特藥納入我國醫(yī)療保障體系的價(jià)值判斷與方法

陳誠誠 劉躍華

(清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100875)

特藥納入我國醫(yī)療保障體系的價(jià)值判斷與方法

陳誠誠 劉躍華*

(清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100875)

特藥納入我國醫(yī)療保障體系如一把雙刃劍。特藥既能夠?qū)χ卮蠹膊〉闹斡兴鶐椭?，避免因大病致貧、返貧的情況發(fā)生；但醫(yī)保又不能應(yīng)保盡保，造成醫(yī)保資源無法可持續(xù)。建立特藥納入醫(yī)療保障體系的價(jià)值取向應(yīng)為：堅(jiān)持本著醫(yī)保要承擔(dān)化解參保人疾病風(fēng)險(xiǎn)的政策目的，又要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、保證資金的可持續(xù)性。因此，建立科學(xué)化的藥品遴選機(jī)制尤為重要。本文通過國外的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和具體辦法以及靶向藥尼洛替尼的案例來說明我國建立的藥品遴選所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。

藥品遴選；醫(yī)療保障；大病保險(xiǎn)；尼洛替尼

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，醫(yī)療保險(xiǎn)體系的藥品遴選成為一項(xiàng)重要的配套措施。盡管目前我國《基本醫(yī)保藥品目錄》中報(bào)銷的藥品品種有大幅度提升(西藥913個(gè)，中成藥575個(gè)，民族藥47個(gè))，但進(jìn)入支付目錄的針對惡性腫瘤如肺癌、肝癌、惡性血液疾病等重大疾病的新特藥卻屈指可數(shù)。一些療效顯著的新型藥物納入醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃與實(shí)際運(yùn)行仍然十分滯后，做好新特藥遴選工作前提是建立完善的藥品評估機(jī)制，包含兩方面內(nèi)容：首先是藥品評估價(jià)值判斷，在政策方向上把握藥品納入醫(yī)保體系的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)；其次是藥品評估具體實(shí)施方法。本文將參照國內(nèi)外案例對藥品納入醫(yī)保體系評估辦法進(jìn)行深入探討，通過對國外案例梳理對我國引入藥品評價(jià)機(jī)制所需要的組織機(jī)構(gòu)和平臺的設(shè)立提供參考，通過國內(nèi)實(shí)證分析對具體的評價(jià)指標(biāo)和方法設(shè)定提供案例。

一、藥品評估機(jī)制定位

藥品納入醫(yī)保體系，首先要了解基本藥物的概念?；舅幬锸怯墒澜缧l(wèi)生組織于1977年提出的，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品，其主要的特征是安全、必需、有效和價(jià)廉?；舅幤纺夸浺?guī)定主要針對發(fā)展中國家，在1979年由WHO組織提出制訂《國家基本藥物目錄》，其目的是保障人們的基本健康權(quán)。各個(gè)國家可依據(jù)這個(gè)指導(dǎo)目錄做出調(diào)整。我國在20世紀(jì)80年代出臺的公費(fèi)勞保用藥目錄，就參考了該指導(dǎo)目錄。2000年，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(簡稱《醫(yī)保目錄》)誕生，標(biāo)志著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革配套措施的正式啟動。2004年9月，勞動和社會保障部(現(xiàn)人力資源和社會保障部)公布了《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工商保險(xiǎn)藥品目錄(2004年)》。在這次調(diào)整中，有714種藥品入選了最新版《醫(yī)保目錄》，可見，基本醫(yī)療目錄作為醫(yī)療保障體系的重要配套措施，需要隨著制度的發(fā)展不斷地做出調(diào)整和修訂。

