CVVHDF與CVVH改善尿毒癥合并急性心力衰竭患者肌鈣蛋白的對(duì)照研究

李曉雷　劉星　趙丹

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)心肌酶譜變化的監(jiān)測(cè)，同時(shí)通過(guò)對(duì)治療前后患者APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行比較，研究CVVHDF和CVVH治療對(duì)改善尿毒癥合并急性心力衰竭患者心肌損傷的療效分析。 方法 將尿毒癥合并急性心衰患者分為兩組，一組進(jìn)行CVVH治療，另一組進(jìn)行CVVHDF治療，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者肌鈣蛋白的變化，評(píng)估患者心肌損傷的恢復(fù)狀況，并在治療前后進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分。 結(jié)果 CVVH組和CVVHDF組治療后都能很好的穩(wěn)定患者生命體征，但CVVHDF組較CVVH組能更好的降低肌鈣蛋白T以及肌鈣蛋白Ⅰ指標(biāo)，且CVVHDF組能更顯著降低患者APACHE Ⅱ評(píng)分，顯著改善患者預(yù)后。 結(jié)論 CVVHDF可以更好的保護(hù)受損心肌，改善患者心力衰竭狀況。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥；心衰；連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)；連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)透析；心肌酶譜

[中圖分類號(hào)] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）15-233-04

[Abstract] Objective Through monitoring the changes of myocardial zymogram， and through comparing the score of the APACHE Ⅱ scores of patients before and after treatment，to investigate the efficacy of CVVHDF and CVVH in the treatment of myocardial injury in patients with uremia complicated with acute heart failure. Methods The patients with uremia complicated with acute heart failure were divided into two groups，one group received CVVH treatment，and the other group received CVVHDF treatment.The recovery of myocardial injury was assessed by monitoring changes in troponin levels and APACHE Ⅱ scores were measured before and after treatment. Results Both the CVVH and CVVHDF groups were able to stabilize the patient's vital signs after treatment，but the CVVHDF group can better reduce the troponin T and troponin Ⅰ index than the CVVH group，and the CVVHDF group could significantly reduce the APACHE and Ⅱ scores and significantly improve the prognosis of the patients. Conclusion CVVHDF can better protect damaged myocardium and improve heart failure.

[Key words] Uremia；Heart failure；Continuous veno venous hemofiltration；Continuous veno venous hemofiltration dialysis；Myocardial enzymes

尿毒癥主要是指人體不能正常通過(guò)腎臟排尿，從而無(wú)法將體內(nèi)代謝產(chǎn)婦順利排除體外所致的毒害，相對(duì)而言并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種腎臟疾病綜合作用的結(jié)果，屬于慢性腎衰竭疾病發(fā)展至終末期誘發(fā)的一系列綜合癥[1-2]。調(diào)查顯示，我國(guó)慢性腎臟疾病的發(fā)生率為10.8%，其中繼發(fā)尿毒癥的機(jī)率高達(dá)50.0%以上，由于病情不可逆，多數(shù)患者常在容量負(fù)荷過(guò)度、嚴(yán)重高血壓、感染等情況下出現(xiàn)心力衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。目前持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是治療尿毒癥的重要措施，包括連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）、動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）等多種模式，當(dāng)患者合并心力衰竭時(shí)，CVVH和CVVHDF為目前臨床最為常用的血液凈化模式[4]。APACHE Ⅱ評(píng)分是一個(gè)判斷患者預(yù)后常用的指標(biāo)，是國(guó)際通用的預(yù)測(cè)危重病患者預(yù)后的工具。本研究通過(guò)比較尿毒癥合并急性心力衰竭患者治療前后肌鈣蛋白的變化，并通過(guò)兩組患者治療前后APACHE Ⅱ的比較，評(píng)估CVVH和CVVHDF在治療尿毒癥合并急性心力衰竭患者中改善心力衰竭的療效，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院EICU2016年1～12月間收治的尿毒癥合并急性心力衰竭患者為研究對(duì)象，共45例，其中男19例，女26例，年齡53～79歲，均符合2014年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)，且符合內(nèi)科學(xué)中“尿毒癥”診斷。將所有研究對(duì)象根據(jù)治療模式差異分為CVVH組（n=22）、CVVHDF組（n=23），分別予以連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)治療、連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)治療。年齡、性別等上述數(shù)據(jù)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均使用一次性使用血液透析濾過(guò)器以及配套管（費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)；型號(hào)：AV600S）路進(jìn)行深靜脈穿刺及CVP（有創(chuàng)中心靜脈壓）監(jiān)測(cè)，并常規(guī)留置雙腔血液透析導(dǎo)管，按照科室護(hù)理規(guī)定對(duì)患者穿刺管進(jìn)行護(hù)理。置換液及透析液采用成都青山利康藥業(yè)公司的淼凌4000mL成品置換液，同時(shí)需酌情補(bǔ)充碳酸氫鈉，使用低分子量肝素鈉注射液抗凝，60IU/kg，4/6h追加30～40IU/kg凝血活酶時(shí)間（APTT）以保證數(shù)值維持在合理范圍之內(nèi)，前稀釋后調(diào)整血流速度至150～200mL/min，其他數(shù)值設(shè)置：透析液流速、置換液速度分別為2L/h、35mL/（h·kg），相隔2d進(jìn)行血液凈化術(shù)，時(shí)間控制在6～18h。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療前后24h采用免疫散射比濁法檢測(cè)肌鈣蛋白T以及肌鈣蛋白Ⅰ；并動(dòng)態(tài)評(píng)估患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分（急性生理與慢性健康評(píng)分）的變化，APACHE Ⅱ評(píng)分總分71分，得分越高表明健康狀況越差[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究治療前后肌鈣蛋白水平、APACHE Ⅱ評(píng)分等數(shù)據(jù)均分別采用Excel2007錄入、SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肌鈣蛋白變化比較

