品管圈活動(dòng)在神經(jīng)外科住院患者中的應(yīng)用效果

黃惠英　陳婉紅　蔣金泉

[摘要]目的 探討品管圈活動(dòng)在神經(jīng)外科住院患者中的應(yīng)用效果。方法 隨機(jī)抽選遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院神經(jīng)外科2015年3 ～ 12月住院進(jìn)行輸液治療患者480例和護(hù)士16名，按照參加品管圈活動(dòng)前后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組（活動(dòng)前）為2015年3～6月住院患者236例和護(hù)士8名，觀察組（活動(dòng)后）為2015年7～12月參加品管圈活動(dòng)的244例患者和護(hù)士8名，開展“降低靜脈輸液藥物外滲發(fā)生率”的品管圈活動(dòng)的244例患者為觀察組。 結(jié)果 通過開展品管圈活動(dòng)以來，兩組患者靜脈輸液穿刺一次性成功率分別為：觀察組為96.72%，對(duì)照組為93.64%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輸液外滲發(fā)生率分別為：對(duì)照組為12.30%，觀察組為4.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。靜脈炎的發(fā)生率觀察組為1.20%，對(duì)照組為5.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)士對(duì)品管圈的應(yīng)用意義、高危高滲藥物的認(rèn)知、團(tuán)隊(duì)成員的互助協(xié)作理念、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、參與活動(dòng)信心和集體榮譽(yù)感6個(gè)方面的評(píng)分均顯著提高（P<0.05）。 結(jié)論 品管圈活動(dòng)的開展，加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)高危、高滲藥物專業(yè)知識(shí)的認(rèn)知，規(guī)范了安全輸液的操作，提高了靜脈輸液穿刺一次性成功率，降低輸液外滲率和輸液并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；輸液外滲； 神經(jīng)外科；滿意度

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）15-79-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of quality control circle activity in department of neurosurgery patients. Methods 480 patients hospitalized for infusion treatment and 16 nurses in department of neurosurgery of The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College （Zhuhai） from March 2015 to December 2015 were selected as the study object. According to the order of participation in quality control circle activities， they were divided into control group and observation group with 236 patients and 8 nurses from March 2015 to June 2015 before the activity in control group and 244 patients and 8 nurses from July 2015 to December 2015 in quality control circle activity in observation group. Patients in observation group were with "Quality control circle activities" to reduce the incidence of extravasation of intravenous fluids. Results Through the quality control circle activities， the one-time success rate of two groups of patients with intravenous infusion puncture was 96.72% respectively in the observation group and 93.64% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of infusion extravasation was 12.30% in the control group and 4.67% in the observation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of phlebitis in the observation group was 1.20%， the control group was 5.78%， P drawing 0.05， the difference was statistically significant （P<0.05）. The nurse to nurse of QCC application significance， risk perception， hyperosmotic drugs team members of mutual collaboration concept， improve the quality of nursing service， to participate in the activities of confidence and sense of collective honor in 6 aspects of the score were significantly increased （P<0.05）. Conclusion Quality control circle activities strengthen the nurses' knowledge of high-risk and hypertonic drugs， standardize the operation of safe infusion， improve the one-time success rate of intravenous infusion puncture， the success rate of one infusion puncture， reduce the rate of transfusion extravasation and complication of infusion. It is worthy of clinical application.

[Key words] Quality control circle； Transfusion extravasation； Neurosurgery； Satisfaction degree

靜脈輸液[1]是臨床常用治療手段之一，因此護(hù)士操作的時(shí)候不僅需要精湛的靜脈穿刺技術(shù)、扎實(shí)

的藥物專業(yè)知識(shí)，還需要密切對(duì)整個(gè)輸液過程進(jìn)行細(xì)心、耐心的觀察和護(hù)患溝通能力[2]?！耙会樢娧甭蔥3]是評(píng)價(jià)輸液護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，但是輸液過程無

