手術(shù)結(jié)合中醫(yī)三期辨證治療踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折的臨床觀察

李克鋒++楊景帆 +陳建琨++楊慶雄++謝忠文

摘要：目的探討踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折的治療策略。方法通過對31例踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折采取手術(shù)結(jié)合中醫(yī)三期辨證治療，分析此種方法的治療效果。結(jié)果根據(jù)AOFAS評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評定，優(yōu)良率901%。結(jié)論對于踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折的治療，解剖復(fù)位腓骨上段及后踝骨折，糾正外踝的旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的良好對合是治療此類骨折的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：手術(shù)；三期辨證；踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折

中圖分類號：R2741文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2017）08-0049-03[KG0.1mm。]

踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折，因踝關(guān)節(jié)旋前外旋暴力扭傷所致，常因失治或誤治，造成踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)間隙或下脛腓聯(lián)合間隙增寬，距骨向外側(cè)移位，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。筆者自2012年3月-2017年3月，對31例踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折采取手術(shù)結(jié)合中醫(yī)三期辨證治療，取得了良好的復(fù)位效果及康復(fù)結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料本組31例，男27例，女4例，年齡21～45歲，平均304歲；就診時間6 h～3 d，平均13 h。根據(jù)Lauge-Hansen分型，均屬于旋前外旋型。此組病例采取手術(shù)結(jié)合中醫(yī)三期辯證治療。

12術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、脛腓骨全段正側(cè)位及踝關(guān)節(jié)CT掃描+三維重建，明確內(nèi)后踝骨折、下脛腓聯(lián)合中脛腓骨的移位情況，進(jìn)行術(shù)前設(shè)計及指導(dǎo)術(shù)中復(fù)位。

13手術(shù)方式麻醉選擇全麻或硬膜外麻醉。手術(shù)體位選擇仰臥位，患側(cè)臀后墊高，術(shù)中首先切開復(fù)位固定腓骨上段骨折，注意保護(hù)腓總神經(jīng)，內(nèi)固定選擇1/3管型鋼板螺釘；其次踝關(guān)節(jié)外后側(cè)切開復(fù)位固定后踝骨折，術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，內(nèi)固定選擇空心釘；再次，去除臀后墊子，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開復(fù)位固定內(nèi)踝骨折，注意保護(hù)大隱靜脈，內(nèi)固定選擇空心釘；[HJ2.7mm]最后在踝關(guān)節(jié)外后側(cè)切口內(nèi)向前游離皮瓣，暴露下脛腓聯(lián)合，垂直外踝鉆入1枚25 cm直徑的克氏針，握克氏針內(nèi)旋外踝，點式大巾鉗復(fù)位固定下脛腓聯(lián)合，踝關(guān)節(jié)背伸約10°，于踝關(guān)節(jié)上方2cm～3 cm處（最好選在下脛腓聯(lián)合切跡的上緣）用2枚全螺紋皮質(zhì)骨螺釘平行于脛距關(guān)節(jié)面垂直于下脛腓聯(lián)合自外后向前內(nèi)傾斜25°～30°貫穿3層皮質(zhì)固定。

14手術(shù)評估術(shù)畢在手術(shù)室立即透視踝穴位片及正側(cè)位片，來評估骨折的對位對線、下脛腓聯(lián)合的復(fù)位及內(nèi)固定情況。具體表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)正位片及踝穴位片：（1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外及水平面間隙平行，間距相等；（2）踝關(guān)節(jié)的Shenton線連續(xù)、完整；（3）下脛腓重疊影在踝關(guān)節(jié)正位片≧6 mm，下脛腓間隙≤4 mm；（4）骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定長度及位置適合。踝關(guān)節(jié)側(cè)位片：（1）踝關(guān)節(jié)前后間隙等寬；（2）骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定長度及位置適合；（3）腓骨位于脛骨影像的后1/3。術(shù)后下脛腓聯(lián)合已良好復(fù)位的CT掃描表現(xiàn)：下脛腓聯(lián)合間隙≤4 mm，前后間隙適合，腓骨相對于脛骨切跡沒有明顯的前后移位[1]。

15固定方法根據(jù)個體化，術(shù)前測量健側(cè)踝關(guān)節(jié)的最大背伸角度，患肢術(shù)后也采用此背伸角度予后托加“U”型石膏固定2～3周（每周更換1次石膏），每次換藥時被動背伸及跖屈踝關(guān)節(jié)，2～3周后拆除石膏，行踝關(guān)節(jié)主被動背伸及跖屈功能鍛煉，術(shù)后約10周左右取出固定下脛腓聯(lián)合螺釘后，再行負(fù)重鍛煉。

16中醫(yī)治療術(shù)后根據(jù)中醫(yī)三期辨證的治療原則對骨折進(jìn)行辯證施治。早期為術(shù)后2周以內(nèi)，中期為2-4周，后期為4周以上，早期應(yīng)用本院院內(nèi)制劑（澤蘭合劑：滇藥制字（Z）20082298A號）活血化瘀，消腫止痛；中期應(yīng)用本院院內(nèi)制劑（益氣續(xù)骨合劑：滇藥制字（Z）20082314A號）及骨科外洗方補益氣血，續(xù)骨療筋；后期應(yīng)用本院院內(nèi)制劑中藥封包補益肝腎，強筋壯骨。

