脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷的臨床合理治療分析

劉一濤

[摘要] 目的 探討脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷的臨床合理治療分析。 方法 回顧性分析2011年11月～2015年11月在我院胸外科治療的25例脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷患者的臨床資料，入院后立即行CT或MRI檢查，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分析臨床特點(diǎn)、決定治療方案、近期隨訪結(jié)果，總結(jié)臨床治療體會(huì)。 結(jié)果 所有患者中，合并肋骨骨折19例（76%）、合并血?dú)庑?6例（64%）、合并嚴(yán)重脊髓傷17例（68%）；19例患者實(shí)施手術(shù)治療，手術(shù)方法為后路椎管減壓加經(jīng)椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，6例患者行非手術(shù)內(nèi)科保守治療；胸外科處理包括氣管切開10例、呼吸機(jī)輔助呼吸8例、膈肌修補(bǔ)4例、胸腔閉式引流11例；截癱治療情況中，痊愈6例、好轉(zhuǎn)7例、無變化8例、死亡4例。 結(jié)論 及時(shí)正確的治療和處理胸腰段骨折和嚴(yán)重胸外傷兩者的關(guān)系，對(duì)于符合手術(shù)指征的患者早期手術(shù)解決截癱和脊柱骨折，有利于脊柱穩(wěn)定性的增強(qiáng)，改善臨床癥狀并改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 脊柱胸椎段骨折；截癱；胸外傷；臨床合理治療

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）15-175-03

[Abstract] Objective To explore the clinical reasonable treatment for fracture of thoracic vertebrae， thoracic vertebra fracture and paraplegia combined with thoracic trauma. Methods The clinical data of 25 patients with spinal thoracic fracture， paraplegia and thoracic trauma treated at Department of thoracic surgery in our hospital from November 2011 to November -2015 were analyzed retrospectively. CT or MRI examination should be done immediately after admission. According to the imaging findings， clinical features， treatment options and short-term follow-up results， the clinical treatment experience was summarized. Results Among all patients with rib fractures， there were 19 cases （76%）， 16 cases of hemopneumothorax （64%）， 17 cases （68%） with severe spinal cord injury. 19 patients underwent surgical treatment. The operation was performed by posterior decompression of vertebral canal and internal fixation with pedicle screw system. 6 cases underwent nonoperative conservative treatment. The Department of thoracic surgery treatment included 10 cases of tracheotomy， 8 cases of ventilator assisted respiration， 4 cases of diaphragmatic repair and 11 cases of closed thoracic drainage. In the treatment of paraplegia， 6 cases were cured， 7 cases improved， 8 cases did not change， and 4 cases died. Conclusion Timely and correct treatment and dealling with the relationship between thoracolumbar fracture and severe thoracic trauma， for patients with indications of surgery， early surgery to solve paraplegia and spinal fractures， is conducive to the enhancement of spinal stability， and improve clinical symptoms and improving prognosis.

[Key words] Fracture of thoracic vertebrae and thoracic vertebrae； Paraplegia； Thoracic trauma； Clinical rational treatment

脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷為臨床危急重癥，往往由暴力型創(chuàng)傷所致，如車禍、高空墜落等，致殘致死率較高，需要臨床緊急的處理和治療，預(yù)后兇險(xiǎn)[1]。且這類骨折常伴有嚴(yán)重胸外傷和脊髓損傷，出現(xiàn)高位截癱，預(yù)后較差[2]。因此，脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷病情復(fù)雜，治療棘手，給臨床治療策略提出了較高的要求。本研究分析2011年11月～2015年11月我院胸外科收治的25例脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷患者的臨床資料，根據(jù)臨床特點(diǎn)，制定治療方案，獲得較好臨床效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年11月～2015年11月在我院胸外科治療的25例脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷患者的臨床資料。男16例，女9例，年齡26～58歲，平均（42.6±6.3）歲；致傷原因，車禍傷14例、高空墜落傷7例、重物砸傷2例、打架致傷2例；所有患者均行胸部X線攝全脊柱正、側(cè)位平片，胸椎CT及MRI檢查，并行胸骨CT平掃及三維重建，確診為脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷；依據(jù)ASLA分級(jí)，A級(jí)7例、B級(jí)8例、C級(jí)5例、D級(jí)5例；骨折類型中，爆裂型骨折7例、屈曲壓縮型骨折13例、屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折5例；胸外傷包括，肺挫傷3例、外傷性血?dú)庑?6例、膈肌損傷4例、急性呼吸窘迫綜合征7例、反常呼吸2例、休克4例。

