yáng)氣溫養(yǎng)也?！?

2.2 感受外邪 氣運(yùn)太過(guò)或不及，氣候變化失常，感受風(fēng)寒濕熱等邪，痹阻督脈，氣血瘀阻，而致本??；或營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固；或體痹久而不已，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎，脊部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯，而致痹?！端貑?wèn)·本論》曰：“少陰不遷正，即冷氣不退，……腰脊強(qiáng)直?！薄端貑?wèn)·氣交變大論》曰：“歲水不及，濕乃大行，……腰股痛發(fā)?！薄端貑?wèn)·痹論》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！苯稹だ铌健稏|垣試效方》曰：“……項(xiàng)如拔，挾脊痛，腰似折，髀不可以曲，是經(jīng)氣虛，則邪客之，痛病生矣?！背r·許?！稏|醫(yī)寶鑒》曰：“腰脊間骨節(jié)突出，亦是中濕?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“寒濕流注于足少陽(yáng)之經(jīng)絡(luò)，則為腰胯痛?！鳖櫨高h(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，而為腎痹，足攣不能伸，而尻以代踵，身僂不能直，而脊以代頭?！?/p>

2.3 痰瘀氣滯 瘀血痰濁氣滯是痹病的重要病理產(chǎn)物，反過(guò)來(lái)又可作為病因而致痹。外邪侵襲，榮衛(wèi)凝澀而致瘀；或勞損外傷，血流不暢，瘀血痹阻；或飲食不節(jié)，脾運(yùn)失健，津液不化，聚濕成痰；痰瘀互結(jié)，留于脊部經(jīng)脈骨骱而致痹；或經(jīng)氣不利，郁而不通；或七情不遂，氣滯血瘀痹；或臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，痹阻腰脊而致痹。如宋·許叔微《普濟(jì)本事方》曰：“腎氣上攻，項(xiàng)背不能轉(zhuǎn)側(cè)?！苯稹だ铌健秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔者，此足太陽(yáng)經(jīng)不通行?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“痰熱客太陽(yáng)，頸項(xiàng)強(qiáng)。”《類證治裁》曰：“腎氣逆沖，挾脊而上攻背痛者，系督脈主病?！?/p>

綜上所述，本病病因有以上等多種因素，但概括起來(lái)不外“虛邪瘀”[16]。其基本病機(jī)督脈經(jīng)絡(luò)氣血不通，脊柱筋骨不榮。病位在脊柱、筋骨、關(guān)節(jié)，涉及督脈及肝、腎、脾（胃）等臟腑。病性有虛、實(shí)和虛實(shí)夾雜之證。虛以腎督虧虛，肝腎不足為主，邪實(shí)以風(fēng)、寒、濕、熱、痰瘀氣滯為主，臨床上多相互兼夾。本病早期以邪實(shí)為主，多由外感六淫之邪，或外傷所致；久則纏綿不愈，腎督虧虛，或肝腎不足，痰瘀互結(jié)，表現(xiàn)為虛證，或虛實(shí)夾雜證。邪入骨骱、脊柱，內(nèi)舍臟腑，可見(jiàn)骨蝕、骨痿、畸形，出現(xiàn)“脊以代頭，尻以代踵”等癥狀。