然而，近幾年隨著大病保險(xiǎn)、大病救助制度的出臺，新特藥、高值藥、靶向藥品納入醫(yī)保體系的呼聲增高。在2012年8月，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，建立了大病保險(xiǎn)制度。而在大病保險(xiǎn)推出之前，我國已經(jīng)建立了基本醫(yī)療保障制度，即城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但一些地區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)立了較高的起伏線、較低的封頂線和有限的醫(yī)療服務(wù)目錄，其結(jié)果是使絕大部分人因?yàn)榛加兄卮蠹膊《萑虢?jīng)濟(jì)困境。[1]該意見引入了市場機(jī)制，規(guī)定大病醫(yī)保的報(bào)銷比例不低于50%。在此基礎(chǔ)上部分地區(qū)設(shè)置了特藥救助制度，如青島，規(guī)定了特藥特材救助不設(shè)立救助起伏線，支付比例為70%。在這樣的背景下，建立合理的藥品遴選計(jì)劃的評估機(jī)制提上日程。而本研究認(rèn)為此舉與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人權(quán)益密切相關(guān)，需要準(zhǔn)確定位評估機(jī)制所應(yīng)該具有的功能。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療衛(wèi)生體制的引擎，不能僅僅關(guān)注其報(bào)銷的功能，還應(yīng)該充分認(rèn)識到醫(yī)保繳費(fèi)人的權(quán)益以及醫(yī)保的精細(xì)化管理對醫(yī)療衛(wèi)生體制所起的作用。醫(yī)保發(fā)展到當(dāng)今，已經(jīng)進(jìn)入了廣度(覆蓋人群)、深度(報(bào)銷比例)和寬度(報(bào)銷內(nèi)容)三維度的調(diào)整階段。隨著醫(yī)保制度的完善，醫(yī)保的功能在不斷加強(qiáng)。醫(yī)保制度的擴(kuò)面工作(廣度)已超過95%的情況下，深度和寬度也亟待做出調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)人人享有公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的。但同時(shí)還須注意，人社部發(fā)布的《中國社會保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告(2014)》顯示，2014年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用為7083億元，比上年增長15.2%，比2009年增加4218億元，年平均增長19.9%。[2]醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲說明我國將新特藥納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系所要遵循的政策原則并不是應(yīng)保盡保，而是需要建立專業(yè)的評價(jià)機(jī)構(gòu)和科學(xué)化的評估機(jī)制。

本研究認(rèn)為將特藥納入醫(yī)保系統(tǒng)的評估機(jī)制主要須把握兩個(gè)方向：第一是本著醫(yī)療保險(xiǎn)須防止大病返貧、大病致貧的情況出現(xiàn)，切實(shí)解決看病貴的問題；第二是建立藥品納入醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的評估機(jī)構(gòu)和評估辦法，完善藥品評價(jià)體系。其理論依據(jù)是醫(yī)療費(fèi)用的上漲須與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。須在此政策方向上建立藥品納入醫(yī)保體系的評估方法。

二、國外藥品遴選計(jì)劃機(jī)制

在準(zhǔn)確定位藥品納入報(bào)銷系統(tǒng)評價(jià)機(jī)制的前提下，需要熟知國外藥品報(bào)銷的實(shí)施辦法以及藥品報(bào)銷評估方法。為我國建立相應(yīng)的系統(tǒng)提供參考。本文選取了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)較為完善的澳大利亞、加拿大與英國。

(一)國外藥品報(bào)銷的實(shí)施方法

1.澳大利亞藥品福利計(jì)劃

澳大利亞藥品福利計(jì)劃(Pharmaceutical Benefits Scheme,PBS)是一個(gè)綜合的、公共財(cái)政資助的保險(xiǎn)項(xiàng)目，為所有的澳洲居民以及符合資格的海外游客提供可以負(fù)擔(dān)得起、質(zhì)量可靠且能夠及時(shí)獲得的處方藥。通過實(shí)施藥品受益計(jì)劃，澳大利亞政府對處方藥的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，使得所有的澳洲居民都能夠更好的獲得需要的處方藥物。[3]

