螺旋CT三維重建立體定位在軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓顱內(nèi)出血中的應(yīng)用效果

彭海凌++++++房小紅++++++徐偉光

[摘要]目的 分析螺旋CT三維重建定位應(yīng)用于軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓顱內(nèi)出血（HICH）的臨床效果。方法 篩選廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月～2016年6月收治的176例HICH的患者。根據(jù)患者三維重建定位方式不同分為簡(jiǎn)易CT定位患者（對(duì)照組）和螺旋CT定位患者（觀察組），其中對(duì)照組89例，觀察組87例。觀察兩種方法下患者顱內(nèi)血腫定位效果，選擇合適穿刺點(diǎn)應(yīng)用軟管穿刺，觀察引流有效率。結(jié)果 觀察組治療有效率為93.10%，高于對(duì)照組患者（86.52%，P<0.05）。觀察組一次成功率為93.10%，明顯高于對(duì)照組患者（86.52%，P<0.05）。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，觀察組患者術(shù)后再出血率（6.90%）低于對(duì)照組患者（13.80%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 螺旋CT三維重建定位應(yīng)用于軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療HICH患者，其臨床效果明顯優(yōu)于簡(jiǎn)易CT三維重建法，具有定位準(zhǔn)確率高，患者術(shù)后并發(fā)癥少，可顯著提高患者預(yù)后的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]三維CT重建；軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)；高血壓顱內(nèi)出血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（a）-0044-03

The effect of CT three-dimensional reconstruction in the treatment of HICH with minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage

PENG Hai-ling1 FANG Xiao-hong1 XU Wei-guang2

1.Liannan Yao Autonomous County People′s Hospital of Guangdong Province，Liannan 513300，China；2.Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510080，China

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage in the treatment of HICH with three-dimensional reconstruction of CT.Methods 176 cases of HICH in our hospital from January 2012 to June 2016 were selected and divided into simple CT positioning patients （control group） and spiral CT localization patients （observation group） according to the three-dimensional reconstruction， there were 89 cases in the control group and the other in the observation group （n=87）.The effect of two methods on the localization of intracranial hematoma，appropriate puncture point using hose puncture，drainage efficiency were observed.Results The effective rate in patients of observation group （93.10%） was higher than that in patients of control group （86.52%） （P<0.05）.The success rate of observation group was 93.10%，which was significantly higher than that of control group （86.52%，P<0.05）.The postoperative complications were compared between the two groups，the patients with spiral CT localization，the rate of postoperative rebleeding （6.90%） was significantly lower than that of the patients with simple CT （13.80%） （P<0.05）.Conclusion Application of CT 3D reconstruction in soft channel minimally invasive intracranial hematoma drainage in patients with HICH，the clinical effect of spiral CT 3D reconstruction method is obviously better than that of simple CT three-dimensional reconstruction，the accuracy of positioning is high， the patient′s postoperative complications are less， and can significantly improve the prognosis of patients.

[Key words]CT 3D reconstruction；Soft channel minimally invasive intracranial hematoma puncture and drainage；HICH

高血壓腦出血（HICH）在中老年人群中是一種常見(jiàn)的急癥，該病的病死率及致殘率均較高對(duì)患者預(yù)后造成較大不良影響。隨著我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)逐漸加劇，該病的人群發(fā)病率呈現(xiàn)出了較快的增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。臨床中對(duì)該類(lèi)患者治療較多采用微創(chuàng)法軟通道血腫穿刺引流，該方式簡(jiǎn)便、安全、術(shù)中創(chuàng)口小、效果顯著且費(fèi)用低，臨床醫(yī)師及患者接受度較高[2]。但術(shù)前的微創(chuàng)定位也是其中關(guān)鍵之一。筆者在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院應(yīng)用螺旋CT三維重建定位法確定穿刺點(diǎn)，相較于之前簡(jiǎn)易CT三維重建定位法體現(xiàn)出了較明顯的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將研究過(guò)程報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