液體外滲[4]也是臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]，只有輸液過程安全，才是確保輸液質(zhì)量的可靠指標(biāo)[6]。我科歸納分析2015年3 ～ 12月在我院進(jìn)行輸液治療過程中發(fā)生液體外滲的原因，應(yīng)用品管圈活動(dòng)管理靜脈輸液護(hù)理，以降低輸液外滲發(fā)生，提高護(hù)理效果，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究開始前，將本次研究的詳細(xì)經(jīng)過以書面申請(qǐng)形式報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)申請(qǐng)同意批準(zhǔn)后進(jìn)行，同時(shí)向患者及家屬詳細(xì)告知本次研究的具體內(nèi)容，征得患者及家屬完全知情同意后開始研究。按照隨機(jī)抽樣法，抽取2015年3 ～ 12月在我院神經(jīng)外科住院期間接受靜脈輸液治療的患者480例和護(hù)士16名，按照參加品管圈活動(dòng)前后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組（活動(dòng)前）為2015年3～6月住院患者236例，男167例，女69例，年齡18～65.5歲；護(hù)士8名，均為女性，年齡20～45歲，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名，護(hù)士2名。學(xué)歷：大學(xué)本科：4名，大專4名。觀察組（活動(dòng)后）為2015年7～12月參加品管圈活動(dòng)的244例患者，男154例，女90例，年齡18～65.5歲；護(hù)士8名，均為女性，年齡22～46歲，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2名，護(hù)士2名。大學(xué)本科：4名，大專4名。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合神經(jīng)外科住院診斷收治標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）住院患者靜脈輸液含高危高滲藥物；（3）年齡、性別和診斷等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑開展護(hù)理服務(wù)，配合開展基礎(chǔ)心理護(hù)理、語言交流、行為指導(dǎo)等。

觀察組患者開展品管圈活動(dòng)，首先成立“降低輸液外滲發(fā)生率”為主題的品管圈小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，自薦自愿方式召集8名護(hù)士成員，采用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)出現(xiàn)輸液外滲和靜脈炎的發(fā)生分析原因[7-8]，半月召開一次分析總結(jié)會(huì)議。探討解決方案，提高輸液質(zhì)量，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度下降。

1.2.1 提高護(hù)士對(duì)輸液安全的認(rèn)知 組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《靜脈輸液護(hù)理安全手冊(cè)》，定期考核對(duì)該項(xiàng)理論知識(shí)的掌握水平和實(shí)際操作水平。

1.2.2 嚴(yán)格規(guī)范高危、高滲性液體的輸液過程

1.2.2.1 高危、高滲性液體的輸液穿刺[9-11] （1）高危、高滲藥物的輸液首選中心靜脈穿刺，如果患者不同意在中心靜脈處穿刺，宜挑選患者肢體皮下靜脈外觀較粗直、血管彈性佳、血流豐富、無靜脈瓣的血管，避免在關(guān)節(jié)附近穿刺；（2）與醫(yī)生溝通后，輸液時(shí)間超過10d以上者，禁止在周圍靜脈穿刺；（3）四肢穿刺時(shí)避免在外傷性肢體、活動(dòng)受限、偏癱側(cè)肢體和新近已行穿刺的以下部位進(jìn)行穿刺；（4）避免在同側(cè)肢體、同一靜脈和同一部位反復(fù)穿刺；（5）禁止在有皮膚病和存在感染的部位進(jìn)行穿刺；（6）穿刺前手部、穿刺部位嚴(yán)格消毒，透明輸液貼牢靠固定，保證了穿刺部位清潔干燥；（7）輸入高危、高滲液體前要用生理鹽水沖管，以減輕對(duì)血管刺激；（8）對(duì)一些皮下脂肪厚，考慮一次性穿刺成功率不高的患者，為減輕患者二次穿刺的痛苦，提高經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的穿刺成功率，與醫(yī)生詳細(xì)溝通后，采用超聲定位或血管超聲多普勒引導(dǎo)穿刺。