對于未能覆蓋在PBS內(nèi)的特殊藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合制定標(biāo)準(zhǔn)，可以納入其“救命藥項(xiàng)目”(Life Saving Drug Program,LSDP)。在澳大利亞，覆蓋在PBS內(nèi)的藥品，80%的費(fèi)用由PBS報(bào)銷，但是患者必須采取共同支付的方式，即每份藥品支付32.9澳元。一旦患者達(dá)到了1年共同支付限額(1264.9澳元)，共同支付的金額將降至每份4.43澳元，對于低收入群體和老人的優(yōu)惠更多。澳大利亞的救命藥項(xiàng)目不設(shè)置共同支付機(jī)制。同時(shí)在澳大利亞被定義為高度專業(yè)化藥物，只有專門認(rèn)定的醫(yī)院才能使用，以確保治療藥物的高品質(zhì)并適應(yīng)復(fù)雜的管理。澳大利亞設(shè)有醫(yī)藥福利咨詢委員會(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee,PBAC)，對藥品報(bào)銷目錄的申請和制定，藥品定價(jià)等起到了關(guān)鍵作用。

2.加拿大的公共服務(wù)衛(wèi)生保健計(jì)劃

加拿大公共服務(wù)衛(wèi)生保健計(jì)劃(Public Service Health Care Plan,PSHCP)屬于聯(lián)邦項(xiàng)目，該計(jì)劃覆蓋人群包括聯(lián)邦政府部門的官員、加拿大部隊(duì)成員、加拿大皇家騎警、國會醫(yī)院、聯(lián)邦法官、一些指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過以上這些部門或機(jī)構(gòu)領(lǐng)取退休金福利的人。覆蓋PSHCP中的藥品，當(dāng)患者支付額達(dá)到處方藥1年的共同支付限額(2814美元)時(shí)，藥品的報(bào)銷比例則在80%～100%之間。[4]

加拿大的擴(kuò)展健康服務(wù)(Extended Health Provision)則覆蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品，主要針對沒有覆蓋在PSHCP內(nèi)的人員。例如，這一擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險(xiǎn)計(jì)劃(Catastrophic drug coverage)，為在任何給定的日歷年內(nèi)承擔(dān)高額藥品費(fèi)用的人提供福利。該計(jì)劃中的一個(gè)成員在給定的日歷年份內(nèi)未超過現(xiàn)款支付藥品費(fèi)用限額即3000美元的時(shí)候，符合條件的藥品費(fèi)用可以報(bào)銷80%。如果在給定的年份內(nèi)超過了現(xiàn)款支付限額的時(shí)候，符合條件的藥品費(fèi)用可報(bào)銷100%。

加拿大設(shè)有專家藥物咨詢委員會(Canadian Expert Drug Advisory Committee,CEDAC)，CEDAC由11名成員組成，包括醫(yī)生、藥劑師和護(hù)士，他們對藥品能否進(jìn)入藥品報(bào)銷目錄提出推薦和建議，一般將藥品分為限制性補(bǔ)償、給予補(bǔ)償和不補(bǔ)償3種。

3.英國免費(fèi)醫(yī)療計(jì)劃

英國的NHS包括預(yù)防性服務(wù)、住院和門診醫(yī)院護(hù)理、全科醫(yī)生服務(wù)、住院和門診藥物、牙科保健、心理保健等。其中對于門診和專員藥物報(bào)銷目錄的確定英國的NHS需要經(jīng)過一系列的評定過程。在費(fèi)用分擔(dān)方面，由全科醫(yī)生處方的藥物共同支付額為6.85英鎊。但約88%的處方是免費(fèi)的。

英國則設(shè)有國立臨床規(guī)范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)，NICE的主要組成人員為衛(wèi)生專家、NHS人員、大學(xué)教授、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和病人代表。其主要任務(wù)是收集、考察和評價(jià)現(xiàn)有的臨床效益以及藥品成本效果情況，為NHS提供指導(dǎo)意見。

