準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)在成人屈光不正中的應(yīng)用

馮海江　王育文

[摘要] 目的 探討準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)在成人屈光不正中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2015年1月～2016年1月在我院行準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)患者200例（386眼），所有入院患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為PRK組、LASIK組兩組，每組100例，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后的裸眼視力、等效球鏡屈光度、眼壓及角膜厚度。 結(jié)果 PRK組、LASIK組術(shù)前視力比較未見明顯差異，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組平均裸眼視力均較術(shù)前顯著提高，其中，術(shù)后1、3、6個(gè)月PRK組視力顯著高于LASIK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。但術(shù)后12個(gè)月，LASIK組視力顯著高于PRK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。PRK組、LASIK組術(shù)前屈光度比較未見明顯差異（P>0.05），術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組屈光度均較術(shù)前顯著提高，其中，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，PRK組屈光度顯著高于LASIK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。PRK組、LASIK組術(shù)前的眼壓、角膜厚度比較未見明顯差異，PRK組、LASIK組術(shù)后眼壓、角膜厚度均較術(shù)前明顯降低，差異具有顯著性（P<0.05），但PRK組、LASIK組術(shù)后眼壓、角膜厚度比較未見明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)在成人屈光不正中的應(yīng)用效果確切，能明顯提高視力、改善屈光度、降低眼壓及角膜厚度，且 PRK、LASIK兩種術(shù)式各具優(yōu)勢，可根據(jù)臨床適應(yīng)證選擇合適術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 屈光不正；成人；準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)；PRK；LASIK

[中圖分類號] R779.63 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0059-04

Application of excimer laser photorefractive keratectomy in adult refractive error

FENG Haijiang WANG Yuwen

Ningbo Eye Hospital， Ningbo 315040， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of excimer laser photorefractive keratectomy in adult refractive error. Methods A total of 200 patients（386 eyes） undergoing excimer laser photorefractive keratectomy in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. All patients were divided into PRK group and LASIK group according to different surgical methods， with 100 patients in each group. The uncorrected visual acuity， equivalent spherical refraction， intraocular pressure and corneal thickness were compared between the two groups before and after the surgery. Results There was no significant difference in preoperative visual acuity between PRK group and LASIK group. At 1， 3， 6， and 12 months after the surgery， the average uncorrected visual acuity in the two groups was significantly higher than that before the surgery. The visual acuity in the PRK group was significantly higher than that in LASIK group at 1， 3 and 6 months after the surgery， and there were significant differences between the two groups （P<0.05）. However， the visual acuity LASIK group was significantly higher than that in PRK group at 12 months after the surgery， and the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in preoperative diopter between PRK group and LASIK group（P>0.05）. At 1， 3， 6， and 12 months after the surgery， the diopter in both groups was significantly improved. The diopter was significantly higher in the PRK group than that in the LASIK group at 1， 3， 6， and 12 months after the surgery， and the difference was significant（P<0.05）. The intraocular pressure and corneal thickness were not significantly different between the PRK group and LASIK group before the surgery. The intraocular pressure and corneal thickness of PRK group and LASIK group after surgery were significantly lower than those before the surgery， and the difference was significant（P<0.05）. However， there was no significant difference in intraocular pressure and corneal thickness after surgery between PRK group and LASIK group（P>0.05）. Conclusion Excimer laser photorefractive keratectomy has an exact application effect in adult refractive errors， which can significantly improve visual acuity， improve diopter， reduce intraocular pressure and corneal thickness. The two different surgical procedures of PRK and LASIK have their own advantages， which can be selected according to clinical indications.

[Key words] Refractive error； Adult； Excimer laser photorefractive keratectomy； PRK； LASIK

屈光不正是眼科的常見病，主要包括近視、遠(yuǎn)視、散光[1]。及時(shí)矯治是改善患者視力狀況，控制其眼壓值及屈光度的重要手段。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)以其高度的安全性、穩(wěn)定性而廣泛應(yīng)用于屈光不正的治療中[2]。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)目前主要分為兩種，一種為準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK），另一種為準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractive keratectomy，PRK），目前均廣泛應(yīng)用于成人屈光不正的治療中，并取得了較好的臨床效果，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，PRK、LASIK兩種術(shù)式各具優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月在我院行準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)患者200例（386眼），其中男92例，女108例，年齡最小17歲，最大45歲，平均（31.3±8.5）歲。術(shù)前屈光度（球鏡等量）-0.75～20D。散光-0.2～ -6.3D。屈光不正類型：單純近視189例、遠(yuǎn)視8例、散光3例。所有入院患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為PRK組、LASIK組兩組，每組各100例，兩組患者的性別、年齡、平均屈光度、屈光不正類型等臨床資料組間比較差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用準(zhǔn)分子激光機(jī)是鷹視藍(lán)調(diào)酷眼激光機(jī)（ALLEGRETTO WAVE/Eye-Q激光系統(tǒng)），激光波長193 nm，能量密度180 mJ/cm2，脈沖頻率10～30 Hz。角膜刀設(shè)備是由瑞士ZIEMER公司生產(chǎn)提供的AMADEUSⅡ平推式板層角膜刀。