3 歷代醫(yī)家對(duì)AS的相關(guān)臨床表現(xiàn)描述

“項(xiàng)似拔，脊痛，腰似折，髀不可以運(yùn)?！保ā蛾庩?yáng)十一脈灸經(jīng)》）“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！保ā端貑?wèn)·痹論》《圣濟(jì)總錄》《明醫(yī)指掌》《張氏醫(yī)通》《內(nèi)經(jīng)博議》《醫(yī)醇賸義》《雜病源流犀燭》）“腰脊頭項(xiàng)痛，時(shí)眩，大便難?！保ā端貑?wèn)·至真要大論》）“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀?！薄白闵訇幜钊搜?，痛引脊內(nèi)廉?！薄把磼都苟粗令^?！保ā端貑?wèn)·刺腰痛》《針灸甲乙經(jīng)》《三因極一病證方論》《東垣試效方》《普濟(jì)方》《醫(yī)學(xué)綱目》《醫(yī)學(xué)正傳》《類經(jīng)》《癥因脈治》）“腰脊痛宛轉(zhuǎn)。”（《素問(wèn)·刺瘧》）“脊強(qiáng)反折。”（《素問(wèn)·骨空論》《針灸資生經(jīng)》）“腰脊強(qiáng)直?！保ā端貑?wèn)·本論》《奇效良方》）“肩背頸項(xiàng)痛?！保ā鹅`樞·五邪》《備急千金要方》《針灸資生經(jīng)》《普濟(jì)方》《證治準(zhǔn)繩》）“背膂痛，不可以俛仰?！保ā鹅`樞·本藏》）“腰痛背強(qiáng)不能行。”（《金匱要略》）“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急?！保ā夺樉募滓医?jīng)》《醫(yī)學(xué)綱目》）“肩背頸項(xiàng)強(qiáng)痛?！薄把雇磸?qiáng)引背。”“脊背尻重不欲起?！保ā夺樉募滓医?jīng)》）“腰脊痛悶?！薄俺呙}沉，主腰背痛；寸口脈弱，腰背痛?！保ā吨T病源候論》）“腰脊痛不能久立。”（《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》）“腰脊尻臀股陰寒痛?！薄把醇辜??！薄把磼都怪令^幾幾然。”（《備急千金要方》《針灸資生經(jīng)》《普濟(jì)方》）“腰脊相引如解?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰夺樉馁Y生經(jīng)》）“腰髂不隨?！薄氨臣估渫础！薄把诚嘁矗瓷鮿t咳唾甚?！保ā秱浼鼻Ы鹨健罚把雇磸?qiáng)?！薄把硰?qiáng)直。”“腰背不伸，強(qiáng)直苦痛?！薄把雇床荒芫昧?，屈伸不利，……痛引腰，腰脊四肢?？嗪??！薄把杼劾??！保ā锻馀_(tái)秘要》）“腰痛強(qiáng)直，不能俯仰?！保ā短绞セ莘健贰妒?jì)總錄》《普濟(jì)方》）“腰胯及脅肋疼痛不可忍?！保ā短绞セ莘健贰镀諠?jì)方》）“腰痛急，強(qiáng)如板硬，俯仰不得?！保ā短绞セ莘健罚把固弁??！薄把硰?qiáng)直、疼痛?！薄把共豢赊D(zhuǎn)側(cè)，日加疼痹?！薄把硰?qiáng)痛?！保ā妒?jì)總錄》《普濟(jì)方》）“腰脊疼痛，不得俯仰?！薄绊?xiàng)強(qiáng)背痛?！薄绊?xiàng)背硬強(qiáng)?！薄把y強(qiáng)直而痛，不能俯仰?！保ā妒?jì)總錄》）“腰項(xiàng)不能俯仰，……此痹之為病也。”（劉完素）“項(xiàng)痛肩背急”（《針灸資生經(jīng)》《婦人大全良方》）“腰傴僂引項(xiàng)筋?！薄凹箯?qiáng)背尻骨重?！保ā夺樉馁Y生經(jīng)》《普濟(jì)方》）“頸項(xiàng)強(qiáng)，腰重不能舉體?！薄把瑰晖窝渫础！薄把箯?qiáng)，不得俯仰?！薄把y疼，脊強(qiáng)不得轉(zhuǎn)?！薄把箯?qiáng)不得轉(zhuǎn)?！薄把辜睆?qiáng)不得俯仰，起坐難?！薄把箯?qiáng)不得屈伸。”“腰脊攣痛。”“脊強(qiáng)，背尻骨重?！薄凹绫臣毖箯?qiáng)，不得俯仰。”“腰髖疼脊強(qiáng)不得轉(zhuǎn)?！保ā夺樉馁Y生經(jīng)》）“善脹，尻以代踵，脊以代頭者，是痹客于腎。”（《三因極一病證方論》《證治匯補(bǔ)》）“脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔?！保ā稏|垣試效方》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《醫(yī)學(xué)入門》《奇效良方》《證治準(zhǔn)繩》《赤水玄珠》《壽世保元》《類證治裁》《張氏醫(yī)通》）“項(xiàng)如拔，挾脊痛，腰似折，髀不可以曲?！保ā稏|垣試效方》、《醫(yī)學(xué)綱目》）“項(xiàng)筋脊骨強(qiáng)?！保ā稏|垣試效方》《證治準(zhǔn)繩》）“脊痛項(xiàng)強(qiáng)不可回顧?！保ā稏|垣試效方》）“腰脊疼痛不得俯仰?！保ā队李愨j方》《本草述鉤元》）“腰痛……其為痛也，或引于項(xiàng)脊。”（《醫(yī)方類聚》）“骨重不可舉，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！保ā镀嫘Я挤健罚邦i項(xiàng)強(qiáng)急，腰似折，項(xiàng)似拔?！薄绊?xiàng)背不能轉(zhuǎn)側(cè)?！薄绊?xiàng)筋脊強(qiáng)，……項(xiàng)頸筋骨皆急痛?！保ā蹲C治準(zhǔn)繩》）“腰脊間骨節(jié)突出?！保ā稏|醫(yī)寶鑒》）“腰項(xiàng)不能俯仰?！保ā蹲C治匯補(bǔ)》）“項(xiàng)脊常熱而痛……常寒而痛?！保ā稄埵厢t(yī)通》《類證治裁》）“腰痛引脊內(nèi)廉。”“腰背重痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)?！薄把匆?xiàng)脊尻背?！保ā栋Y因脈治》）“腰脊板強(qiáng)?！薄把碀u強(qiáng)，脊?jié)u凸，行則傴僂?！薄把箯?qiáng)痛，痛引股腿。”“腰背板強(qiáng)?！保ā恶R培之醫(yī)案》）“經(jīng)隧空痛喜按，始則腰脊，繼則項(xiàng)背，甚則隨處皆空痛而喜按?！薄把绿撏聪舶??！保ā督?jīng)歷雜論》）“腰脊攣痹?！保ā堆a(bǔ)缺肘后方》）