1.2 治療方法

所有患者經(jīng)采用我院開通綠色通道優(yōu)先搶救，給予緊急檢查和治療，首先緊急全身檢查，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，采用藥物抗休克治療；待患者生命體征穩(wěn)定后，對(duì)各項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行檢查完善，給予創(chuàng)傷部位X片及CT檢查，確定骨折類型，明確病變部位椎管損傷嚴(yán)重程度；行血常規(guī)、血生化、凝血等了解病情嚴(yán)重程度；根據(jù)患者不同情況采取手術(shù)或非手術(shù)治療[3-4]。（1）非手術(shù)治療。6例患者行脊髓損傷保守治療，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善脊髓血液循環(huán)等方法[5]，其中2例完全性截癱患者死亡，2例不完全截癱患者為屈曲壓縮型骨折、無椎管壓迫，2例完全性截癱患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)。（2）手術(shù)治療。對(duì)于不穩(wěn)定型脊柱骨折并伴隨椎管狹窄硬膜囊受壓的患者實(shí)施后路椎管減壓加經(jīng)椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)方法為：全麻，取俯臥位，于脊柱后正中切開，暴露骨折椎體，小心剝離，在骨折椎體上下關(guān)節(jié)突的項(xiàng)背部與相應(yīng)橫突中心點(diǎn)偏上進(jìn)針，C壁透視滿意后植入椎弓根螺絲釘，放置長度適宜的預(yù)彎椎棒，依靠棒的弧度和釘?shù)慕嵌燃m正壓縮椎體，釘棒固定后再行椎管探查術(shù)，解除椎管狹窄[6]；對(duì)合并具體胸外傷行相應(yīng)手術(shù)治療，如膈肌損傷行膈肌修補(bǔ)術(shù)，外傷性血?dú)庑匦虚_胸探查及止血肺修補(bǔ)手術(shù)，行胸腔閉式引流；胸腔積液不足300mL者予以鎮(zhèn)痛、止咳、霧化、抗感染治療；肺挫傷給予加強(qiáng)抗感染、霧化吸入、利尿、適量輸注全血或血漿、吸氧、吸痰等處理[3]。術(shù)后臥床休息4 ～ 6周，應(yīng)用抗生素3 ～ 5d，然后進(jìn)行早期腰背部肌肉訓(xùn)練，不完全截癱患者可借助工具性扶雙拐鍛煉，具體訓(xùn)練計(jì)劃為：術(shù)后2d在床上行肢體功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練，術(shù)后2周不完全截癱患者行佩戴支具坐起、站斜床訓(xùn)練，最后行離床訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 所有患者治療結(jié)果分析

隨訪1～2年，平均隨訪16個(gè)月，所有患者中，合并肋骨骨折19例（76%）、合并血?dú)庑?6例（64%）、合并嚴(yán)重脊髓傷17例（68%）；19例患者實(shí)施手術(shù)治療，手術(shù)方法為后路椎管減壓加經(jīng)椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，6例患者行非手術(shù)內(nèi)科保守治療；胸外科處理包括氣管切開10例、呼吸機(jī)輔助呼吸8例、膈肌修補(bǔ)4例、胸腔閉式引流11例；截癱治療情況中，痊愈6例、好轉(zhuǎn)7例、無變化8例、死亡4例。死亡原因?yàn)轭B固性休克并發(fā)多器官功能衰竭。

2.2 骨折手術(shù)治療及轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

在治療脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷過程中應(yīng)提高對(duì)本病的重視程度，規(guī)范搶救流程，嚴(yán)格遵照治療規(guī)程，特別是針對(duì)治療過程中出現(xiàn)的一些矛盾問題，如急診的收治、胸外傷和截癱治療先后的問題、體位的擺放處理等，進(jìn)行總結(jié)和梳理，制定最有利于患者的搶救計(jì)劃，以提高臨床救治率，降低截癱率[9]。