篩選在2015年6月～2016年6月在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療的87例HICH患者（螺旋CT三維重建法）作為觀察組，男性48例，女39例，年齡51～67歲，平均（59.27±6.78）歲。另將2014年1月～2015年12月病情相同的HICH行微創(chuàng)治療的89例患者（簡(jiǎn)易CT三維重建法）作為對(duì)照組，男性51例，女38例，年齡53～68歲，平均（57.93±7.14）歲?；颊呔鶠榇_診HICH，排除標(biāo)準(zhǔn)：①HICH合并腦干出血。②影像學(xué)檢查有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形的患者。③有嚴(yán)重臟器疾病不能耐受手術(shù)患者。④合并出血性疾病或處于抗凝治療階段。入選患者對(duì)照組基底節(jié)出血59例，皮質(zhì)出血9例，丘腦出血13例，腦室出血8例。觀察組基底節(jié)出血57例，皮質(zhì)出血8例，丘腦出血14例，腦室出血8例。比較兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前穿刺點(diǎn)及進(jìn)針長(zhǎng)度確定 對(duì)照組：患者常規(guī)以三維坐標(biāo)軸方法確定血腫位置及穿刺靶點(diǎn)。在顱內(nèi)三維空間的位置于血腫最大層，用標(biāo)尺測(cè)量三段距離及線(xiàn)段，定位穿刺點(diǎn)與進(jìn)針長(zhǎng)度。觀察組：患者術(shù)前均行雙排螺旋CT（德國(guó)西門(mén)子）掃描，利用表面遮蓋法與體積標(biāo)繪法重建血腫三維圖像，測(cè)量血腫體積。同時(shí)，重建顱骨三維圖像后對(duì)顱骨及血腫進(jìn)行組合成像，全方位觀察血腫與顱骨立體關(guān)系，確定最佳穿刺點(diǎn)（血腫最大層面后1/3處）。根據(jù)橫斷CT測(cè)定頭皮至引流管未端長(zhǎng)度，確定進(jìn)針長(zhǎng)度。

1.2.2術(shù)中實(shí)施方法 患者取仰/側(cè)臥位，消毒鋪巾、穿刺點(diǎn)局麻，于穿刺處做直徑5～8 mm的小切口，鉆取直徑5 mm的骨孔后，切開(kāi)硬腦膜并垂直穿刺，硅膠管置于血腫內(nèi)合適長(zhǎng)度，拔除導(dǎo)芯。首次抽取血量以總量的40%左右較為合適，注入適量尿激酶（溶于5 ml生理鹽水）。固定引流管，于夾管2 h后，開(kāi)放引流。

1.2.3術(shù)后處理 對(duì)于有吞咽障礙的或意識(shí)障礙的患者早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后3～4 d患者仍不能進(jìn)食者給予留置胃管鼻飼。減少患者臥床時(shí)間，鼓勵(lì)患者在家屬陪同下盡早做起或床旁恢復(fù)鍛煉、早期康復(fù)訓(xùn)練等，必要時(shí)輔以針灸理療、高壓氧治療等措施。

1.2.4出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng) 待患者病情穩(wěn)定后予以辦理出院手續(xù)，出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng)：①合理營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢。②堅(jiān)持醫(yī)生指導(dǎo)下的服用降壓藥，不可隨意更改藥量或停服藥物，以免血壓升高，誘發(fā)出血。③堅(jiān)持繼續(xù)進(jìn)行住院期間的康復(fù)訓(xùn)練。④隨訪(fǎng)過(guò)程以患者近況如生命體征、肢體活動(dòng)、有無(wú)其他癥狀為主。⑤主管醫(yī)生每周一次電話(huà)隨訪(fǎng)，3個(gè)月后每月一次。隨訪(fǎng)持續(xù)半年時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后8 h時(shí)，經(jīng)CT檢查患者治療有效率，患者引流情況（引流管位置及殘血量）。比較患者插管一次性成功率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及預(yù)后狀況。統(tǒng)計(jì)患者平均住院天數(shù)及出院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NDS）。

NDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：①痊愈：NDS減少90%以上。②改善明顯：NDS減少50%以上。③一定程度改善：NDS減少20%以上。④無(wú)變化：NDS變化在20%內(nèi)。⑤惡化：NDS增加20%以上。有效率=（痊愈+顯效+改善）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，樣本正態(tài)分布，總體方差齊時(shí)，組間資料比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例和百分比[n（%）]表示，比較用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組HICH患者臨床療效比較

通過(guò)患者住院期間觀察比較，以出院時(shí)患者NDS評(píng)分作為評(píng)價(jià)臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者臨床有效率（93.10%）顯著高于對(duì)照組（83.15%，P<0.05）（表1），提示螺旋CT三維重建下定位對(duì)患者康復(fù)有顯著促進(jìn)作用。

2.2兩組HICH患者住院天數(shù)、一次插管成功率及術(shù)后再出血情況比較

觀察組住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；螺旋CT定位一次成功率為93.10%，明顯高于簡(jiǎn)易CT定位患者（86.52%，P<0.05）；螺旋CT定位患者術(shù)后再出血率低于簡(jiǎn)易CT定位患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

