郭艷幸教授運(yùn)用平衡理論治療銀屑病關(guān)節(jié)炎

王敬威　李璐　高山　郭珈宜

【摘 要】 郭艷幸教授在骨傷科疾病防治中推崇平衡理論，該思想在指導(dǎo)銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療中取得了良好效果。從氣血平衡、五臟平衡、形神協(xié)調(diào)、標(biāo)本兼顧等方面論述銀屑病關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療、康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 銀屑病關(guān)節(jié)炎；平衡理論；平樂正骨；郭艷幸

郭艷幸教授為平樂郭氏正骨第7代傳人，是國家名老中醫(yī)郭維淮學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，享受國務(wù)院特殊津貼的專家。郭艷幸教授在臨床骨傷科30余年，學(xué)理精深，尤其善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療骨傷科疾病，對于銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）的治療和預(yù)防方面也有自己獨(dú)到的見解。余有幸拜師學(xué)習(xí)，感悟頗豐，遂記之，以饗同道。

1 平樂正骨平衡理論概述

平樂正骨作為一個學(xué)術(shù)思想完整和診療經(jīng)驗豐富的中醫(yī)骨傷科學(xué)術(shù)流派之一，是我國中醫(yī)骨傷界的一支杏林奇葩，自清朝嘉慶年間歷經(jīng)270余年，盛傳8代至今。郭艷幸教授將平樂正骨學(xué)術(shù)思想擴(kuò)展為“七原則”“六方法”，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了平樂正骨“平衡理論”體系[1]。其思想本質(zhì)就是關(guān)于機(jī)體生理與病理、健康與疾病的辨證平衡觀。包括臟腑平衡、氣血平衡、筋骨平衡、動靜互補(bǔ)、標(biāo)本兼顧、形神統(tǒng)一、天人合一、起居有常、膳食平衡等內(nèi)容。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PsA的認(rèn)識

PsA是一種與銀屑病相關(guān)的、具有炎性特征的關(guān)節(jié)疾病，臨床特征以出現(xiàn)銀屑病皮疹，關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、僵硬和關(guān)節(jié)活動障礙為主，病程遷延難愈易反復(fù)發(fā)作，最后可致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，甚至殘疾，使患者的生活質(zhì)量下降。本病高發(fā)年齡為30～50歲，不分男女，但脊柱受累以男性較多。銀屑病伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎因其臨床表現(xiàn)與其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎相似，而且類風(fēng)濕因子（RF）陰性，與HLA-B27有一定相關(guān)性，而被歸類為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎[2]。因此，PsA并不罕見，可發(fā)生于7%～34%的銀屑病患者[3]。目前為止，臨床醫(yī)生對于本病的治療目標(biāo)是在皮損治療的基礎(chǔ)之上，緩解關(guān)節(jié)腫痛，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止畸形發(fā)生。

3 中醫(yī)對PsA的認(rèn)識

根據(jù)PsA的臨床特征應(yīng)歸屬于中醫(yī)“尪痹”“大僂”“歷節(jié)病”等范疇，加上皮膚損害的表現(xiàn)則歸屬于“蛇虱”?！吨T病源候論》提出“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏所生。若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)沈入深，為干癬也”，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕三邪是其發(fā)病的因素之一。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》：“肺毒熱邪……生瘡癬”，認(rèn)識到了熱邪的作用，提出了熱邪可以導(dǎo)致銀屑病等皰癬的發(fā)生。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》以為，“疥癬皆血分熱燥，致使風(fēng)毒克于皮膚，淺薄者為疥，深厚者為癬”?！锻饪普凇吩唬骸按说瓤偨匝镲L(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)?！倍叨家詾榘_的發(fā)病是人體的血分變動（血燥、血熱）從而招致外邪風(fēng)毒入侵，而血燥、血熱日久都會向血瘀的方向轉(zhuǎn)化，最終形成血瘀型銀屑病。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，認(rèn)為PsA的病因病機(jī)主要有風(fēng)寒濕三邪理論、熱邪理論及血分致病理論。沈丕安[4]在長期的臨床治療中多辨證為熱瘀風(fēng)毒，治療重視清熱祛風(fēng)，涼血化瘀。方藥是以金雀根、虎杖根、崗稔根為主的羌活三根湯，臨床效果良好，但需要持之以恒。

4 郭艷幸教授對PsA的認(rèn)識

4.1 以平衡為綱，辨證求因 在銀屑病中發(fā)生關(guān)節(jié)炎的概率為7%，大大超過了非銀屑病人群關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，以女性居多。郭艷幸教授認(rèn)為PsA是一種與銀屑病相關(guān)的慢性、進(jìn)行性、毀損性、難治性骨關(guān)節(jié)炎，治療的最終目的是緩解疼痛、保護(hù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，提高患者生活質(zhì)量，而及時、合理的綜合治療可以達(dá)到此目的。

