新醫(yī)改背景下我國村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的SWOT分析

張翔翔， 李江菲， 朱志強(qiáng)， 于貞杰， 鄭文貴

·衛(wèi)生政策與管理·

新醫(yī)改背景下我國村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的SWOT分析

張翔翔1，2， 李江菲1，2， 朱志強(qiáng)1，2， 于貞杰1，2， 鄭文貴1，2

采用SWOT分析法，對新醫(yī)改背景下我國村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇以及面臨的威脅進(jìn)行分析，結(jié)合SWOT策略分析矩陣提出了應(yīng)對策略。村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要充分利用現(xiàn)有政策優(yōu)勢，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性與居民的滿意度，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

SWOT分析； 村衛(wèi)生室； 發(fā)展現(xiàn)狀

村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著不可替代的重要作用。加強(qiáng)村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)對于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，維護(hù)農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，以及實(shí)現(xiàn)“健康中國”的最終目標(biāo)具有重要意義。本文通過SWOT戰(zhàn)略分析方法，對我國村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展所面臨的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇及威脅進(jìn)行分析，從而為加強(qiáng)村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系提供參考依據(jù)。

1 優(yōu)勢分析(Strength)

1.1 居民就醫(yī)的地理可及性好

村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置一般綜合考慮了轄區(qū)服務(wù)人口、服務(wù)現(xiàn)狀和預(yù)期要求以及地理?xiàng)l件等因素，具有較強(qiáng)的地緣優(yōu)勢和較好的可得性[1]。截至2014年底，我國每千農(nóng)業(yè)人口村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)1.04個，每千農(nóng)業(yè)人口村級衛(wèi)生人員數(shù)為1.71人，設(shè)村衛(wèi)生室的村數(shù)占行政村的比例已達(dá)到了93.3%[2]，覆蓋率較高。近年來，各地按照規(guī)范加強(qiáng)村衛(wèi)生室的規(guī)劃建設(shè)，力求打造出方便村民就醫(yī)的“15分鐘健康服務(wù)圈”或者“20分鐘就醫(yī)圈”，真正做到為民所用，地理可及性進(jìn)一步提高。

1.2 醫(yī)患雙方認(rèn)同感較強(qiáng)

村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)人口相對固定，多為本村及鄰村居民，服務(wù)對象與村醫(yī)較為熟悉；而鄉(xiāng)村醫(yī)生大多來自本地，具有亦農(nóng)亦醫(yī)的雙重身份，對當(dāng)?shù)厝宋沫h(huán)境和風(fēng)俗習(xí)慣等也比較熟悉，兩者之間溝通方便，村醫(yī)有較多時間深入了解患者病情，耐心詢問相關(guān)情況。二者之間認(rèn)同感與歸屬感較強(qiáng)，營造了和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免了不必要的醫(yī)療糾紛，也提高了村民對村衛(wèi)生室的整體滿意度。

1.3 有良好的群眾基礎(chǔ)

農(nóng)村地區(qū)病人相對集中，在分級診療方面呈現(xiàn)自然分級的狀態(tài)。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，70%左右的農(nóng)村居民愿意優(yōu)先選擇到基層就診，農(nóng)村地區(qū)58%的患者是在村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診[3]，充分說明鄉(xiāng)村醫(yī)生在承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮著重要作用。

2 劣勢分析(Weakness)

2.1 基礎(chǔ)設(shè)施落后

當(dāng)前，我國多數(shù)村衛(wèi)生室存在基礎(chǔ)設(shè)施落后、業(yè)務(wù)用房緊張的問題?！洞逍l(wèi)生室管理辦法》中明確指出，村衛(wèi)生室房屋建設(shè)規(guī)模應(yīng)不低于60平方米且配備必要的醫(yī)療器械，并嚴(yán)格遵守治療和儲藥功能分開，至少設(shè)有診室、治療室、公共衛(wèi)生室和藥房。但部分村衛(wèi)生室房屋面積小，業(yè)務(wù)用房緊張，達(dá)不到“三室分開”的標(biāo)準(zhǔn)，不利于形成良好的就醫(yī)環(huán)境。楊永梅等[4]對農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)狀況進(jìn)行調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，1 381所村衛(wèi)生室中，約有67.0%的村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房達(dá)到60平方米的要求，81.7%的能將衛(wèi)生室按功能分開。衛(wèi)生室醫(yī)療器械配置方面，僅有2所具備衛(wèi)生部推薦的33種醫(yī)療器械，49.8%的村衛(wèi)生室只有不到10種常用醫(yī)療器械。