歷代醫(yī)家從不同角度對(duì)本病的表現(xiàn)進(jìn)行豐富而形象的描述。綜合文獻(xiàn)所述，本病癥狀可見(jiàn)：腰背脊柱僵硬疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，甚則轉(zhuǎn)側(cè)不利，功能受限，可伴見(jiàn)髖關(guān)節(jié)等下肢關(guān)節(jié)腫痛；嚴(yán)重者出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”的脊柱彎曲變形，步履艱難。另外，部分可伴有乏力、畏寒、發(fā)熱等全身表現(xiàn)。

4 AS的中醫(yī)治療

4.1 治療原則 本病初期以祛邪為主，晚期以扶正通絡(luò)為主。初病祛邪以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱等為主；久病補(bǔ)腎壯督、活血化瘀為主。其中補(bǔ)腎固本貫穿始終。如清·李用粹《證治匯補(bǔ)》曰：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治?！痹谂R床治療中，應(yīng)重視針灸、推拿等療法，配合功能鍛煉。如《備急千金要方》曰：“針灸之功，過(guò)半于

湯藥?！?/p>

4.2 歷代醫(yī)家對(duì)AS的論治

4.2.1 針灸治療 早在《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》中就首先提出按鉅陽(yáng)經(jīng)脈論治本病，其曰：“項(xiàng)似拔，脊痛，腰似折，……是巨陽(yáng)之脈主治?！薄秲?nèi)經(jīng)》最早提出針灸治療本病。如《素問(wèn)·刺腰痛》曰：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中；……刺腰尻交者，兩髁胛上，以月生死為痏數(shù)，發(fā)針立已，左取右，右取左。”《東垣試效方》《普濟(jì)方》等后世醫(yī)家多從之?！端貑?wèn)·刺瘧》曰：“腰脊痛宛轉(zhuǎn)，……刺足太陽(yáng)少陰。”《針灸甲乙經(jīng)》承《內(nèi)經(jīng)》針灸治療本病曰：“頸項(xiàng)肩背痛，……天井主之”“腰尻腹痛，……脊背尻重不欲起……，昆侖主之。”“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急，陽(yáng)陵泉主之?！薄秱浼鼻Ы鹨健烦小夺樉募滓医?jīng)》用針灸治療本病“涌泉主肩背頸項(xiàng)痛”“委中主腰痛挾脊至頭幾幾然”等；《針灸資生經(jīng)》從之。《針灸資生經(jīng)》承《備急千金要方》等針灸治療本病曰：“風(fēng)池治腰傴僂引項(xiàng)筋無(wú)力不收。”“京骨治筋攣楚酸，髀樞痛，頸項(xiàng)強(qiáng)，腰脊不可俯仰?！薄把惩匆酸槨！薄胺斡嶂窝硰?qiáng)痛?！薄胺斡?，治背僂如龜背?！薄把惩淳娜褂??！薄袄?，治腰尻痛……主脊強(qiáng)背尻骨重?！憋L(fēng)市，療“腰尻重，起坐難。”“腰俞治腰髖疼，脊強(qiáng)不得轉(zhuǎn)?！薄把雇淳男∧c俞五十壯。”“志室、胞盲療腰脊痛急?！薄爸须鲇嶂巍共坏酶┭??！薄鞍篆h(huán)俞治腰髖疼?！薄镀諠?jì)方》從之?！镀諠?jì)方》承前人針灸治療本病。近現(xiàn)代醫(yī)家也多應(yīng)用針灸治療本病。如《現(xiàn)代針灸臨床聚英》曰：“脊背強(qiáng)痛，取華佗夾脊穴。”

