氣管插管與非氣管插管在胸腔鏡肺癌手術(shù)中臨床效果比較

張繼琛　　婁凱　　楊澤山　　陳巍

[摘要] 目的 通過臨床指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較氣管插管（非自主呼吸）與非氣管插管（保留自主呼吸）在肺癌手術(shù)中的臨床效果。 方法 選擇2014年12月～2015年5月，我院符合本實(shí)驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者40例，分為氣管插管組20例，非氣管插管組20例。比較兩組臨床指標(biāo)及相關(guān)免疫指標(biāo)優(yōu)劣。 結(jié)果 非氣管插管組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量、術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面較氣管插管組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。非氣管插管組CD3淋巴細(xì)胞、CD4淋巴細(xì)胞、白介素-6（IL-6）、白介素-12（IL-12）、細(xì)胞刺激因子（NKSF）、NK細(xì)胞、腫瘤壞死因子（TNF-α）均明顯低于非氣管插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 兩組手術(shù)方法均對機(jī)體產(chǎn)生一定的免疫作用，但是非氣管插管胸腔鏡手術(shù)比氣管插管胸腔鏡手術(shù)的效果更好，手術(shù)時(shí)間短，免疫影響小、恢復(fù)更快，安全可靠，值得臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 氣管插管；非氣管插管；肺癌；細(xì)胞因子

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0049-04

Comparison between the clinical effect of tracheal intubation and non-tracheal intubation in thoracoscopic lung cancer surgery

ZHANG Jichen LOU Kai YANG Zeshan CHEN Wei

Department of Cardiothoracic Surgery， Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318020， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of tracheal intubation（non-spontaneous respiration） and non-tracheal intubation（spontaneous breathing） in lung cancer surgery by clinical indices and immune indices. Methods From December 2014 to May 2015， 40 cases who conformed to the inclusion criteria of the experiment in our hospital were divided into tracheal intubation group of 20 cases and non-tracheal intubation group of 20 cases.The upsides and downsides of clinical indices and related immune indices were compared between the two groups. Results The average operation time，intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， postoperative extubation time，off-bed activity time， postoperative hospital stay and hospitalization expenses in the non-tracheal intubation group were significantly higher than those in the tracheal intubation group. The differences were statistically significant（P<0.05）. CD3 lymphocytes， CD4 lymphocytes， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-12 （IL-12）， cell stimulating factor （NKSF）， NK cells and tumor necrosis factor （TNF-α） in the non-tracheal intubation group were all significantly lower than those in the tracheal intubation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The surgical methods of the two groups have a certain immune effect on the body. However， the thoracoscopic surgery in the non-tracheal intubation group has a better effect than that in the tracheal intubation group， with shorter operation time， smaller immune effect and faster recovery，which is safe and reliable，and worthy of clinical promotion.