術(shù)前檢查患者的裸眼和矯正視力、屈光度。裂隙燈顯微鏡和三面鏡觀察患者眼底，非接觸眼壓計(jì)測量眼壓。膜地形圖儀檢查角膜曲率和進(jìn)行隱蔽性圓錐角膜分析，眼科超聲儀檢查角膜中心區(qū)厚度、晶體厚度、前房深度、眼軸長度等。

PRK組：麻醉后以患者瞳孔為中心置入負(fù)壓環(huán)，于鼻翼為蒂作一角膜瓣，角膜瓣直徑7.5～8.0 mm、厚度110～140 μm。結(jié)合患者屈光度檢查與角膜厚度檢查結(jié)果確定激光切削參數(shù)，術(shù)中切削直徑保證5.0～7.5 mm，切削后角膜基質(zhì)床厚度保證250 μm 以上，并大于角膜厚度的50%。球鏡度數(shù)切削量可在原治療參數(shù)的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加10%，散光矯正處理術(shù)保持同步完成。切削操作完成后需回位角膜瓣，沖洗瓣下保證瓣下無碎屑、異物殘留。

LASIK組：每脈沖激光切削角膜深度0.30 μm，角膜瓣厚130～160 μm，激光切削直徑4.5～9.5 mm。根據(jù)患者的年齡、職業(yè)及角膜厚度及屈光度高低而決定切削的深度和直徑。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1、3、6、12個(gè)月，進(jìn)行復(fù)查，檢查裸眼視力、屈光度，并應(yīng)用矯正視力及裂隙燈顯微鏡及非接觸式眼壓計(jì)檢查眼壓及角膜厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后裸眼視力比較

PRK組、LASIK組術(shù)前視力比較未見明顯差異，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組平均裸眼視力均較術(shù)前顯著提高，其中，術(shù)后1、3、6個(gè)月，PRK組視力顯著高于LASIK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。但術(shù)后12個(gè)月，LASIK組視力顯著高于PRK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。

2.2兩組患者治療前后等效球鏡屈光度比較

PRK組、LASIK組術(shù)前屈光度比較未見明顯差異（P>0.05），術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組屈光度均較術(shù)前顯著提高，其中，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，PRK組屈光度顯著高于LASIK組，組間比較差異具有顯著性（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓及角膜厚度比較

PRK組、LASIK組術(shù)前的眼壓、角膜厚度比較未見明顯差異，PRK組、LASIK組術(shù)后眼壓、角膜厚度均較術(shù)前明顯降低，差異具有顯著性（P<0.05），但PRK組、LASIK組術(shù)后眼壓、角膜厚度比較未見明顯差異（P>0.05）。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后PRK組3例發(fā)生角膜感染，經(jīng)積極抗感染治療后治愈，矯正視力均在1.0以上。LASIK組術(shù)中結(jié)膜下出血20眼，角膜血管翳出血19眼、術(shù)后偏中心切削35眼，層間異物18眼，角膜瓣皺褶8眼。術(shù)后眩光12眼。無一例發(fā)生青光眼，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

屈光不正是指眼球軸長與屈光力不相適應(yīng)，平行光線經(jīng)眼屈光系統(tǒng)屈折后不能聚焦于視網(wǎng)膜黃斑中心凹上[3]。屈光不正包括遠(yuǎn)視、近視和散光，以近視最為常見。屈光不正已成為眼科的常見病、多發(fā)病，及時(shí)矯治是改善患者視力狀況，控制其眼壓值及屈光度的重要手段。