通過3個(gè)國家醫(yī)療保障體系的比較，有兩個(gè)方面值得我國借鑒：第一，從三國藥品報(bào)銷方式來看，對于超過一定限額的藥品費(fèi)用，澳大利亞不設(shè)置共擔(dān)機(jī)制，加拿大的公共服務(wù)衛(wèi)生保健計(jì)劃和擴(kuò)展健康服務(wù)則采取遞增式的報(bào)銷方式，英國的免費(fèi)醫(yī)療對藥品費(fèi)用支付極為慷慨。這是由于讓患者自付超額藥品時(shí)構(gòu)成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這使得患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不得不放棄治療。所以超出限額的藥品，不再使用藥費(fèi)共擔(dān)機(jī)制，或是提供全額的報(bào)銷比例。而在我國，重大疾病的患者為了獲得生存，通過互聯(lián)網(wǎng)等渠道從印度代購靶向藥品，因此出現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)制售假藥的現(xiàn)象，患者因?yàn)闊o法分辨藥物真?zhèn)危Ｓ姓`服假藥，延誤治療等現(xiàn)象。但須注意，國外的藥品目錄具有嚴(yán)格的審核和把控機(jī)制，否則不僅醫(yī)保支付資金會受到威脅，誘導(dǎo)服務(wù)的現(xiàn)象也會出現(xiàn)；第二，各國設(shè)置藥物咨詢委員會，其組成人員基本為醫(yī)生、護(hù)士是專家，而非從事行政工作的人員。這主要是由于新特藥納入醫(yī)保并不是應(yīng)保盡保，必須做出科學(xué)化的評估方法，這也是各國在步入深度老齡社會，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理所帶來的必然結(jié)果。雖然各國對藥品的報(bào)銷方式較為慷慨，但是哪種藥品能夠進(jìn)入報(bào)銷目錄需要科學(xué)化的審核，須設(shè)置第三方的藥物咨詢委員會，組成專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)對藥品進(jìn)行量化審核。

(二)藥品報(bào)銷評估方法

通常一種藥品該不該納入該國的醫(yī)?；蚴菆?bào)銷范圍之內(nèi)，以及報(bào)銷的比例應(yīng)該如何界定需要經(jīng)過一系列的評估。縱觀國外的做法，主要基于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是財(cái)政預(yù)算，另一個(gè)是成本效果。如表1所示。

表1 各國藥品報(bào)銷評估標(biāo)準(zhǔn)

資料來源：胡娟娟等：《國際罕見病藥品醫(yī)療保險(xiǎn)狀況分析》，中國藥學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會年會論文集，2012。

不能否認(rèn)的是，一種藥品能否列入報(bào)銷系統(tǒng)，與一國或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有著密切的關(guān)系，所以預(yù)算是制約的一個(gè)很重要的條件。這說明醫(yī)療費(fèi)用支出應(yīng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)是普適性的規(guī)律。從宏觀數(shù)據(jù)來說，醫(yī)療費(fèi)用的增長率略高于人均GDP的增長率視為合理的增長；從微觀數(shù)據(jù)來說，根據(jù)WHO組織規(guī)定，發(fā)展中國家每多獲得一個(gè)生命質(zhì)量所花費(fèi)的費(fèi)用不超過人均GDP的3倍的藥品，需要納入到醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品報(bào)銷范圍。如表1所示，除瑞典以外，英國、法國、比利時(shí)、意大利和荷蘭都是基于預(yù)算影響來衡量藥品報(bào)銷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的。除此之外的另一個(gè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是基于成本效果分析。Zeckhauser(1973)確定了一個(gè)臨界比值，直接選擇并實(shí)施增量成本效果比(ICER)值低于或等于該臨界線的所有項(xiàng)目，即借助成本效果閾值。[5]其成本效果評價(jià)作為各國判斷藥品是否應(yīng)該納入報(bào)銷項(xiàng)目的傳統(tǒng)的方法具有科學(xué)性，是我國在引入罕見藥品時(shí)需要借鑒的重要標(biāo)準(zhǔn)。成本效果閾值的常見單位通常有兩種：一是每獲得1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年所需支付的成本(costper QALY gained,CQG)，二是每獲得1個(gè)生命年所需支付的成本(costper life year gained,CLYG)。《Health Econimics Glossary》中指出，成本效果閾值是每獲得1個(gè)QALY或LYG所需支付的最高成本，是一個(gè)政治性或政策性的值。成本效果閾值通常指的是官方明確表示使用某一ICER值或范圍作為成本效果閾值。