4.2.2 辨證論治

4.2.2.1 正虛候 《備急千金要方》用獨(dú)活寄生湯治療腎虛腰背痛，后世醫(yī)家多宗之；用干地黃散治“腰脊痛”，《圣濟(jì)總錄》從之。唐·王燾《外臺(tái)秘要》用腎氣丸治腰背痛；補(bǔ)腎茯苓丸“治腰脊痛強(qiáng)”。宋代《太平惠民和劑局方》用骨碎補(bǔ)丸治腰背強(qiáng)痛等?！妒?jì)總錄》用石龍芮湯“治腎臟氣虛，……腰脊不可轉(zhuǎn)側(cè)，日加疼痹”；附子獨(dú)活湯治“腰脊疼痛，不得俯仰”；獨(dú)活湯“治腰痛牽引背脊，不可俯仰”?！稏|垣試效方》用六味地黃丸、溫腎丸、封髓丹等治療“腰脊痛而不能舉，久則髓減骨枯，骨枯發(fā)為骨痿”，《赤水玄珠》從之?！镀諠?jì)方》用風(fēng)髓丹治肝腎二臟不足，夜間腰背疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不得等?！稄埵厢t(yī)通》用六味丸加麋茸治療陰虛“項(xiàng)脊常熱而痛者”，八味丸加鹿茸治療陽(yáng)虛“常寒而痛者”。《類證治裁》從之。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》用經(jīng)驗(yàn)何首烏丸治腰背疼痛?！额愖C治裁》曰：“督脈虛，背痛脊高突，鹿角霜、杞子、歸身、杜仲、茯苓、沙苑子?！薄恶R培之醫(yī)案》論治本病曰：“在脾經(jīng)者……溫脾飲主之?！薄霸谀I者，……獨(dú)活湯、安腎丸主之?！苯鷦⒑闳稹督?jīng)歷雜論》強(qiáng)調(diào)治療本病“當(dāng)用血肉有情之品填補(bǔ)精血”?，F(xiàn)代王為蘭創(chuàng)益腎通督湯治療AS。朱良春創(chuàng)益腎蠲痹丸治療AS。焦樹(shù)德創(chuàng)立大僂理法方藥：腎虛督寒證，補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯；邪郁化熱證，補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯；痹阻肢節(jié)證，補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯。婁多峰創(chuàng)用腎痹湯治療肝腎虧虛、邪痹督脈型AS，強(qiáng)脊寧二號(hào)湯治腎督虧虛、邪痹血瘀型AS（中后期）[17]。薛盟對(duì)腰背冷痛者，善用熟地黃、鹿角霜，腰背寒痛較甚，加淡附片、上肉桂。胡毓恒常用鹿角霜、鹿膠、狗脊等補(bǔ)益肝腎通督脈治療AS。張鳴鶴治療AS，補(bǔ)腎壯督，多用補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、仙靈脾、仙茅、熟地黃等?！吨袊?guó)中醫(yī)秘方大全》用骨痹湯治AS。