兩組患者治療過(guò)程均較為順利，兩種治療方法均能較好改善患者生命體征，肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ治療后較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但CVVHDF組較CVVH組改善效果更顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分比較

兩組治療后同樣有效緩解患者胸痛、呼吸困難、煩躁不安等臨床癥狀，呼吸、循環(huán)以及消化功能、精神狀態(tài)得到有效改善。CVVH組及CVVHDF組病例APACHE Ⅱ評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但CVVHDF組較CVVH組更顯著改善患者APACHE Ⅱ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

容量負(fù)荷過(guò)多是引起尿毒癥患者急性心力衰竭的最主要原因，而床旁血液凈化治療可以緩慢和等滲清除多余的水分，降低肺動(dòng)脈楔壓，改善心輸出量，且不影響神經(jīng)激素的活性，也不加重有效血容量的下降，可阻斷惡性循環(huán)，有利于原發(fā)病的治療[6-7]。有學(xué)者在研究中提出[8]，多數(shù)持續(xù)性血液透析患者容易在臨床干預(yù)過(guò)程中發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異?；蛘呃^發(fā)心肌梗死、心絞痛等心血管事件，造成預(yù)后極差。已有相關(guān)的臨床研究證明，及時(shí)進(jìn)行有效的血液透析，不僅能去除腎功能衰竭合并有急性心衰患者體內(nèi)多余的水分，并可以清除體內(nèi)代謝廢物，減輕毒素對(duì)心肌的損害作用，改善心功能[9-10]。

CVVHDF模式、CVVH模式均是血液凈化治療的重要方式，特別是在危重病患者臨床治療中較為常用。前者主要是指利用中小分子物質(zhì)（具有“半透膜”的特性）借助膜兩側(cè)壓力梯度或者濃度梯度將血液中的垃圾毒素或者小分子物質(zhì)清除，后者（包括血液透析以及血液濾過(guò)功能）則可以通過(guò)血液透析清除尿毒、肌酐等小分子物質(zhì)，同時(shí)應(yīng)用血液濾過(guò)則可對(duì)細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等大分子物質(zhì)起到清除作用[11-12]。

APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是一種廣泛用于危重患者疾病嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)以及預(yù)后評(píng)估的有效工具，能夠?qū)颊叩牟∏樽龀龆康脑u(píng)價(jià)。這種評(píng)分方法在同時(shí)預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的同事還能兼顧到患者的急性生理改變、慢性疾病健康狀況以及年齡因素，因此用來(lái)評(píng)價(jià)尿毒癥合并心力衰竭患者的風(fēng)險(xiǎn)是較為理想的[13-14]。在本研究中，CVVHDF組能更顯著改善患者的APACHE Ⅱ評(píng)分，這提示CVVHDF能更好的改善尿毒癥合并急性心力衰竭患者的預(yù)后，因而本研究認(rèn)為CVVHDF在尿毒癥合并急性心力衰竭患者中更適合應(yīng)用，患者能獲取更多收益。

