我國村級(jí)衛(wèi)生人力資源充足性研究

李江菲， 張翔翔， 鄭文貴, 朱志強(qiáng)， 趙珊

·衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)·

我國村級(jí)衛(wèi)生人力資源充足性研究

李江菲1，2， 張翔翔1，2， 鄭文貴1，2, 朱志強(qiáng)1，2， 趙珊1，2

目的 分析新醫(yī)改實(shí)施前后我國村級(jí)衛(wèi)生人力資源變化情況，發(fā)現(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量方面存在的問題，為制定基層醫(yī)療衛(wèi)生人力政策提供參考。方法 利用村衛(wèi)生人員數(shù)量、村醫(yī)定基比和環(huán)比變化、村醫(yī)相對(duì)數(shù)量、執(zhí)業(yè)資格構(gòu)成、村醫(yī)學(xué)歷構(gòu)成等指標(biāo)，分析醫(yī)改前后村衛(wèi)生室人員變化。結(jié)果 近年來我國村級(jí)衛(wèi)生人員有所增加，但占全國衛(wèi)生員比重下降；2011年后鄉(xiāng)村醫(yī)生出現(xiàn)負(fù)增長，千農(nóng)業(yè)人口及村均鄉(xiāng)村醫(yī)生配備不足；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士數(shù)量不斷增加，但比重不足26%；鄉(xiāng)村醫(yī)生以中專學(xué)歷為主，大專學(xué)歷不到5%。結(jié)論 村衛(wèi)生室缺乏吸引人才的長足動(dòng)力；農(nóng)村將面臨村醫(yī)(尤其是高學(xué)歷村醫(yī))嚴(yán)重短缺問題；鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化速度較慢。建議改善農(nóng)村執(zhí)業(yè)環(huán)境；提高村醫(yī)收入水平，制定優(yōu)惠政策引進(jìn)人才；改進(jìn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，提高村醫(yī)報(bào)考積極性。【關(guān)鍵詞】 新醫(yī)改； 村級(jí)衛(wèi)生人員； 村醫(yī)； 充足性

村級(jí)衛(wèi)生人員作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最直接提供者，其充足性直接關(guān)系到農(nóng)村的醫(yī)療水平。本研究中，村級(jí)衛(wèi)生人力資源充足性主要指村衛(wèi)生室中鄉(xiāng)村醫(yī)生及相關(guān)衛(wèi)生人員在數(shù)量和質(zhì)量上能夠滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。以2009年新醫(yī)改實(shí)施為時(shí)間切點(diǎn)，運(yùn)用“前-后”比較的方法對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人員的充足性進(jìn)行比較，分析新醫(yī)改政策實(shí)施前后村級(jí)衛(wèi)生人力資源的變化情況及存在的問題，以期為相關(guān)的基層衛(wèi)生改革提供基本依據(jù)和借鑒。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文所需材料主要來源于2004—2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013—2014年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

根據(jù)數(shù)據(jù)可得性，本研究中采用村衛(wèi)生人員總量、鄉(xiāng)村醫(yī)生漲幅、鄉(xiāng)村醫(yī)生的相對(duì)數(shù)量等表示數(shù)量充足性；采用執(zhí)業(yè)資格、學(xué)歷水平等指標(biāo)表示質(zhì)量充足性。利用各指標(biāo)絕對(duì)數(shù)、構(gòu)成比分析醫(yī)改實(shí)施前后村衛(wèi)生室人員配備變化。其具體指標(biāo)及計(jì)算方法如表1所示。

表1 村級(jí)衛(wèi)生人力資源充足性指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 基本情況

截至2013年底，全國農(nóng)業(yè)人口8.76億人，行政村58.94萬個(gè)，村衛(wèi)生室64.86萬個(gè)，村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員(不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生室工作的人數(shù))約123.80萬人，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生共100.45萬人，約占81.14%。

2.2 村級(jí)衛(wèi)生人員總量

從總量上看，2004—2013年全國村級(jí)衛(wèi)生人員數(shù)量呈整體增長趨勢(shì)，但村級(jí)衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員的比重卻起伏不定。以2009年新醫(yī)改實(shí)施為界，2004—2008年村級(jí)衛(wèi)生人員數(shù)量由97.62萬人增長到110.27萬人，占全國衛(wèi)生人員比重略有起伏，2007年是新醫(yī)改之前村級(jí)衛(wèi)生人員比重最低的年份，為14.96%；2009—2013年村級(jí)衛(wèi)生人員數(shù)量由125.37萬人增長到145.73萬人，村級(jí)衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員的比重卻呈下降趨勢(shì)。見圖1。

注：村級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生室工作的人員圖1 村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量及占全國衛(wèi)生人員比重