4.1.1 氣血失衡亂本 脾胃化生的水谷精微形成氣血，氣中有血，血中有氣，二者作為人體生命活動的基礎(chǔ)物質(zhì)保持著一種動態(tài)平衡的關(guān)系。郭艷幸教授認(rèn)為，氣血作為機(jī)體所需的基本物質(zhì)，需要?dú)鈾C(jī)的升降出入，血液流而復(fù)始，氣血在運(yùn)動中要保持一種動態(tài)的平衡，氣血平衡既是健康的前提，也是治療傷科疾病的關(guān)鍵。若氣血運(yùn)行失常，則會影響臟腑筋骨之協(xié)調(diào)平衡，導(dǎo)致?lián)p傷、退行性病變等產(chǎn)生。氣血失衡在傷科臨床中主要有氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣不攝血、氣血兩虛、氣隨血脫等證。郭艷幸教授認(rèn)為氣血失衡無非兩種情況[5]，一是衰少，二是不暢。衰少即氣血虛弱則血之生化無源，筋骨臟腑失養(yǎng)，不榮則痛。不暢即氣滯血瘀，氣滯可致血瘀，血瘀又可致氣滯，氣滯血瘀相互影響，使人體經(jīng)絡(luò)不通，血留則成瘀，加之聚濕成痰，痰瘀易互結(jié)成塊而滯經(jīng)絡(luò)，阻礙筋骨關(guān)節(jié)得氣血之濡養(yǎng)，則百病生。因為脾胃化生氣血，是氣血之源頭，腎藏精，肝藏血，精血互生，心主血脈，肺助行氣血，氣血根于五臟，又能總司五臟之功能，所以氣血平衡與五臟協(xié)調(diào)密不可分。若氣血失衡必然會招致臟腑、筋骨失調(diào)，反過來臟腑筋骨功能錯亂可致氣虛血瘀、氣滯、氣閉、氣脫等，甚至亡血。所以，郭艷幸[6]教授認(rèn)為人作為一個有機(jī)聯(lián)系的整體，牽一發(fā)而動全身，局部損傷會導(dǎo)致全身氣血失衡，損傷之證應(yīng)從氣血論治，使氣血保持一種動態(tài)平衡。

4.1.2 五臟失衡動根 五臟平衡理論是平樂正骨平衡理論體系的重要組成之一[7]，也是郭艷幸教授對PsA進(jìn)行辨證論治的理論基礎(chǔ)之一。郭艷幸教授認(rèn)為，五臟作為人體的臟腑核心，可通過經(jīng)絡(luò)、血脈互相聯(lián)系，五臟通過彼此生克制化保持著一種動態(tài)的平衡關(guān)系，具體在于氣血動態(tài)平衡與筋骨動態(tài)平衡的過程中。若氣血失衡，五臟系統(tǒng)必然失衡；若五臟系統(tǒng)失衡，則氣血化生循行無度，必然導(dǎo)致氣血失衡，最后致筋骨失養(yǎng)，筋骨病生。腎主骨，肝主筋，肝腎精血濡養(yǎng)筋骨，若肝腎虧虛，則精血不足養(yǎng)筋骨；若心虛，則氣血運(yùn)行無力濡養(yǎng)筋骨；若肝虛，則筋爪不榮，筋脈拘急；若脾虛，則肌肉不充，四肢關(guān)節(jié)不利。五臟之間相互生克制化，一臟有異常勢必會影響它臟功能，加上風(fēng)、寒、濕、熱等邪留滯機(jī)體經(jīng)絡(luò)經(jīng)脈，導(dǎo)致氣行不暢，形成氣滯血瘀，進(jìn)而影響肝主疏泄。肝屬木，脾屬土，木克土，影響脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致氣血生化不足；肝氣郁滯，則影響肺的宣發(fā)肅降；肝腎同源，肝主疏泄，腎主閉藏，肝腎藏泄互用，肝血瘀滯，則影響腎的閉藏功能；肝藏血，心主血，木生火，心血源于肝血，若肝血瘀滯可致心血不足，影響血脈功能。由此可見五臟系統(tǒng)失衡，定會導(dǎo)致氣血失衡、筋骨失衡，臨床進(jìn)一步表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)拘急、屈伸不利、腫痛等癥狀，甚至關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