4.2.2.2 邪實(shí)候 《圣濟(jì)總錄》用白附子丸“治腎臟中風(fēng)，……腰背強(qiáng)直、疼痛”；石龍芮湯“治腎臟氣虛，外邪雜至，……腰脊不可轉(zhuǎn)側(cè)，日加疼痹”；麻黃湯治腰背強(qiáng)痛；獨(dú)活湯“治腰痛牽引背脊，不可俯仰”；芫花散“治傷寒后風(fēng)虛氣滯，攻腰胯疼痛”?！稏|垣試效方》曰：“脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔者，……以羌活勝濕湯主之”，《壽世保元》《證治準(zhǔn)繩》《類證治裁》《張氏醫(yī)通》從之。明·董宿《奇效良方》承《醫(yī)學(xué)發(fā)明》用通氣防風(fēng)湯治“脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔者”，《證治準(zhǔn)繩》《赤水玄珠》《壽世保元》從之?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“頸項(xiàng)強(qiáng)急，腰似折，項(xiàng)似拔，加味勝濕湯?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“背膂疼痛，……有因寒飲伏結(jié)者，近效白術(shù)附子湯”，《類證治裁》從之?！栋Y因脈治》用羌獨(dú)敗毒散加白芷、蒼術(shù)治療“腰痛引頸脊尻背。”《經(jīng)歷雜論》論治本病曰：“寒從中受，……溫中散寒則愈?！爆F(xiàn)代史濟(jì)柱辨證分為濕兼風(fēng)寒和濕兼風(fēng)熱兩證治療“尻以代踵、脊以代頭”者。婁多峰創(chuàng)用強(qiáng)脊寧一號(hào)湯治風(fēng)寒濕邪、痹阻督脈型AS（早期）[17]?！吨袊?guó)現(xiàn)代名醫(yī)驗(yàn)方薈?！酚脺亟?jīng)止痛散治腰背胸脅痛等；通督湯治風(fēng)寒侵襲督脈，經(jīng)絡(luò)阻滯所致的背脊、尾骶骨痛。

4.2.2.3 痰瘀（氣滯）候 《證治準(zhǔn)繩》用活血應(yīng)痛丸治療本病瘀血者?！稄埵厢t(yī)通》曰：“兩腰僂廢，……血脈久閉之故，桃核承氣多用肉桂，少加熟附行經(jīng)”，《類證治裁》從之。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》承《臨證指南醫(yī)案》曰：“有腎氣上攻，項(xiàng)筋連背痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，宜椒附散”；用和氣飲“治脊背痛”等。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》創(chuàng)立身痛逐瘀湯等治療瘀血痹?！额愖C治裁》曰：“腎氣逆沖，挾脊而上攻背痛者，……治在少陰，宜川椒、桂枝、茯苓、附子、牛膝、遠(yuǎn)志、沉香、小茴香?！薄恶R培之醫(yī)案》論治“龜背”：在肝者用疏肝流氣飲；“痰飲攻注，……二陳竹茹湯”；用導(dǎo)痰湯治“背俞脊庀作痛”?，F(xiàn)代朱良春善用蟲(chóng)類藥以通絡(luò)化瘀治療本病。“背脊強(qiáng)直而痛、傴僂駝背者，用鹿角片、烏梢蛇補(bǔ)腎通督，配以鹿銜草、骨碎補(bǔ)”。劉渡舟治療尻骶痛者用小茴香、黑白丑。張鳴鶴對(duì)于本病“腰骶關(guān)節(jié)痛，彎腰下蹲活動(dòng)受限者，用伸筋草、赤白芍等”。郭曉莊善用馬錢子通絡(luò)治療AS。薛盟用活血通絡(luò)法治療本病，方用自擬四物振督湯。史濟(jì)柱對(duì)于本病反復(fù)發(fā)作，歷久不愈者，加活血化瘀藥和祛風(fēng)搜邪的蟲(chóng)類藥物。