WHO利用人均GDP與ICER的關(guān)系將成本-效果研究結(jié)果分為三類：ICER<1倍人均GDP為極具成本-效果；人均GDP

但需要注意的是，如果篩選治療疾病的藥物只采用成本效果評估的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，許多大病治療藥物將不能入選藥品保險(xiǎn)報(bào)銷目錄。因此，該藥能否對重大醫(yī)療狀況產(chǎn)生預(yù)防或治療作用，是否比已列入目錄的同類藥品更有效、毒性更低，與已列入目錄的同類藥品項(xiàng)目、有效性和安全性能否達(dá)到同一標(biāo)準(zhǔn)等臨床效益價(jià)值等評估標(biāo)準(zhǔn)是應(yīng)該綜合考量的。

三、以尼洛替尼為例看納入醫(yī)保報(bào)銷的評價(jià)方法

依據(jù)上述國際上所采用的藥品納入報(bào)銷范圍的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究僅就靶向藥物*本文所說的靶向藥品為新特藥中的一種。新特藥、高值藥、天價(jià)藥這些說法雖然在醫(yī)保政策研究中經(jīng)常出現(xiàn)，但是缺乏一定的科學(xué)規(guī)范性。尼洛替尼試點(diǎn)地區(qū)的數(shù)據(jù)分析來判斷其納入醫(yī)保體系的合理性。中國慢性髓性白血病的治療近年來隨著治療手段的提高取得了巨大進(jìn)展，酪氨酸激酶抑制劑靶向藥物(TKI)的臨床使用，使CML慢性期患者10年的總生存率提高到85%～90%，CML從一種死亡率較高的惡性血液病轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N慢性病。隨著TKI類藥物的臨床一線用藥地位，中國臨床治療指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)療法也有了較大調(diào)整，但中國各地對TKI類藥物的醫(yī)保支付政策卻差異較大。目前中國大陸31個(gè)省中僅有12個(gè)省將一線用藥伊馬替尼納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，仍有大量省份對TKI類藥品的支付滯后，這給中國CML患者的治療帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；诎邢蛩帉＠趦r(jià)格高昂，為了緩解患者疾病負(fù)擔(dān)，藥企和慈善機(jī)構(gòu)積極合作開展了一些免費(fèi)贈藥援助項(xiàng)目。江蘇省對特藥實(shí)施費(fèi)用共付模式，即，通過談判形成由參?；颊?、醫(yī)保基金、藥企合作慈善機(jī)構(gòu)三方共付的合作模式，購藥階段費(fèi)用由參?；颊吆歪t(yī)保基金共同負(fù)擔(dān)，進(jìn)入贈藥階段后由藥企與慈善機(jī)構(gòu)合作免費(fèi)提供藥品，赫賽汀買六送八，格列衛(wèi)和達(dá)希納買三送九。本研究針對伊馬替尼作為指南推薦一線用藥的情況下，基于中國成本數(shù)據(jù)，對伊馬替尼耐藥不耐受患者二線治療藥物進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。