4.1.3 形神不一則損 形神統(tǒng)一是機(jī)體健康的基本前提[8]，形神脫離則成為傷科疾病的重要病機(jī)。郭艷幸教授認(rèn)為在治療傷科疾病的過程中，要重視形與神辨證統(tǒng)一的關(guān)系，使患者做到形神共養(yǎng)、動靜互補(bǔ)，積極配合，從而有利于疾病的治療恢復(fù)。由于PsA治療難度大，病程遷延不愈，易復(fù)發(fā)，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、殘疾等，患者容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙。尤其是在并發(fā)關(guān)節(jié)炎后，應(yīng)用抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤治療，產(chǎn)生惡心、嘔吐、口炎、脫發(fā)等藥物副作用，嚴(yán)重影響患者形象，再加上PsA帶來的疼痛，難免會產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁[9]情緒，一些患者甚至自暴自棄，任其發(fā)展。郭艷幸教授認(rèn)為心理情緒對疾病的治療、康復(fù)具有決定性的影響作用，正面的情緒會促進(jìn)全身氣血暢流，筋骨自濡，促進(jìn)康復(fù)；而不良情緒則會導(dǎo)致氣血失衡，不利于康復(fù)。所以在治療PsA的過程中，除了合理用藥以外，醫(yī)生要積極和患者溝通，積極疏導(dǎo)不良的情緒，讓患者樹立治病的信心，擁有一個良好的心態(tài)，堅持用藥，這樣才可以提高治療效果。

4.2 調(diào)氣活血，平衡臟腑 氣血運(yùn)行全身，是臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、九竅等所有組織器官進(jìn)行生理活動的根本物質(zhì)基礎(chǔ)，是機(jī)體內(nèi)部平衡的根本要素[6]。氣血暢行，營衛(wèi)和諧，濡養(yǎng)筋骨，則筋骨滑利。因

為氣血根于五臟，又總司五臟、六腑、四肢百骸之功，所以郭艷幸教授臨床對于PsA的治療極其重視舒筋活血、補(bǔ)氣養(yǎng)血，使五臟歸于平衡。郭艷幸教授治療PsA常以平樂正骨養(yǎng)血止痛湯方加減，辨證施治：白芍15 g、生地黃15 g、丹參

12 g、雞血藤15 g、香附12 g、烏藥15 g、懷牛膝12 g、秦艽15 g、五靈脂12 g、桂枝12 g、威靈仙12 g、甘草10 g。屬邪實痹阻，加秦艽15 g、防風(fēng)15 g清熱祛濕；屬肝腎虧虛，加熟地黃15 g、山萸肉15 g滋陰通絡(luò)；屬血虛風(fēng)燥，加當(dāng)歸20 g、熟地黃15 g、何首烏15 g養(yǎng)血祛風(fēng)。諸藥合用，可使血虛得養(yǎng)，氣血通暢，五臟均衡而強(qiáng)筋健骨，疼痛

緩解。

4.3 標(biāo)本兼顧，醫(yī)患合作 PsA起病較為隱襲，常無誘因，關(guān)節(jié)炎癥狀表現(xiàn)多樣。急則治其標(biāo)，緩則治其本一直是各種骨傷疾病的治則。郭艷幸教授治病不拘泥于形式，衷中參西，在PsA的穩(wěn)定期常用中草藥補(bǔ)氣養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)，在PsA急性期或進(jìn)展期常運(yùn)用西藥緩解患者癥狀，如非甾體抗炎藥、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶聯(lián)合用藥等，尤其是對一些關(guān)節(jié)疼痛明顯者，封閉治療效果明顯。對于非甾體抗炎藥，郭艷幸教授常運(yùn)用美洛昔康、雙氯芬酸鈉緩解PsA患者的急性疼痛癥狀；對于改善病情抗風(fēng)濕藥，主要運(yùn)用雷公藤及其提取物解毒消腫、舒筋活絡(luò)。由于PsA具有病程長，病情易反復(fù)的特點(diǎn)，故要堅持治療，保持用藥持續(xù)性；但是很多患者在得知本病無法根治時，便失去信心，產(chǎn)生不良情緒，延誤了治療的良機(jī)，病情加重，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。郭艷幸教授認(rèn)為，行醫(yī)治病要重視醫(yī)患合作[10]，“本”為患者，“標(biāo)”為醫(yī)生。醫(yī)生臨床治療應(yīng)以患者為一個整體、一個核心，時刻觀察患者病情的動態(tài)變化，耐心跟患者溝通、交流，告知患者病情的發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，及時疏導(dǎo)不良情緒，對于心理負(fù)擔(dān)過重的患者要及早進(jìn)行心理干預(yù)，從而爭取最大程度的配合；同時結(jié)合患者的具體病情從飲食、起居、功能鍛練等方面給予正確的指導(dǎo)，幫助患者樹立治病的決心。