準(zhǔn)分子激光角膜屈光矯正術(shù)通過改變角膜表面曲率可以有效改變眼的屈光狀態(tài)已是不爭的事實(shí)，大量的臨床實(shí)例證明準(zhǔn)分子激光角膜屈光矯正術(shù)治療屈光不正具有較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，在眼球進(jìn)行最大調(diào)節(jié)時(shí)，角膜屈光力占61%，因此矯正屈光不正可通過改變角膜的屬光力來達(dá)到，稍微改變角膜的曲率半徑就可明顯改變眼球的屈光狀態(tài)，因此角膜屈光手術(shù)一直是眼科專家研究的熱點(diǎn)[4-11]。

準(zhǔn)分子激光矯治屈光不正的手術(shù)原理是通過準(zhǔn)分子激光光脈沖準(zhǔn)確的擊中細(xì)胞的分子鍵，斷裂分子間的結(jié)合鍵，將組織直接分離成揮發(fā)性的碎屑而消散。每脈沖移除0.25 μm深度，以矯正角膜的曲率，達(dá)到重塑角膜彎曲度的目的[12-16]。

準(zhǔn)分子激光是一種波長為193 nm的高能量脈沖式氣體激光，該激光可直接斷裂組織細(xì)胞的分子鍵，造成切削狀。準(zhǔn)分子激光是一種冷光源，不產(chǎn)生熱量，因而對切削的角膜周圍組織無損傷，靠著這種準(zhǔn)確的消融，是激光切削不會穿透角膜，因而更具安全性[17]。

準(zhǔn)分子激光原位角膜鑲磨術(shù)，即用飛秒激光取代機(jī)械角膜刀來制作角膜板層瓣，制作的角膜層瓣不僅光滑，而且厚度均勻。準(zhǔn)分子激光原位角膜鑲磨術(shù)矯治近視，其基本原理是通過激光切削角膜，對角膜的曲率與厚度進(jìn)行改變來達(dá)到矯治近視的目的。準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）治療低度和中度近視具有較好的預(yù)測性、安全性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK）是把中央部角膜切削成預(yù)先側(cè)算的球面體，以達(dá)到矯正屈光不正的目的[18-20]。

LASIK是治療屈光不正應(yīng)用較多的術(shù)式，與PRK相比，LASIK 保留了角膜上皮及前彈力層的完整性，更加符合角膜的解剖生理，并避免了PRK手術(shù)表面切削引起角膜霧狀混濁（Hase）、屈光回退及長期使用激素造成的高眼壓[21]。因此，LASIK手術(shù)具有術(shù)后疼痛小、視力恢復(fù)快、術(shù)后激素應(yīng)用時(shí)間短、感染機(jī)會極少、Hase發(fā)生率低、可矯正的屈光范圍大和屈光回退少等優(yōu)點(diǎn)。

一般來說，LASIK手術(shù)的最好結(jié)果是術(shù)后視力達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力[5]。術(shù)前屈光度越低，達(dá)到最佳矯正視力的百分率就越高，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)對-1.00～-4.00D的屈光不正來說，一般95%的患者術(shù)后視力達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力[22]。

梁珊燁等[23]研究證實(shí)LASIK與PRK相比，最大優(yōu)點(diǎn)是保留了角膜上皮和前彈力層的完整，更符合角膜生理結(jié)構(gòu)，LASIK矯治高度近視眼可制作130 μm 角膜瓣，根據(jù)角膜厚度，選擇單區(qū)或分區(qū)激光切削。高度近視眼術(shù)后屈光變化特點(diǎn)是屈光回退幅度較大，術(shù)后短期內(nèi)最好是屈光過矯。過矯程度與手術(shù)矯正度數(shù)有關(guān)。10.0D以上的近視，術(shù)后1周過矯在+2.0左右，遠(yuǎn)期效果更滿意。LSAIC術(shù)矯正屈光不正及散光后，在視網(wǎng)膜上清晰的成像，為弱視的治療創(chuàng)造了良好條件，良好的視覺成像刺激為視覺功能提供良性的循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，兩組平均裸眼視力、屈光度均較術(shù)前顯著提高，而眼壓、角膜厚度顯著降低，與蔣國安[24]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明準(zhǔn)分子激光角膜屈光術(shù)在成人屈光不正中的應(yīng)用效果確切，能明顯提高視力、改善屈光度、降低眼壓及角膜厚度，且PRK、LASIK兩種術(shù)式各具優(yōu)勢，可根據(jù)臨床適應(yīng)證選擇合適術(shù)式。

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（收稿日期：2017-05-20）