本案例研究通過對伊馬替尼和替洛替尼的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，具體包括對CML患者的特藥成本、住院、門診醫(yī)療費(fèi)用成本分析，對醫(yī)療資源的利用(住院、門診)和健康產(chǎn)出(進(jìn)展率、生存率、生命質(zhì)量等)的分析，對尼洛替尼作為二線用藥納入醫(yī)保后的預(yù)算影響分析，為目前政策制定者和研究者完善相關(guān)醫(yī)保與價(jià)格政策，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，最大化健康產(chǎn)出提供決策依據(jù)。

表2 中國已上市的治療CML的靶向藥物

本研究對南京市2013年初至2015年3月間江蘇省南京市接受特藥伊馬替尼(HDI，600mg/QD)、尼洛替尼(NIL 400mg/BID)醫(yī)保報(bào)銷CML人群進(jìn)行費(fèi)用分析，其結(jié)果如下：

表3 伊馬替尼和尼洛替尼的成本效益分析表

以千萬人口為基數(shù)，測算未來1～5年治療ImR/ImI的CML患者二線使用高劑量伊馬替尼和尼洛替尼治療方案下的疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、生存狀態(tài)、醫(yī)療費(fèi)用、成本效用、ICER、醫(yī)?；痤A(yù)算影響。結(jié)果可見，尼洛替尼方案5年累計(jì)疾病進(jìn)展人數(shù)遠(yuǎn)低于HDI方案(NIL：46人 Vs.HDI：76人)，尼洛替尼方案累計(jì)減少18例死亡。由于進(jìn)展期人數(shù)少，5年累計(jì)尼洛替尼方案特藥費(fèi)用節(jié)省支出184萬(NIL：3908萬元Vs.HDI：4092萬元)，門診費(fèi)用減少5.9萬元，住院費(fèi)用節(jié)省407.2萬元。尼洛替尼方案替代HDI方案5年累計(jì)總醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省597萬元(3%貼現(xiàn)：619.6萬元；5%貼現(xiàn)634.9萬元)。尼洛替尼方案組5年累計(jì)減少148次住院，減少住院時(shí)間2661.9天，共挽救188個(gè)生命年，多獲得170.7個(gè)QALY。

從醫(yī)保支付費(fèi)用來看，第1年和第5年使用尼洛替尼的用藥方案比使用伊馬替尼要低，分別為36.9萬元、218.1萬元。在第2年、第3年和第4年，使用尼洛替尼的用藥方案比伊馬替尼的用藥方案高，其差值分別為165.4萬元、219萬元、64.9萬元。其中2014年人均GDP為7485美元。

從臨床的效果來看，尼洛替尼比伊馬替尼的反應(yīng)更優(yōu)，使用尼洛替尼的生命質(zhì)量在第4年有了明顯的提升。雖然使用尼洛替尼用藥方案的花費(fèi)更高，但根據(jù)WHO組織規(guī)定，發(fā)展中國家每多獲得一個(gè)生命質(zhì)量所花費(fèi)的費(fèi)用不超過人均GDP的3倍的藥品的原則，尼洛替尼可以被納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

四、討論與建議

(一)藥品納入醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)評估機(jī)制的定位

我國的醫(yī)療保障制度在三維度的建設(shè)方面已經(jīng)由原來的廣度覆蓋向?qū)挾韧卣狗较蛏限D(zhuǎn)型。當(dāng)人均GDP超過5000美金時(shí)，人們對于健康的管理和投資開始關(guān)注。何種藥品應(yīng)該納入報(bào)銷系統(tǒng)，首先是理念上的問題，其次才能夠進(jìn)行操作技術(shù)上的探討。將治療重大疾病藥品的列入醫(yī)保，是各先進(jìn)國家的醫(yī)療保障體系完善的必然趨勢。上述的國外案例中發(fā)現(xiàn)，各國都在服務(wù)項(xiàng)目和報(bào)銷比例上較好的進(jìn)行制度安排，如澳大利亞的“救命藥項(xiàng)目”、加拿大的超出上限額度后的全額報(bào)銷制度等，通過這些設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的政策目的。這無疑也是我國醫(yī)療保障體系未來建設(shè)中將要探索的重要部分。