5 病案舉例

患者，女，52歲，2016年3月12號初診，以雙手有5個手指的末節(jié)、中節(jié)、掌指，腕、足趾、膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主訴?；颊咴貌煌闹兴幹委?年余，但因皮膚病變與關(guān)節(jié)炎疼痛均未取得滿意效果而求治于郭艷幸教授。實驗室檢查結(jié)果示紅細(xì)胞沉降率101 mm?h-1，類風(fēng)濕因子（-），抗CCP抗體（-），C-反應(yīng)蛋白（+）。四肢、頭頂有皮疹、瘙癢、脫屑。舌紅苔厚膩，脈弦數(shù)。診斷為PsA。證型為風(fēng)血相搏、瘀熱濕毒。治宜清熱祛風(fēng)、涼血化瘀、解毒。口服中藥給予經(jīng)驗方養(yǎng)血止痛湯[11]合羌活三根湯加減。藥用白芍15 g、丹參12 g、雞血藤15 g、香附12 g、烏藥15 g、懷牛膝12 g、秦艽15 g、五靈脂12 g，桂枝12 g、威靈仙12 g、羌活30 g，生地黃20 g，黃芩30 g，白鮮皮30 g，土茯苓30 g，金雀根30 g，虎杖30 g，制川烏（先煎）30 g，甘草12 g。15劑，水煎服，每日1劑。外用給蛇床子20 g、地膚子20 g、黃柏20 g、紅花15 g。15劑，熏洗，每日1次。西藥給予口服美洛昔康膠囊，每日2粒；雷公藤多苷片，每次20 mg，每日2次。囑患者定時服藥，持之以恒地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)忌受風(fēng)寒及潮濕。

2016年4月5日二診，患者訴疼痛減輕，瘙癢減輕，皮疹改善，但腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)仍有腫脹且活動不利，晨僵1 h，飲食可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，可間斷服用美洛昔康膠囊。原方去金雀根、羌活，加入秦艽20 g、雷公藤15 g，共

2個月用量。

2016年6月10日三診，疼痛輕微，關(guān)節(jié)活動改善，可停服美洛昔康膠囊及外洗藥。在原方中加入黨參15 g、黃芪15 g、山藥20 g，堅持服用。

2016年12月15日四診，頭頂皮疹、瘙癢、脫屑減輕，四肢牛皮癬無明顯進(jìn)展，關(guān)節(jié)活動度大為改善。紅細(xì)胞沉降率下降至35 mm?h-1。

6 討 論

郭艷幸教授通過對PsA的辨證，能夠準(zhǔn)確把握PsA的病因病機(jī)，根據(jù)不同的證型，善于從平樂正骨平衡理論出發(fā)，以平樂正骨經(jīng)驗方養(yǎng)血止痛湯加減，主要從氣血平衡、五臟協(xié)調(diào)、標(biāo)本兼顧、醫(yī)患合作方面進(jìn)行論治，同時衷中參西，結(jié)合西藥進(jìn)行及時、合理的治療，臨床療效較為滿意，減輕了患者的社會、心理壓力，提高了患者的生活

質(zhì)量。

7 參考文獻(xiàn)

[1] 郭珈宜，崔宏勛，郭馬瓏，等.平樂郭氏正骨流派學(xué)術(shù)思想的傳承與創(chuàng)新[J]中醫(yī)正骨，2015，27（1）：71-74.

[2] Bennett RM.Psoriatic arthritis//McCarty DJ，KoopmanWJ.Arthritis and allied conditions[M].12th ed.Philadelphia：Lea&ebiger，1992：1079-1094.

[3] Gladman DD，Shuckett R，Russell ML，et al.Psoriatic arthritis（PsA）：an analysis of 220 patients[J].Q J Med，1987，62（238）：127-141.

[4] 孫劍，陳朝蔚，虞勝，等.沈丕安治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2012，53（17）：1510-1511.

[5] 劉源，郭珈宜，陳利國，等.郭艷幸教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（11）：44-46.

[6] 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨氣血共調(diào)平衡論—平樂正骨理論體系之平衡理論研究（一）[J].中醫(yī)正骨，2012，24（9）：70-72，74.

[7] 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨五臟協(xié)調(diào)平衡論—平樂正骨理論體系之平衡理論研究（四）[J].中醫(yī)正骨，2012，24（12）：79-82，84.

[8] 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨形神統(tǒng)一平衡論—平樂正骨理論體系之平衡理論研究（五）[J].中醫(yī)正骨，2013，25（1）：66-69.

[9] 許曉云.銀屑病關(guān)節(jié)炎患者心理問題分析及心理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（11）：95-96.

[10] 孫貴香，郭艷幸，何清湖，等.平樂正骨標(biāo)本兼顧平衡論—平樂正骨理論體系之平衡理論研究（七）[J].中醫(yī)正骨，2013，25（3）：75-77.

[11] 張錕，劉源，郭艷幸.中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（12）：77-80.

收稿日期：2017-05-03；修回日期：2017-06-18