HICH在臨床中屬于一種常見(jiàn)急癥，該病的病死率及致殘率都較高，如不能及時(shí)處理，往往會(huì)對(duì)患者造成不可逆性損傷[4]。及時(shí)定位出血部位，清除血腫，解除其周?chē)X組織的壓迫，改善局部循環(huán)，繼而可以降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量。目前臨床中多采用微創(chuàng)技術(shù)引流血腫，微創(chuàng)技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便簡(jiǎn)單、安全有效、創(chuàng)傷小、療效快等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。但微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施關(guān)鍵在于術(shù)前穿刺點(diǎn)的選擇定位及穿刺入路，這就需要選擇一種安全有效的定位方式配合治療。有研究認(rèn)為，應(yīng)用簡(jiǎn)易三維CT重建定位，穿刺點(diǎn)定位可選擇血腫最大層面后1/3處，配合患者仰臥位借助重力作用使血腫完全清除[8-9]。該方法雖簡(jiǎn)便易行，但對(duì)臨床醫(yī)生的操作要求較高，易出現(xiàn)引流管穿刺偏差，對(duì)后期的引流效果產(chǎn)生不利影響，在術(shù)后引流管調(diào)整過(guò)程中，也容易加重再出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。隨著螺旋CT技術(shù)的成熟，臨床中的廣泛應(yīng)用，三維重建技術(shù)的完善，對(duì)于腦出血灶的三維立體重建成為一種新型輔助治療手段[11]。該方法顯示出血灶形態(tài)更加具體直觀，同時(shí)可以精確測(cè)定出血量，對(duì)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流治療具有較以往不可比擬的顯著優(yōu)勢(shì)[12-14]。該方式的定位時(shí)間短，位置準(zhǔn)確。隨著軟件技術(shù)發(fā)展，可以在短時(shí)間生成圖像的三維重建，完成相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量。同時(shí)，三維重建顯現(xiàn)的血腫位置、大小、形狀更直觀精確，據(jù)此臨床醫(yī)生可選擇避免對(duì)局部重要組織血管的二次損傷，減少對(duì)患者功能部位的影響，據(jù)此確定最佳穿刺點(diǎn)。其次，該方法在患者術(shù)前術(shù)后的對(duì)照比較性強(qiáng)，可直觀觀察術(shù)后殘血量的位置、多少，顯示引流效果[15]。

在本研究中，通過(guò)兩組患者之間的比較，以出院時(shí)患者NDS評(píng)分作為評(píng)價(jià)臨床療效的標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者臨床有效率（93.10%）顯著高于對(duì)照組（83.15%，P<0.05），提示螺旋CT三維重建下定位對(duì)患者康復(fù)有顯著促進(jìn)作用。觀察組住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；螺旋CT定位一次成功率為93.10%，明顯高于簡(jiǎn)易CT定位患者（86.52%，P<0.05）。螺旋CT定位患者術(shù)后再出血率低于簡(jiǎn)易CT定位患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示螺旋CT三維重建下定位應(yīng)用于此類(lèi)患者的治療具有較明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上，三維CT重建定位應(yīng)用于軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療HICH患者，螺旋CT三維重建法配合軟通道穿刺引流的臨床效果明顯優(yōu)于簡(jiǎn)易CT三維重建法，其定位準(zhǔn)確率高，具有操作簡(jiǎn)便、安全有效、術(shù)后并發(fā)癥少，可顯著提高患者預(yù)后的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)可顯著減少患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]潘超，唐洲平.微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)治療腦出血的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華神經(jīng)科雜志，2014，47（11）：789-791.

[2]龔良，錢(qián)忠心，劉衛(wèi)東，等. 神經(jīng)導(dǎo)航精準(zhǔn)定位微創(chuàng)治療中小量高血壓性基底節(jié)腦出血[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，42（5）：36-39.

[3]閆雄偉，王劍.多層螺旋 CT 血管成像在顱內(nèi)血管性疾病的應(yīng)用價(jià)值[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2016，14（3）：50-52.

[4]郝晉彪，杜治泉，孫雪波.軟通道技術(shù)治療高血壓腦出血的療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（24）：85-86.

[5]王力偉，侯迎秋，李學(xué)良，等.CT 三維重建定位下血腫穿刺引流治療高血壓腦出血效果觀察[J].中國(guó)綜合臨床，2015， 31（7）：643-645.

[6]黃春剛，郭金栓，張國(guó)棟，等.定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（2）：17.

[7]李玉輝，王美清，李東升，等.軟，硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的效果比較[J].臨床誤診誤治，2013， 26（3）：95-98.

[8]馬世江，于小免，黃艷芬，等.軟通道與硬通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血療效觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，30（4）：295-297.

[9]羅東，林艷梅，黃履群，等.微創(chuàng)穿刺軟通道引流治療高血壓腦出血 45 例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014， 17（9）：77-78.

[10]崔建平.多層螺旋 CT 血管成像對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（12）：1850-1851.

[11]李景東， 吳勝青，曾振坤，等.微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016，29（1）：20-21.

[12]常志鋒，王梅，王漢松，等.軟通道微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：59-60.

[13]賀建雄，湯冬梅，謝德斌，等.外傷性顱內(nèi)血腫顱骨CT三維重建臨床意義[J].江西醫(yī)藥，2014，49（6）：497-498.

[14]肖燎原，盛珺，郁勝?gòu)?qiáng)，等.影像診斷在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（25）：4978-4980.

[15]邵曉栓.多排螺旋 CT血管成像及三維重建在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（3）：64-65.

（收稿日期：2017-02-28 本文編輯：崔建中）