但在強(qiáng)調(diào)醫(yī)保三維度的基礎(chǔ)上，還須注意醫(yī)療費(fèi)用的上漲要與各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)這一普適規(guī)律，這意味著醫(yī)療保險(xiǎn)的理念并非應(yīng)保盡保，而是要實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理，建立專門的藥品評價(jià)機(jī)構(gòu)，對哪些藥品應(yīng)該納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行科學(xué)化的評估。而要達(dá)到全民健康覆蓋的水平，從各國的經(jīng)驗(yàn)來看，無一例外都實(shí)行了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的精細(xì)化管理。就我國的醫(yī)保制度而言，更是下一步需要學(xué)習(xí)和借鑒的重點(diǎn)。例如，加拿大、澳大利亞和英國建立了有專業(yè)人員組成的藥品評估機(jī)構(gòu)，來審核哪種藥品應(yīng)列入報(bào)銷范圍。在我國，大部分地區(qū)還沒有相應(yīng)的獨(dú)立機(jī)構(gòu)或部門去專門從事這一工作。這導(dǎo)致了我國的醫(yī)保目錄更新較慢，且缺乏專業(yè)化的評估團(tuán)隊(duì)。

(二)建立科學(xué)評價(jià)機(jī)制，完善藥品遴選評估系統(tǒng)

各國在藥品報(bào)銷評價(jià)機(jī)制的選擇上，雖然并不完全一致，但預(yù)算和成本效果是進(jìn)行科學(xué)化評估的兩個(gè)重要維度。在我國建立大病保險(xiǎn)制度時(shí)期為了避免資源的浪費(fèi)，建立專業(yè)化的評價(jià)機(jī)制是重中之重。從本文所列舉的尼洛替尼的案例中可發(fā)現(xiàn)，通過試點(diǎn)可以對新特藥的花費(fèi)和挽救生命質(zhì)量做出準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)評估。且應(yīng)該盡快建立適合我國的藥品報(bào)銷評價(jià)機(jī)制和成本效果分析的閾值標(biāo)準(zhǔn)。而藥品報(bào)銷評價(jià)機(jī)制應(yīng)從臨床療效、預(yù)算和成本效益等多因素綜合考慮。這不僅對于醫(yī)保基金費(fèi)用的控制起到了關(guān)鍵的作用，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理的重要手段。

[1]楊燕綏：《大病醫(yī)療保險(xiǎn)的“因”與“果”》，載《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2013(8)。

[2]《中國社會保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告(2014)》,載《中國勞動保障報(bào)》，2015-07-01。

[3]劉偉靜等：《國外罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀》，載《現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)》，2015(6)。

[4]Canadian Institute for Health Information.DrugExpenditureinCanada: 1985to2007.Ottawa: Canadian Institute for Health Information,2008:3～36.

[5]宗欣、孫利華：《成本—效果分析與決策實(shí)踐間的橋梁》，載《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)》，2011(4)。

[6]宗欣、孫利華：《成本效果閾值理論介紹：單位、定義與特征》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2012(3)。

(責(zé)任編輯：H)

A Study on the Value Judgment and Methods of Special Drugs Incorporated into Health Care System of China

CHEN Chengcheng LIU Yuehua

Incorporating special drugs into health care system is like a double-edged sword,which not only can help the patients to cure critical illnesses and to avoid being lead or returning to poverty because of the medical costs,but also may induce the demand of the medical service and waste health care resources.The value orientation of the health care system incorporating special drugs should relieve the disease risks of the insured as well as match the level of economic development to ensure the sustainability.So it is essential to build specific measures of drug selection.This study introduces the standard of drug selection we should build through using the specific methods abroad and the case of Nilotinib.

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* 劉躍華為本文通訊作者。