[Key words] Tracheal intubation； Non-tracheal intubation； Lung cancer； Cytokines

傳統(tǒng)觀念中，胸腔鏡技術(shù)必須在全麻雙腔氣管插管非自主呼吸保持單肺通氣下才可進(jìn)行，并且其不可避免的產(chǎn)生相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥，如：術(shù)中氣壓傷、容積傷、肺萎陷傷、生物性損傷和依賴和非依賴肺的肺不張，術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、咽喉疼痛、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、長時(shí)間刺激性咳嗽、肺炎、神經(jīng)肌肉阻滯、呼吸機(jī)相關(guān)心肺功能的損害以及各種炎性介質(zhì)的釋放等[1-5]，并一定程度上影響肺腫瘤患者免疫功能。為避免全麻氣管插管所造成的不利影響，諸多專家學(xué)者研究非氣管插管局麻鎮(zhèn)靜技術(shù)在微創(chuàng)外科的應(yīng)用[6-11]。非氣管插管（保留自主呼吸）在胸腔鏡技術(shù)中應(yīng)用日漸廣泛，其在臨床指標(biāo)上及患者免疫指標(biāo)上的優(yōu)勢有目共睹，何建行、崔飛、王莉等[12-17]專家這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用在肺癌手術(shù)中的安全性和可行性已被證明。本文選取我院2014年12月～2015年5月收治40例患者為研究對象，對比分析氣管插管與非氣管插管胸腔鏡肺癌根治術(shù)的臨床及免疫效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年5月，臨床診斷為Ⅰ期和Ⅱ期的肺癌患者（術(shù)前均經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)且已簽署知情同意書）43例，分為氣管插管組20例，非氣管插管組23例，排除因胸腔廣泛粘連而轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)方法的3例，實(shí)際納入實(shí)驗(yàn)40例?；颊咴谛詣e、年齡、手術(shù)側(cè)、TNM分期的構(gòu)成上兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。非氣管插管術(shù)組20例：男10例，女10例，年齡（45.31±3.22）歲，病變位于右側(cè)12例，左側(cè)8例。腫瘤直徑（2.26±0.65）cm。術(shù)中對病變所在的單個(gè)肺葉進(jìn)行切除并進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。傳統(tǒng)氣管插管術(shù)組20例：男9例，女11例，平均年齡（44.45±3.58）歲，病變位于右側(cè)14例，左側(cè)6例。腫瘤直徑（2.48±1.01）cm。術(shù)中對病變所在的單個(gè)肺葉進(jìn)行切除并進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。兩組一般情況相似，在性別、年齡、手術(shù)側(cè)、腫瘤直徑、TNM分期、病理類型的構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)氣管插管組 采用靜脈復(fù)合麻醉，傳統(tǒng)氣管插管單肺通氣。側(cè)臥位，腋下墊枕以加大肋間隙。

1.2.2 非氣管插管組 采用肌肉注射異丙嗪等鎮(zhèn)靜劑，持續(xù)面罩吸氧并行硬膜外麻醉，保留自主呼吸。進(jìn)入胸腔后行迷走神經(jīng)阻滯，右側(cè)迷走神經(jīng)阻滯點(diǎn)在氣管下部（奇靜脈弓上方3.0 cm處氣管表面），左側(cè)手術(shù)阻滯點(diǎn)在主動(dòng)脈肺窗（動(dòng)脈導(dǎo)管三角后界），腔鏡直視下用2%利多卡因?qū)γ宰呱窠?jīng)干進(jìn)行阻滯，及在此基礎(chǔ)上加用羅哌卡因噴灑胸腔，從而消除咳嗽反應(yīng)減少縱隔擺動(dòng)。

1.2.3 收集相關(guān)臨床指標(biāo) 于術(shù)前1 d，術(shù)后l d、3 d、5 d分別抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，3000 r/min 離心 5 min后，測定外周血CD3、CD4、NK細(xì)胞、血漿中TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10的濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量、術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用。

1.3.2 細(xì)胞免疫指標(biāo) 血漿中CD3淋巴細(xì)胞、CD4淋巴細(xì)胞、細(xì)胞刺激因子（NKSF）、NK細(xì)胞、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-4、IL-6、IL-10）的濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0對收集資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行單樣本K-S檢驗(yàn)。各組間差異用χ2檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞因子濃度差異采用方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

非氣管插管自主呼吸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量、術(shù)后拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用均優(yōu)于氣管插管無自主呼吸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組免疫指標(biāo)比較

術(shù)后6 h、12 h、1 d非氣管插管組CD3、CD4、IL-6、IL-12、NKSF、NK細(xì)胞、TNF-α均明顯低于非氣管插管組。CD3、CD4術(shù)后第3天基本恢復(fù)正常水平。IL-4兩組間不同時(shí)間點(diǎn)無明顯差異。見表3～6。