肌鈣蛋白主要應(yīng)用在心肌梗死患者的診斷，但在腎病終末期，血清中其水平也會(huì)升高，主要是因?yàn)榛颊呋疾『蠹♀}蛋白清除率明顯降低[15-16]。但在晚期慢性腎臟病患者肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I的檢測(cè)值之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。經(jīng)分析，晚期慢性腎臟病發(fā)發(fā)生肌鈣蛋白T增高的原因主要包括以下幾種：腎清除降低、心肌損傷（尿毒癥毒素所致）、骨骼肌中肌鈣蛋白T重復(fù)表達(dá)。雖然有研究提出，心肌損傷、心肌微小梗死是誘發(fā)慢性腎臟病患者鈣蛋白T升高的危險(xiǎn)因素，但是多數(shù)認(rèn)為肌鈣蛋白T預(yù)測(cè)急性心血管事件的特異性明顯較高，逐步成為臨床公認(rèn)的心肌梗死標(biāo)志物[18]。有研究證明[19]，血液透析過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白T，對(duì)于改善患者的預(yù)后有重要作用。雖然肌鈣蛋白是大分子，不能通過(guò)血液透析濾過(guò)，但血液透析可以通過(guò)去除尿毒癥合并急性心力衰竭患者體內(nèi)的多余水分，減輕心臟負(fù)荷，因此能減輕心肌損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)心臟缺血癥狀的的維持性血液透析患者中，肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ升高比率分別為30%～85%以及5%～51%不等[20]。但肌鈣蛋白是心肌特有的鈣結(jié)合蛋白大部分以心肌蛋白復(fù)合物存在，游離在胞漿中的肌鈣蛋白T為6%，游離的肌鈣蛋白Ⅰ約2%～3%，因此當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，肌鈣蛋白T釋放的較多，此外亦有研究報(bào)道[21]，血液透析可能升高肌鈣蛋白T水平但降低肌鈣蛋白Ⅰ水平。而我們的研究表明，CVVHDF可以更好的改善尿毒癥合并心力衰竭患者的心肌酶譜，能降低肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白Ⅰ水平，改善患者心功能水平，這可以為尿毒癥合并心力衰竭患者提供重要的治療依據(jù)。

但本研究亦存在不足之處，由于本研究為回顧性研究，鑒于病史資料收集和論文撰寫(xiě)時(shí)間較短，故存在樣本量偏小問(wèn)題，而且患者本身亦存在變異因素，這對(duì)結(jié)果的可靠性或許產(chǎn)生一定的影響，今后仍需要大樣本前瞻性研究來(lái)不斷完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Yano Y，F(xiàn)ujimoto S，Asahi K，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[3] 陳利群，甘華，李正榮.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)與血液透析治療尿毒癥腦病的療效對(duì)比[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（31）：3149-3151.

[4] 何建忠.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療尿毒癥腦病的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2016，38（21）：3307-3309.

[5] 蔡英麗.CVVH與CVVHDF治療尿毒癥合并重癥感染療效分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38（9）：1016-1017.

[6] 閆敏，胡昭.維持性血液透析患者心血管不良事件的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2011，19（4）：351-353.

[7] 韓貞琳，任穎，丁麗君.序貫血液透析治療急性左心衰竭臨床觀察[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24（10）：777.

[8] 云曼麗，陳文.血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（32）：79-80.

[9] 李耀紅.血液透析在急性左心衰搶救中的應(yīng)用效果[J].心血管病防治知識(shí)，2016，13（5）：86-87.

[10] 陳獻(xiàn)廣，吳華.維持性血液透析患者血清心肌肌鈣蛋白T和C反應(yīng)蛋白水平與預(yù)后的關(guān)系[J].中華腎臟病雜志，2006，22（3）：161-165.

[11] 康偉平.慢性腎衰竭患者心肌肌鈣蛋白水平的臨床觀察[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2009.

[12] 干艷捷，田少江，章艷萍，等.血清心肌肌鈣蛋白T對(duì)維持性血液透析患者心血管事件和血液透析充分性的評(píng)價(jià)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，18（28）：29-32.

[13] 王鳳霞，王麗芳.血液透析患者心肌鈣蛋白測(cè)定的臨床意義[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007，29（12）：1121-1122.

[14] 崔龔臻.維持性血液透析患者血清肌鈣蛋白T/Ⅰ的臨床研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013.

[15] 毛永輝，王海濤，徐冷楠，等.血清肌鈣蛋白T與C反應(yīng)蛋白對(duì)血液透析患者長(zhǎng)期預(yù)后的意義[J].中華腎臟病雜志，2013，29（2）：108-113.

[16] 李芬，朱現(xiàn)菊.高敏心肌肌鈣蛋白T水平與維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系[J].中國(guó)血液凈化，2014，13（5）：377-379.

[17] 劉蔓莉，王平，龔蓉.慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血清肌鈣蛋白T水平的變化及意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（7）：5-7.

[18] Apple FS，Murakami MAM，Pearce LA，et al.Predictive Value of Cardiac Troponin I and T for Subsequent Death in End-Stage Renal Disease[J].Circulation，2002，106（23）：2941-2945.

[19] Gaiki MR，Devita MV，Michelis MF，et al.Troponin I as a prognostic marker of cardiac events in asymptomatic hemodialysis patients using a sensitive troponin I assay[J].International Urology and Nephrology，2012，44（6）： 1841-1845.

[20] 張麗紅，楊濤，張啟蒙，等.肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I對(duì)于維持性血液透析患者急性冠脈綜合征預(yù)測(cè)診斷價(jià)值的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17 （2）：131-134.

[21] 楊紅柳，羅晗，付平.心肌肌鈣蛋白在慢性腎臟病中的角色[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，11（2）：182-184.

（收稿日期：2017-06-19）