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量動(dòng)態(tài)變化

從近10年數(shù)據(jù)看，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍呈不穩(wěn)定的發(fā)展趨勢(shì)。以2004年為基期，2004—2013年鄉(xiāng)村醫(yī)生定基比增長速度較大。其中，2004—2008年定基比增長速度為4.66%～13.64%；2009—2013年定基比增長速度為20.56%～28.45%，2011年定基比增長速度高達(dá)28.45%，隨后呈下降趨勢(shì)。從環(huán)比變化趨勢(shì)看，2008年鄉(xiāng)村醫(yī)生環(huán)比最高上漲6.36%，之后則呈環(huán)比下降趨勢(shì)，尤其是2012年和2013年出現(xiàn)負(fù)增長，提示近年來鄉(xiāng)村醫(yī)生流出數(shù)量加大。見圖2。

圖2 鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量漲幅變化

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生相對(duì)數(shù)量

每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和村均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量是衡量鄉(xiāng)村醫(yī)生是否短缺的重要指標(biāo)。2004—2013年我國每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量整體呈下降趨勢(shì)，村均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量有所上升，但增長并不顯著。2004年每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)最高，為0.74人，2010年以后一直保持在0.67人。2011年村均鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)最高，為1.80人，隨后呈下降趨勢(shì)，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生配備開始出現(xiàn)下滑趨勢(shì)。見表2。

表2 2004—2013年鄉(xiāng)村醫(yī)生相對(duì)配備狀況

2.5 村級(jí)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資格構(gòu)成

2004—2013年我國村級(jí)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資格變化明顯。近10年鄉(xiāng)村醫(yī)生占村級(jí)衛(wèi)生人員的比重逐年下降，2004—2008年比重變化不大(84.58%～85.37%)，2009—2013年由79.84%下降至68.93%，鄉(xiāng)村醫(yī)生依舊是村級(jí)衛(wèi)生人員的主體。村級(jí)衛(wèi)生人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士數(shù)量呈逐年增長趨勢(shì)，但發(fā)展緩慢。其中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增加近20萬人，占村級(jí)衛(wèi)生人員的比重由2004年的9.53%增長至2013年的19.99%；注冊(cè)護(hù)士增加近7萬人，由1.93%增加至5.83%。2004—2008年衛(wèi)生員的數(shù)量和比重均呈下降趨勢(shì)，2009—2013年衛(wèi)生員數(shù)量快速增長，比重不斷增加。見表3。

表3 2004—2013年村衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格變化 n，%

注：“-”表示數(shù)據(jù)缺失

2.6 鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷構(gòu)成

2004—2013年我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷水平不斷提高，大專及以上、中專學(xué)歷(水平)的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量呈逐年增長趨勢(shì)。其中，大專及以上學(xué)歷變化相對(duì)緩慢，數(shù)量較少，且比重較低，到2013年末，僅占4.70%，中專學(xué)歷(水平)鄉(xiāng)村醫(yī)生由2004的58.74%增長到81.30%，中專學(xué)歷(水平)成為鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷的主要成分；其他學(xué)歷水平鄉(xiāng)村醫(yī)生比重逐年減少，2013年降至14.00%。見表4。

3 討論與建議

新醫(yī)改實(shí)施以來，我國村級(jí)衛(wèi)生人員配備數(shù)量和質(zhì)量均有所提高，但仍存在以下問題。

表4 2004—2013年鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷變化 n，%

注：“-”表示數(shù)據(jù)缺失

3.1 村衛(wèi)生室從根本上缺乏吸引人才的長足動(dòng)力

新醫(yī)改以來,村級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的絕對(duì)數(shù)量有所增加，但占全國衛(wèi)生人員的比重卻呈下降趨勢(shì)，尤其是2011年以后鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量出現(xiàn)負(fù)增長。究其原因，一方面，歷史遺留的衛(wèi)生管理體制和行政體制削弱了政府力量和市場(chǎng)力量對(duì)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置[1]，導(dǎo)致城鄉(xiāng)資源配置不均衡，農(nóng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)環(huán)境遠(yuǎn)不及城市，進(jìn)而影響農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置；另一方面，基本藥物制度實(shí)施后，村醫(yī)預(yù)期收入減少，從收入歷史對(duì)比和與其他行業(yè)的收入對(duì)比看，村醫(yī)的報(bào)酬不公平感增加，嚴(yán)重影響其工作積極性，甚至棄醫(yī)改行[2]，進(jìn)而導(dǎo)致村級(jí)衛(wèi)生人員流失加大。因此，首先應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)的政策傾斜力度，提高政府在農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生投入力度，改善農(nóng)村執(zhí)業(yè)環(huán)境；其次，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入，增加基本藥物補(bǔ)助和基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，將考核結(jié)果與補(bǔ)助金額掛鉤，并確保補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位。