3 討論

眾所周知，胸腔鏡手術(shù)離不開雙腔氣管插管單肺通氣，但氣管插管需在全身麻醉下進(jìn)行，費(fèi)用較高，部分心肺功能較差的患者術(shù)后蘇醒延遲、呼吸抑制難以拔管，并引起各種炎性因子及介質(zhì)的釋放，影響免疫機(jī)能[8，18，19]。而非氣管插管保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)是在局麻下完全清醒或輕度鎮(zhèn)靜進(jìn)行的，避免單肺機(jī)械通氣全麻的副作用及維持生理性肌肉、神經(jīng)及心肺功能狀態(tài)，減輕對機(jī)體免疫方面的損害，也為不能耐受氣管插管全麻的老年患者增強(qiáng)了一種新的麻醉選擇。Liu[20]專家團(tuán)隊(duì)研究354例在肺相關(guān)手術(shù)中非氣管插管組術(shù)后進(jìn)食、抗生素使用、下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)等與氣管插管組相比明顯具有優(yōu)勢，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究臨床指標(biāo)就更進(jìn)一步支持了這個(gè)理論。除此之外，在Liu等[20]專家團(tuán)隊(duì)研究中非氣管插管組術(shù)后支氣管灌洗液中TNF-α、CRP（C反應(yīng)蛋白）與氣管插管組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究中，氣管插管組中術(shù)后CD4、CD8、NK細(xì)胞、TNF-α、白介素-2、4均高于術(shù)前及非氣管組，更充分證實(shí)了非氣管插管明顯減少了患者應(yīng)激激素的釋放及免疫功能的損傷。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后拔管時(shí)間及住院時(shí)間上非氣管插管具有明顯優(yōu)勢。Vanni，Pompeo等[8，19]研究中認(rèn)為非氣管插管手術(shù)中維持滿意的呼吸功能主要的影響因素之一是維持橫膈膜運(yùn)動(dòng)合理，維持橫膈膜運(yùn)動(dòng)能力減低全麻中腹壓導(dǎo)致膈肌癱瘓壓迫肺導(dǎo)致的損害作用，減少免疫損害因子釋放，并提高腫瘤患者自我免疫能力，防御腫瘤擴(kuò)散及獲得更好的生存率提供一定幫助。同樣支持這個(gè)結(jié)論。

除外這些原因，筆者認(rèn)為非氣管插管及氣管插管在免疫角度中所表現(xiàn)的不同原因還有：第一，非氣管插管保留自主呼吸在對患者的肺功能要求要比普通氣管插管要稍低，因?yàn)闅夤懿骞苄枰獑畏瓮?，而非氣管插管保留自主呼吸的患者是兩肺通氣。血液?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這樣減少了很多炎性及腫瘤相關(guān)介質(zhì)釋放。第二，筆者的團(tuán)隊(duì)在技術(shù)中的改進(jìn)，為了減少患者在非氣管插管下引起咳嗽及縱膈擺動(dòng)，一方面利多卡因?qū)γ宰呱窠?jīng)干進(jìn)行阻滯，兩一方面胸膜腔噴灑羅哌卡因，雙管齊下大大減少了咳嗽及縱膈擺動(dòng)發(fā)生，從而同樣可能減少部分炎性及腫瘤相關(guān)介質(zhì)釋放，并且減少了中轉(zhuǎn)氣管插管的發(fā)生率。

綜上所述，非氣管插管胸腔鏡手術(shù)不僅避免了全麻氣管插管相關(guān)并發(fā)癥，減少了住院時(shí)間及手術(shù)相關(guān)費(fèi)用，更快的恢復(fù)且立即回歸到日常生活中。并且本研究在免疫角度進(jìn)一步證明非氣管插管胸腔鏡手術(shù)在肺癌根治術(shù)中在某種程度上減弱應(yīng)激激素反應(yīng)、減弱免疫反應(yīng)的損傷，使腫瘤患者手術(shù)有更好的生存率。更進(jìn)一步證明非氣管插管保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效、有利于腫瘤患者預(yù)后的治療方法。

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（收稿日期：2017-03-23）