1.2.2.2 輸液管的維護(hù) 活動(dòng)開展前進(jìn)行靜脈輸液管的維護(hù)培訓(xùn)和考核，要求：（1）外周靜脈留置針嚴(yán)格控制留置時(shí)間，3d內(nèi)必須更換；（2）輸注高危、高滲藥物時(shí)，嚴(yán)格加強(qiáng)巡視，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生；（3）不得在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓袖帶和止血帶，不得在輸液導(dǎo)管上部使用血壓袖帶和止血帶，防止加壓時(shí)輸液管堵塞。

1.2.2.3 高危、高滲藥物外滲并發(fā)癥的處理[12-13]和加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通及對(duì)患者的健康宣教 發(fā)生外滲時(shí)立即停止輸液，并迅速回抽外滲的藥物，拔除輸液管，輕輕按壓穿刺部位，避免反復(fù)用力按壓，以免外滲藥物擴(kuò)散及加快吸收。該穿刺血管遠(yuǎn)端避免再次穿刺輸液；抬高發(fā)生外滲側(cè)肢體，利于靜脈回流，減輕腫痛；告知值班醫(yī)生給予局部對(duì)癥處理。邀請(qǐng)本科室兩名具有副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)師參與品管圈，加強(qiáng)與醫(yī)師間的交流溝通，了解本活動(dòng)的目的、意義，爭(zhēng)取最大程度的支持和信任。在病區(qū)走廊進(jìn)行靜脈輸液注意事項(xiàng)的詳細(xì)宣傳講解，宣教相關(guān)輸液知識(shí)，特別是高危、高滲性藥物輸液的相關(guān)知識(shí)；鼓勵(lì)患者放松心情接受治療，輸液期間發(fā)生不舒適請(qǐng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，不要隨意調(diào)整輸液滴速。

1.3 評(píng)價(jià)輸液質(zhì)量的指標(biāo)[14]

1.3.1 輸液外滲的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 共分Ⅳ級(jí)，發(fā)生輸液外滲時(shí)均會(huì)出現(xiàn)輸液貼下皮膚發(fā)白，皮溫降低，隨著外滲液體的增多出現(xiàn)疼痛的程度和皮下水腫的面積不等。Ⅰ級(jí)：面積最大處直徑<2.5cm；Ⅱ級(jí)：外滲處水腫范圍的最大直徑為2.5cm～15cm；Ⅲ級(jí)：水腫最大處直徑>15cm，疼痛程度較前兩級(jí)重；Ⅳ級(jí)：皮膚緊繃，按壓皮下可出現(xiàn)指凹性水腫，伴皮膚淤紫等改變，水腫最大處直徑>15cm，出現(xiàn)血循環(huán)障礙，疼痛加劇。

1.3.2 靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 共分Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：輸液部位發(fā)紅，疼痛不明顯；Ⅱ級(jí)：輸液部位疼痛，局部皮膚紅腫、痛；Ⅲ級(jí)：輸液部位出現(xiàn)條索狀紅腫熱痛；Ⅳ級(jí)：輸液部位血管出現(xiàn)長(zhǎng)度大于2.5cm條索狀紅腫熱痛，局部有膿性液體滲出。

1.3.3 活動(dòng)前后對(duì)高危、高滲藥物輸液的認(rèn)知比較 在活動(dòng)前后采用問卷調(diào)查法調(diào)查護(hù)士對(duì)常見高危、高滲藥物認(rèn)知情況。自制《圈員評(píng)估量表》從對(duì)品管圈的了解、協(xié)助精神、輸液相關(guān)專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力、參加活動(dòng)的信心進(jìn)行客觀的自我評(píng)價(jià)。高滲性藥物認(rèn)知情況，共16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，最低1分，最高5分，滿分80分，得分越高，說明護(hù)士對(duì)高滲性藥物的認(rèn)知越高?？偡?lt;30分，認(rèn)知度較差；31～60分，認(rèn)知度中等；>60分認(rèn)知度較高。該問卷經(jīng)過兩輪專家咨詢，內(nèi)容效度CVI=0.87，Cronbach，s α系數(shù)為0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)護(hù)士對(duì)品管圈活動(dòng)應(yīng)用的認(rèn)識(shí)、高危高滲藥物認(rèn)知、團(tuán)隊(duì)互助、活動(dòng)信心、集體榮譽(yù)感的認(rèn)知及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)輸液一次性成功例數(shù)、輸液外滲率、靜脈炎發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后輸液成功率、輸液外滲率、靜脈炎發(fā)生率比較