2.2 村級衛(wèi)生人力資源問題嚴(yán)重

蔚晗[5]通過對安徽省農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置情況分析發(fā)現(xiàn)，安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量開始呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢。并預(yù)測到2020年鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量與2013年相比將明顯減少，村醫(yī)隊(duì)伍的數(shù)量經(jīng)過自然減員和分流消化是在不斷減少的，如果不能實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量的有效接續(xù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍將后繼乏人。此外，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍專業(yè)素質(zhì)偏低，學(xué)歷層次不高，村醫(yī)中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士的比例較低，尚未實(shí)現(xiàn)綱要中的目標(biāo)；再者，鄉(xiāng)村醫(yī)生性別比例失調(diào)，個別地區(qū)男性比例遠(yuǎn)高于女性，村醫(yī)男女性別比例高達(dá)4.26：1[6]，女性鄉(xiāng)村醫(yī)生較少，限制了婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展。另一方面，村級衛(wèi)生人員的穩(wěn)定性較差，離職意愿較高。鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境較為艱苦，社會認(rèn)同度不高，且待遇偏低，補(bǔ)償激勵機(jī)制不健全，職業(yè)發(fā)展路徑不清晰。村衛(wèi)生室缺乏吸引人才的機(jī)制，留不住人才，村醫(yī)工作積極性不高，嚴(yán)重影響基層衛(wèi)生服務(wù)的開展。

2.3 居民的認(rèn)同度有待提高

村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋面積不大，儀器設(shè)備相對簡陋，從事的是疾病的初步診查和常見病、多發(fā)病的基本診療等基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，認(rèn)為村醫(yī)的醫(yī)療技術(shù)水平不高，用藥不規(guī)范，養(yǎng)成了小病也去大醫(yī)院的就醫(yī)習(xí)慣，不利于分級診療制度的開展。

3 機(jī)遇分析(Opportunity)

3.1 國家政策的大力支持

近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深入，國家和各地區(qū)出臺了一系列的政策，為保障村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支持。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(2009)》指出，要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設(shè)，使每個行政村都有一所村衛(wèi)生室，大力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高服務(wù)質(zhì)量?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(2015)》中提出，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)仍是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)，要進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)夯實(shí)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》也要求支持村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，力求2020年達(dá)標(biāo)率達(dá)到95%以上。

3.2 “強(qiáng)基層”是醫(yī)改的重中之重

因居民就醫(yī)觀念的影響，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療費(fèi)用逐年增長，居民“看病貴、看病難、看病遠(yuǎn)”的問題依然嚴(yán)峻。為貫徹新醫(yī)改的政策要求，國家提出引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度。醫(yī)改把“強(qiáng)基層”放在比以往更加突出的位置，2016年“全國衛(wèi)生與健康大會”首次將“分級診療”定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要求“取得突破”。國家衛(wèi)計(jì)委對外公布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療試點(diǎn)工作的通知》，規(guī)劃出270個城市開展分級診療試點(diǎn)，并給出了分級診療試點(diǎn)推進(jìn)過程中的六大重點(diǎn)任務(wù)。為村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮距離近、收費(fèi)低的優(yōu)勢和提高診療量提供了機(jī)遇，有利于醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高。

4 威脅分析(Threat)

4.1 外部競爭加劇

隨著社會的發(fā)展，農(nóng)村居民在新農(nóng)合報(bào)銷比例和范圍提高后，增加了對高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的追求，而村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量有待提高，保障和服務(wù)水平與居民的需求存在一定的差距；另外，村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與“社會辦醫(yī)”的競爭一直存在，這些機(jī)構(gòu)通過降低藥價(jià)等手段爭搶患者，造成村醫(yī)服務(wù)對象的流失和收入的減少[7]。

4.2 政府投入不足

政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入多投向縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入較少甚至缺位，造成村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源等得不到保障，服務(wù)功能逐步弱化。經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制不健全，對村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏有效的引導(dǎo)和激勵機(jī)制[8]，導(dǎo)致村醫(yī)不愿意承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)能力不足。

4.3 管理缺乏經(jīng)驗(yàn)

村衛(wèi)生室在業(yè)務(wù)上受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依照規(guī)范對鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)和藥品器械供應(yīng)管理以及績效考核等工作。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室也存在著競爭關(guān)系，對村醫(yī)的指導(dǎo)缺乏針對性，培訓(xùn)也經(jīng)常流于形式。另外，村醫(yī)的績效考核與激勵機(jī)制不健全，李安琪等[9]調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大多村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人都認(rèn)為績效考核指標(biāo)過于復(fù)雜、標(biāo)準(zhǔn)較高而難以達(dá)到。如只有1名村醫(yī)的衛(wèi)生室，本身業(yè)務(wù)繁忙，而無法達(dá)到考核指標(biāo)中去衛(wèi)生院進(jìn)修的要求。村醫(yī)工作積極性不高，影響了村衛(wèi)生室服務(wù)能力的提高和雙向轉(zhuǎn)診制度的建設(shè)。

4.4 基本藥物制度不完善

4.4.1 基本藥物制度影響村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性 實(shí)施基本藥物制度后，村醫(yī)的實(shí)際收入水平降低[10]；鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)越來越重，補(bǔ)償政策落實(shí)不到位，缺乏穩(wěn)定長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制[11]。在這種情況下，村衛(wèi)生室僅靠醫(yī)療服務(wù)的收入更是無法維持自身的長遠(yuǎn)發(fā)展，制度執(zhí)行難度也會加大。