4.2.3 其他治療 歷代醫(yī)家對(duì)本病的治療方法手段豐富多樣，簡(jiǎn)便有效。除針刺、方藥治療本病外，還記載各種有效的方法，如外洗、外搽、外貼、外敷等外治法，以及導(dǎo)引、食療等等，對(duì)本病的臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。如《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)熏蒸治療，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其有邪者，漬形以為汗?！薄秱浼鼻Ы鹨健酚涊d大量的外治法，有熨、熏、洗、敷、貼、摩等方法?！妒?jì)總錄》記載有外貼、外洗、外敷等外治方藥。明清醫(yī)家更重視外治方法治療，如明·李時(shí)珍《本草綱目》載有“爵床葡萄根并浴腰脊痛”。清·吳尚先《理瀹駢文》載有大量外治方法治療本??；用散陰膏治腎虛腰背痛；滋陰壯水膏“治腰痛脊酸足痿”?！堆a(bǔ)缺肘后方》用松節(jié)一味治“腰脊攣痹”。現(xiàn)代黃宗勖善于針?biāo)幉⒂靡灾窝惩吹?。另外，《諸病源候論》對(duì)養(yǎng)生導(dǎo)引法尤為重視，如其曰：“一手向上極勢(shì)，手掌四方轉(zhuǎn)回，一手向下努之，合手掌努指，側(cè)身欹形，轉(zhuǎn)身向似看，手掌向上，心氣向下，……腰脊痛悶?！睂?duì)本病的功能鍛煉具有重大指導(dǎo)意義。后世醫(yī)家也載有導(dǎo)引法治療本病?！秱浼鼻Ы鹨健窂?qiáng)調(diào)了食療的重要作用，記載了大量食療用方，如用桃花釀酒治“腰脊苦痛不遂”；巴戟牛膝茶治“背脊冷痛”；菊花酒治腰背痛?！锻馀_(tái)秘要》用三味杜仲酒、杜仲丹參酒治“腰脊酸困，筋骨疼痛”；用生石解酒治療“腰胯疼冷”。《太平圣惠方》也記載了大量食療用方?！妒?jì)總錄》用菝葜酒治腰背攣痹。清·章穆《飲食辨錄》用膃肭臍酒治療“腰脊冷痛”?！端幉柚伟俨　酚霉芳共柚委熂怪P(guān)節(jié)炎等。歷代文獻(xiàn)記載諸多非口服藥物治療方法，臨床較為實(shí)用，比單純的藥物或針灸治療更合理。

5 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后

本病易反復(fù)發(fā)作，病程一般較長(zhǎng)。影響本病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后因素較多，但總的來(lái)說(shuō)，一般取決于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱、感邪的輕重、治療及時(shí)與否等。發(fā)病初期若能夠得到及時(shí)正確的治療，一般預(yù)后較好；若病久不愈或失治誤治，病邪深入，出現(xiàn)脊背強(qiáng)直畸形，功能受限，侵入骨骱者，可見(jiàn)骨枯骨痿；但若堅(jiān)持治療，亦可控制病情發(fā)展；內(nèi)舍臟腑者，出現(xiàn)臟腑痹，預(yù)后多不良。如《素問(wèn)·痿論》曰：“腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“病本于腎，太谿絕，死不治。”《馬培之醫(yī)案》曰：“若痰飲攻注，兼于經(jīng)隧而脊凸者，……邪留不去，痰濕不行，變成殘廢，枉致夭亡者多多矣?！北静∪站茫皻馍钊雰?nèi)傳，治療愈難，則預(yù)后差。

6 結(jié) 語(yǔ)

AS為常見(jiàn)風(fēng)濕病之一，在臨床上有著重要意義，歷代文獻(xiàn)對(duì)其有豐富論述。本病病因多樣，但總不外虛邪瘀三類。其病位在督脈脊柱、筋骨及關(guān)節(jié)，主要涉及腎肝脾等臟腑?；静C(jī)為督脈經(jīng)絡(luò)氣血不通，脊柱關(guān)節(jié)筋骨不榮。病性有虛證、實(shí)證和虛實(shí)夾雜之證；虛多以腎督虧虛，肝腎不足、氣血虧損為主，邪實(shí)多以風(fēng)寒濕熱、痰瘀氣滯為主。臨床上虛與邪、瘀多相互兼夾，甚者虛邪瘀并重，治療困難。歷代醫(yī)家思路廣闊，治療本病方法和手段多樣，臨床實(shí)用性較強(qiáng)。治療必須本著病初以祛邪為主，病久以扶正化瘀為主的原則。在整個(gè)疾病治療過(guò)程中，均要注意補(bǔ)腎固本。同時(shí)配合針灸理療，功能鍛煉。初期若治療及時(shí)，用藥合理，堅(jiān)持鍛煉，預(yù)后較佳；病變后期，痰瘀互結(jié)，邪入骨骱，骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)脊柱僵直畸形，往往難以逆轉(zhuǎn)而容易致殘。如果遷延不已，內(nèi)舍臟腑，預(yù)后較差。因此，應(yīng)當(dāng)及時(shí)積極治療，防止病邪深入。通過(guò)對(duì)歷代有關(guān)AS的文獻(xiàn)整理和挖掘，能夠更清晰地了解歷代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)及證治規(guī)律的研究，更好地服務(wù)于臨床。

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收稿日期：2017-06-09；修回日期：2017-06-26