活動(dòng)前后兩組患者輸液穿刺一次性成功率、輸液外滲率、靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 護(hù)士對(duì)品管圈活動(dòng)應(yīng)用的認(rèn)識(shí)、高危高滲藥物認(rèn)知、團(tuán)隊(duì)互助、活動(dòng)信心、集體榮譽(yù)感的認(rèn)知及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分

活動(dòng)前后護(hù)士對(duì)品管圈的應(yīng)用意義、高危高滲藥物的認(rèn)知、團(tuán)隊(duì)成員的互助協(xié)作理念、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、參與活動(dòng)信心和集體榮譽(yù)感6個(gè)方面的評(píng)分比較，見表2。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)規(guī)范臨床輸液過程

開展品管圈活動(dòng)對(duì)規(guī)范臨床輸液，并提高輸液安全性受到廣泛關(guān)注[15]。臨床由于治療需要使用一些高滲性、高危性藥物的靜脈輸液，由于藥物本身的藥理特性，存在可能對(duì)進(jìn)行的輸液血管和血管周圍軟組織造成不可避免損傷的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生外滲，處理不及時(shí)或處理方式不恰當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成除疾病本身帶給患者身心的痛苦外，加重了疾病對(duì)身體造成的不良后果，降低患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和對(duì)護(hù)理工作的滿意度。分析歸納發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致藥物外滲根本原因是：護(hù)士自身的責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)專業(yè)的輸液知識(shí)掌握不足，特別是對(duì)一些高危、高滲藥物的輸液認(rèn)知不足，同時(shí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士的預(yù)防高滲、高危藥物的培訓(xùn)指導(dǎo)和管理不到位；護(hù)士對(duì)輸液工具和輸液部位的選取不正確。我科通過開展“降低輸液外滲發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)了護(hù)士對(duì)專業(yè)的高危、高滲藥物的藥理和輸液相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)的學(xué)習(xí)，使得對(duì)高危、高滲藥物輸液的專業(yè)知識(shí)的認(rèn)知進(jìn)一步提升，加強(qiáng)了對(duì)輸液外滲的及時(shí)處理能力，責(zé)任心進(jìn)一步加強(qiáng)。臨床醫(yī)師的支持和溝通，對(duì)本次活動(dòng)的開展也起到了很大的幫助作用。

3.2 活動(dòng)的開展降低輸液外滲發(fā)生并發(fā)癥

靜脈輸液最常見的并發(fā)癥就是輸液外滲，對(duì)于普通藥物的外滲一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是對(duì)于一些高危、高滲的藥物外滲，輕則出現(xiàn)皮下水腫，重則出現(xiàn)紅腫熱痛，甚至局部皮膚的壞死，對(duì)患者的身心造成了較大的危害。本次品管圈活動(dòng)降低了輸液外滲的發(fā)生率，同時(shí)降低了輸液并發(fā)癥的發(fā)生，主要原因是對(duì)高危、高滲藥物輸液部位和輸液過程注意事項(xiàng)的掌握，輸液前后對(duì)患者的輸液宣教和護(hù)士自身責(zé)任心的加強(qiáng)密不可分。圈長(zhǎng)在整個(gè)活動(dòng)的前后認(rèn)真組織、監(jiān)督也是不可缺少的。從前期大量研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致出現(xiàn)靜脈炎和發(fā)生外滲的損傷原因有：選擇靜脈輸液的途徑、對(duì)速度的控制和患者的血管條件，特別是老年人和兒童血管壁較薄等都可能會(huì)出現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。通過開展本次品管圈活動(dòng)，發(fā)生高滲性靜脈輸液并發(fā)下降的原因有：一對(duì)輸液途徑進(jìn)行了規(guī)范，使用中心靜脈多；二是對(duì)高滲性、高危性藥物知識(shí)的進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)；三是針對(duì)老年人、兒童患者等輸液依從性差的群體進(jìn)行重點(diǎn)巡查，降低發(fā)生輸液外滲和靜脈炎的機(jī)會(huì)。