4.4.2 基本藥物制度影響村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)開展 個別貧困和偏遠(yuǎn)地區(qū)，村衛(wèi)生室位置分散，交通不便，藥品用量有限，導(dǎo)致一些藥品廠商不愿意向這種地方配送藥品，村衛(wèi)生室基藥供應(yīng)不及時，容易出現(xiàn)缺貨斷貨的現(xiàn)象[12]，常用藥、習(xí)慣用藥缺乏的問題突出，群眾意見大，影響村衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.4.3 居民對基本藥物制度的認(rèn)知度不高 針對基本藥物制度的宣傳不及時到位，農(nóng)村居民大多認(rèn)為基本藥物就是價(jià)格低、療效相對較差的藥，不愿意使用基本藥物。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，山東省的農(nóng)村居民對基本藥物制度的知曉率僅為14.5%[13]；浙江省超過半數(shù)的居民對基藥目錄的概念完全不了解，更不知道推行基本藥物制度的意義所在[14]。

5 策略分析

通過對村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇與威脅的分析，結(jié)合分析結(jié)果提出以下應(yīng)對策略。見表1。

表1 我國村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的SWOT分析矩陣

5.1 SO策略：充分利用政策優(yōu)勢，明確機(jī)構(gòu)功能定位

堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病的農(nóng)村患者首先到村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對于超出村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，引導(dǎo)病人合理分流，減少就醫(yī)盲目性，確?！盎鶎邮自\”與“雙向轉(zhuǎn)診”制度的順利開展。

5.2 ST策略：加大政府投入力度，提高機(jī)構(gòu)管理水平

要大力加強(qiáng)政府投入，健全村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高標(biāo)準(zhǔn)率，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償和激勵機(jī)制。將增加的政府投入有效地轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)的提升，同時要提高村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理水平，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展和不同類型村醫(yī)的實(shí)際情況制定合理的績效考核指標(biāo)，定期對村醫(yī)進(jìn)行考核，調(diào)動村醫(yī)工作積極性，切實(shí)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的安全性和有效性。

5.3 WO策略：加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高村醫(yī)綜合素質(zhì)

提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，必須加強(qiáng)村醫(yī)隊(duì)伍的穩(wěn)定性。探索將村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題。切實(shí)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育和培養(yǎng)，鼓勵村醫(yī)接受再教育，為村醫(yī)提供切實(shí)有效的崗位技能培訓(xùn)，提高村醫(yī)素質(zhì)使村醫(yī)能更好的適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和改革的需要。此外，要及時為村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注入新鮮血液，實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生訂單定向培養(yǎng)，重點(diǎn)實(shí)施面向村衛(wèi)生室的3年制中、高職免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)；培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“到西部去，到基層去，到農(nóng)村去”的就業(yè)觀念[15]，營造良好的輿論氛圍，探索建立長效的人才吸引機(jī)制，以留住人才為目的。

5.4 WT策略：多措并舉，保證簽約式服務(wù)的質(zhì)量

明確村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向和鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)定位，積極開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)和加強(qiáng)村醫(yī)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)并舉，真正做到為群眾提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)。推行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)有利于推動農(nóng)村基層轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，是落實(shí)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要手段[16]。儲召群等[17]基于大豐市簽約服務(wù)試點(diǎn)的結(jié)果，認(rèn)為簽約服務(wù)一定程度上可以引導(dǎo)農(nóng)村居民在村衛(wèi)生室接受治療。同時荊媛等[18]調(diào)研發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急于達(dá)標(biāo)卻導(dǎo)致簽約管理質(zhì)量不高，出現(xiàn)簽約形式大于內(nèi)容，簽約率虛高等問題，影響簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。因此，必須加強(qiáng)對簽約服務(wù)的宣傳，使居民充分認(rèn)識到簽約服務(wù)的意義所在。同時出臺實(shí)施細(xì)則，使村醫(yī)明確職責(zé)和工作內(nèi)容。保證簽約服務(wù)的質(zhì)量，使簽約式服務(wù)真正落實(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)的合理利用。

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Study on the Development of Village Clinics under the Background of New Health System Reform with SWOT

ZHANG Xiangxiang，LI Jiangfei，ZHENG Wengui，et al.

Weifang Medical University，Weifang，261053，China

To analyze the advantages，disadvantages，opportunities and threats of village-level medical institution under the background of the new health system reform by SWOT analysis and portfolio matrix of strategy，and to provide the reasonable strategies.The village-level medical institution should make efforts to make full use of policy advantages to enhance standardization，to improve the stability of rural doctors and residents' satisfaction.Only in this way can we perfect the rural medical and health service system.

SWOT analysis； Village clinic； Development status

山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(ZR2011GM005)；教育部人文社科基金項(xiàng)目(14 YJA630098)

1濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東濰坊，2610532“健康山東”重大社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心，山東濰坊，261053

鄭文貴

R197.62

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.02.002

2016-06-25)(本文編輯 王芳)