3.1 早期搶救和初步治療

本病患者往往伴有不同程度的休克，先迅速建立靜脈通道，行氣管插管機(jī)械通氣，給予吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢，若患者出現(xiàn)呼吸道感染、甚至呼吸衰竭征象時(shí)，立即行氣管切開，給予機(jī)械通氣，以解決呼吸道問題[10]。本研究結(jié)果顯示，行氣管切開10例，其目的在于有效減少呼吸道死腔，清除呼吸道內(nèi)分泌物，恢復(fù)通氣功能；8例患者給予呼吸機(jī)輔助通氣呼吸，糾正患者缺氧狀態(tài)，還可進(jìn)行氣管內(nèi)給藥。在處理呼吸問題的同時(shí)，積極控制休克，以抓緊時(shí)機(jī)挽救生命，本病除了表現(xiàn)為失血性休克、創(chuàng)傷性休克外，截癱平面以下的血管擴(kuò)張加重了血容量不足，使得休克癥狀更為嚴(yán)重，需要應(yīng)用大劑量補(bǔ)液來糾正休克，并且較難治療休克。同時(shí)，患者合并胸外傷，補(bǔ)液速度不可過快，若有肺部挫傷和血?dú)庑叵刃行厍婚]式引流，解除胸腔壓迫，再根據(jù)具體情況適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，并加大膠體比例[11]。根據(jù)血壓及心功能情況使用降壓、利尿、強(qiáng)心等治療。最后處理脊柱胸椎段骨折，切忌對(duì)患者的各種強(qiáng)迫體位及畸形急于矯正，應(yīng)根據(jù)患者體位選擇合適的固定方法，以免造成新的損傷。

3.2 胸外傷的處理

對(duì)于存在活動(dòng)性出血者需及時(shí)開胸探查止血，本研究中行止血肺修補(bǔ)、膈肌修補(bǔ)4例，以為下一步截癱治療創(chuàng)造手術(shù)條件。肺挫傷患者限制晶體入量，應(yīng)用抗生素和激素控制感染。急性呼吸窘迫綜合征的治療，最重要的是呼吸支持，早期應(yīng)用大量短程腎上腺皮質(zhì)激素，可有效減少肺部炎性滲出，增強(qiáng)肺部微循環(huán)；合理應(yīng)用抗生素，防治肺部感染；應(yīng)用甘露醇脫水和利尿，清除氧自由基[12]。

3.3 脊髓損傷的治療

早期脊髓損傷的首選藥物是大劑量甲基強(qiáng)的松龍，在傷后8h內(nèi)應(yīng)用能顯著增加患者運(yùn)動(dòng)及感覺功能的恢復(fù)。臨床研究認(rèn)為，患者致傷早期大劑量使用甲基強(qiáng)的松龍，但不超過48h，以免引起應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。

3.4 脊柱胸椎段骨折手術(shù)

對(duì)于存在脊髓壓迫的患者，一般臨床在傷后1周左右，全身情況得到控制后行脊髓減壓和固定脊柱手術(shù)。手術(shù)的目的在于解除骨折對(duì)脊髓的外在壓迫，使對(duì)脊髓的機(jī)械壓迫明顯減輕，減少對(duì)脊髓神經(jīng)的影響，阻止脊髓進(jìn)一步缺血壞死，促進(jìn)脊髓生理弧度的恢復(fù)，增加脊髓穩(wěn)定性，利于脊髓的修復(fù)和穩(wěn)固。但手術(shù)治療并不能阻礙脊髓的繼發(fā)性損害，而繼發(fā)性損害才是影響療效的主要因素。對(duì)于一些壓縮性骨折，未造成脊髓壓迫，可行保守過伸位矯形腰圍治療，治療過程中密切觀察復(fù)位及愈合效果，防止畸形加重。若骨折伴有明顯神經(jīng)功能損傷者，則應(yīng)盡早手術(shù)治療，行后路間接復(fù)位固定和椎弓根螺釘固定上下各一節(jié)段，以縮短康復(fù)進(jìn)程[13]。本研究中，痊愈6例、好轉(zhuǎn)7例、無變化8例、死亡4例，獲得了較高的臨床治療效果。王平[14]等研究顯示，23例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者均采用手術(shù)治療，術(shù)后21例患者神經(jīng)損傷功能恢復(fù)Frankel分級(jí)均有不同程度提高，僅2例無恢復(fù)，認(rèn)為術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)與否主要取決于脊髓損傷程度、手術(shù)減壓是否及時(shí)有效，內(nèi)固定是否穩(wěn)固。王端勛[15]等研究顯示，101例腰胸椎段脊柱骨折合并脊髓損傷患者，經(jīng)手術(shù)治療后，優(yōu)良率達(dá)84例（83.2%）。認(rèn)為腰胸椎段脊柱骨折合并脊髓損傷患者應(yīng)抓住手術(shù)時(shí)機(jī)解除局部壓迫，爭取恢復(fù)機(jī)會(huì)。

綜上所述，脊柱胸椎段骨折截癱合并胸外傷臨床治療應(yīng)根據(jù)各癥狀的嚴(yán)重程度，分清主次，依次進(jìn)行治療，在全身情況允許的前提下對(duì)需要手術(shù)患者早期手術(shù)處理脊柱骨折，解決截癱問題，以改善患者預(yù)后，確保最佳療效。

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（收稿日期：2017-02-14）