3.3 品管圈活動(dòng)提高了輸液護(hù)理質(zhì)量和安全性

神經(jīng)外科患者顱腦損傷較多，病情重，且多存在煩躁不安、長(zhǎng)期意識(shí)障礙等多種因素，因此出現(xiàn)輸液外滲的發(fā)生率相對(duì)較高。結(jié)合我科患者特點(diǎn)，開展本次品管圈活動(dòng)，大家集思廣益，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的核對(duì)[16]，降低輸液外滲率的發(fā)生，降低藥物外滲對(duì)周圍組織的損傷，護(hù)士對(duì)患者做到全程細(xì)心、周到、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)護(hù)患感情，讓護(hù)士在工作中獲得更多的滿足感和成就感，有效提高工作效率，讓患者及家屬對(duì)醫(yī)院的安全感、信任感進(jìn)一步增強(qiáng)[17]。

綜上所述，通過在神經(jīng)外科病房開展品管圈活動(dòng)，通過從降低輸液外滲率的重要途徑下手，進(jìn)一步完善工作流程，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，可以顯著降低輸液外滲率和靜脈炎發(fā)生率，減輕了患者痛苦，提升了患者的住院滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳巧玲，全小明.靜脈輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的方法與效果[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（2）：143-144.

[2] 徐淑香.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對(duì)護(hù)患之間信任度的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（10）：21-22.

[3] 唐紅蘭，張緒紅，田春英，等.品管圈活動(dòng)在減少輸液外滲中的效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（1）：131-133.

[4] 桂紅民，謝靜，陸烈紅.品管圈活動(dòng)提高兒科年輕護(hù)士留置針置管的成功率[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（23）：66-67.

[5] 廖云，王遠(yuǎn)麗，金秋，等.品管圈在化療患者PICC護(hù)理改進(jìn)工作中的初步研究[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2014，27（1）：46-48.

[6] 姜燕，納瑞萍.靜脈輸液過程中血管的安全防護(hù)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（28）：6257-6258.

[7] 周建芳，鄭葉平，施玉銘.輸液中心護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析與對(duì)策[J].天津護(hù)理，2008，16（4）：232-233.

[8] 梁秀娟.應(yīng)用品管圈降低住院患者外周靜脈輸液外滲發(fā)生率[J].山西醫(yī)藥雜志2014，43（21）：2589-2591.

[9] 孫蘭珍，李曉琴，杜佩玉.品管圈管理用于預(yù)防高危藥品靜脈輸液外滲的效果分析[J].中國藥業(yè)，2014，23（16）：92-93.

[10] 岳呈娟.減少嬰幼兒20%甘露醇輸液外滲的方法[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（1）：53-56.

[11] 趙曉云，周蕾，馮慧.不同輸液順序?qū)p少嬰幼兒葡萄糖酸鈣輸液外滲的效果評(píng)價(jià)[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（10）：98-99.

[12] 馬俊，許燕玲，湯維娟，等.品管圈活動(dòng)降低高滲性藥物輸液外滲與靜脈炎的作用[J].上海護(hù)理，2014，14（3）：5-8.

[13] 萬恩桂，寧曉東，程惠玲.品管圈活動(dòng)在降低留置針輸液外滲率中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（11B）：81-84.

[14] 左四琴，秦楠，肖佳，等.品管圈活動(dòng)在降低留置針輸液外滲率中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（20）：81-84.

[15] 徐瓊輝，張翠云.開展品管圈活動(dòng)提高靜脈輸液質(zhì)量[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，28（15）：66-67.

[16] 沈志華，張海華，孫麗敏.品管圈活動(dòng)對(duì)降低患者靜脈輸液差錯(cuò)率的應(yīng)用體會(huì)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013，21（11）：1333-1334.

[17] 盛霜.品管圈在靜脈留置針護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（29）：6609-6610.

（收稿日期：2017-06-29）