3.2 農(nóng)村將面臨鄉(xiāng)村醫(yī)生嚴(yán)重短缺問題

2013年末，鄉(xiāng)村醫(yī)生100.45萬人，約占村衛(wèi)生室工作人員的81.14%，鄉(xiāng)村醫(yī)生在數(shù)量上依舊占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生依然是農(nóng)村醫(yī)療工作的主要提供者，鄉(xiāng)村醫(yī)生穩(wěn)定性降低必然會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)提供質(zhì)量[3]。然而，自2011年以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量呈逐年下降趨勢(shì)，每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量僅有0.67人，鄉(xiāng)村醫(yī)生可及性嚴(yán)重不足。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》的主要目標(biāo)是“通過10年左右的努力，力爭(zhēng)使鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學(xué)歷”[4]。本研究顯示，2013年我國中專學(xué)歷(水平)鄉(xiāng)村醫(yī)生已達(dá)81.30%，但大專及以上鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占4.70%。另外，大多數(shù)畢業(yè)生不愿到農(nóng)村工作[5]，村醫(yī)后繼無人?？梢?，我國高學(xué)歷鄉(xiāng)村醫(yī)生嚴(yán)重短缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍整體素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。因此，應(yīng)該鼓勵(lì)退休村醫(yī)返聘，制定優(yōu)惠政策吸引年輕醫(yī)生，保障村醫(yī)收入待遇，使人才“進(jìn)得來，留得住”，從而減少鄉(xiāng)村醫(yī)生流失，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定性。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化速度較慢

2002年《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出“到2010年全國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格”[6]。然而到2013年全國擁有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的村衛(wèi)生人員僅占19.99%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《決定》要求。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試門檻過高、部分鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備中專及以上學(xué)歷考試資格是村級(jí)衛(wèi)生人力中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例較低的原因[7]。本研究的結(jié)果顯示，到2013年我國中專學(xué)歷(水平)及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生已達(dá)到86.00%，可見考試資格并不是阻礙鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化的主要因素。本研究認(rèn)為，一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生考試積極性較低是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書的主要原因。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化，應(yīng)試能力下降[8]，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試范圍與鄉(xiāng)村醫(yī)生從事工作內(nèi)容不相符，考試難度大[9]，并且該資格證對(duì)其職業(yè)發(fā)展及收入影響不大，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生考試積極性較低。另一方面，人才流失也是村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例較低的原因。部分村級(jí)衛(wèi)生工作人員取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書后，不愿繼續(xù)留在村衛(wèi)生室工作，轉(zhuǎn)而去向更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求發(fā)展[10]。

因此，建議首先完善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，根據(jù)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位劃定考試范圍，并對(duì)年齡較大且經(jīng)驗(yàn)豐富的老村醫(yī)應(yīng)開辟“綠色通道”，平穩(wěn)過渡老一代村醫(yī)的執(zhí)業(yè)資格需求；其次，將執(zhí)業(yè)資格與鄉(xiāng)村醫(yī)生收入、保障、職業(yè)發(fā)展掛鉤，提高村級(jí)衛(wèi)生人員報(bào)考積極性;最后，制定優(yōu)惠政策吸引取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書的大中專畢業(yè)生和年輕醫(yī)務(wù)人員到農(nóng)村工作，避免人才流失。

新醫(yī)改實(shí)施以來，村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置狀況得到很大改善，但是從長遠(yuǎn)看來，村醫(yī)數(shù)量下降、農(nóng)村衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、素質(zhì)不高等問題將是農(nóng)村衛(wèi)生人力資源優(yōu)化配置的瓶頸。應(yīng)采取措施合理配置城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，提高村醫(yī)待遇和保障，著力解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)定等問題，使農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置進(jìn)入良性循環(huán)，為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作的正常運(yùn)行保駕護(hù)航。

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Study on Adequacy of Village Health Human Resources in China

LI Jiangfei，ZHANG Xiangxiang，ZHENG Wengui，et al.

School of Public Health Management，Weifang Medical University，Weifang，261053，China

Objectives To analyze the changes of village health human resources before and after implementation of the new health care reform，then find the problem on quantity and quality，and provide references for the manpower policy of primary health care.Methods The paper analyzed the changes of village health workers before and after implementation of the new health care reform through index of village health workers quantity and proportion，professional qualification ratio，educational background ratio.Results The number of village health workers is increasing in recent years，but the proportion of village health workers account for total national health workers is declining.After 2011，the number of rural doctors is growing negatively，and the number of rural doctors per thousand agricultural population is declining as well as each village rural doctors.The number of practitioners(Assistant)and registered nurses is increasing，but less than 26%.Rural doctors were technical secondary school qualifications mostly，while people with college degree accounted less than 5%.Conclusions Health staffing shortages at the village has been improved，but village clinics lack the impetus to attract talents.Countryside will face serious shortage of rural doctors，especially highly-educated rural doctors.The transformation from rural doctors to practitioners(Assistant)is slowly.The study aims to improve the working environment in villages，promote the income level of rural doctors and formulate preferential policies to attract talents，improve the contents of practitioner exam and enhance the enthusiasm of rural doctors to apply for it.

New healthcare reform； Village health workers； Rural doctor； Adequacy

山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(ZR2011GM005)；教育部人文社科基金項(xiàng)目(14YJA630098)

1濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東濰坊，2610532“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東濰坊，261053 【通訊作者】 鄭文貴

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.025

2016-06-24)(本文編輯 熊月琳)