2結(jié)果

本組病例31例，其中3例合并腓總神經(jīng)麻痹，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等治療3-5個月后癥狀完全緩解；下脛腓聯(lián)合固定螺釘斷裂1例；術(shù)后隨訪8～49個月，平均234個月，根據(jù)AOFAS評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評定，優(yōu)良率901%。

3討論

踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折，因踝關(guān)節(jié)旋前外旋暴力扭傷所致，下脛腓聯(lián)合韌帶及骨間膜損傷較重，踝關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定，在我們以往的觀念中，很少復(fù)位固定腓骨上段骨折，更多的重點放在了踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位固定，我們發(fā)現(xiàn)，即便內(nèi)后踝骨折取得了解剖復(fù)位，但由于腓骨長度未恢復(fù)，旋轉(zhuǎn)未糾正，術(shù)中常遺留踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，下脛腓聯(lián)合對合不良?；蛟谙旅勲杪?lián)合固定螺釘取出后又出現(xiàn)了下脛腓聯(lián)合及踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙繼續(xù)增寬。

31關(guān)于下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷此類損傷暴力較大，多發(fā)生在青壯年患者，下脛腓聯(lián)合的損傷較重，分離較為明顯，診斷不會有太多問題，但往往容易忽略的是腓骨上段骨折，究其原因是對損傷機制了解不夠。合并腓骨上段骨折的踝關(guān)節(jié)損傷，因旋前外旋暴力所致，引起常說的Maisonneuve骨折，應(yīng)詳細(xì)體檢，加攝脛腓骨全段正側(cè)位X光片，可以明確診斷。此類損傷，下脛腓聯(lián)合分離常較明顯，通過普通的X光片，?？梢悦鞔_診斷。但CT平掃，依然是關(guān)鍵的術(shù)前檢查，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近端約10 mm的平掃層面中，來測量下脛腓聯(lián)合間隙（脛骨腓切跡最深點到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離）、下脛腓聯(lián)合前間隙（脛骨前結(jié)節(jié)頂點到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離）及下脛腓聯(lián)合后間隙（脛骨后結(jié)節(jié)頂點到臨近腓骨皮質(zhì)之間的垂直距離），來明確脛腓骨的相對關(guān)系是否適合。正常情況下，下脛腓聯(lián)合間隙≤4 mm，腓骨相對于脛骨沒有明顯的前后移位，否則應(yīng)視為下脛腓聯(lián)合損傷。

32關(guān)于踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折的術(shù)前評估踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折，下脛腓聯(lián)合韌帶及骨間膜損傷較重。Muller等[3]認(rèn)為對于踝關(guān)節(jié)損傷并腓骨上段骨折，骨間膜斷裂至腓骨骨折水平，下脛腓聯(lián)合完全分離。楊勝松等[4]通過對12例急診收治的踝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，12例均存在骨間膜部分?jǐn)嗔眩瑪嗔逊秶鷱拿劸嚓P(guān)節(jié)面最高點到其以上的32～112 mm，平均79 mm，但與腓骨骨折線并不完全相符。Farhadi[5]通過臨床試驗，發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝及三角韌帶損傷很少使踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生外翻移位與不穩(wěn)，而腓骨則產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)及外翻不穩(wěn)，并隨著應(yīng)力加大，這種不穩(wěn)現(xiàn)象進(jìn)行性加重，甚至踝關(guān)節(jié)繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，從而證明了腓骨完整性對踝關(guān)節(jié)的重要作用。劉勇[6]亦報告腓骨短縮對脛距關(guān)節(jié)生物力學(xué)接觸特性的影響。謝新敏等[7]認(rèn)為有移位的腓骨中上段骨折應(yīng)解剖復(fù)位并進(jìn)行有效內(nèi)固定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

對于此類損傷，由于腓骨上段骨折，骨間膜損傷明顯，下脛腓聯(lián)合分離，致使踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到了嚴(yán)重破壞。治療的關(guān)鍵是恢復(fù)腓骨的長度及糾正旋轉(zhuǎn)，以利于下脛腓聯(lián)合的復(fù)位固定及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

33關(guān)于腓骨上段骨折是否需要復(fù)位固定目前統(tǒng)一的認(rèn)識是，有10%～17%的力量通過了腓骨傳導(dǎo)至踝關(guān)節(jié)，對踝關(guān)節(jié)以上7 cm的腓骨骨折不需要復(fù)位固定，但前提條件應(yīng)是下脛腓聯(lián)合韌帶及骨間膜保持完整。但在此類的踝關(guān)節(jié)損傷中，下脛腓聯(lián)合韌帶及骨間膜損傷均較重，踝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性受到了嚴(yán)重的破壞，腓骨往往出現(xiàn)短縮及旋轉(zhuǎn)，若不加予解剖復(fù)位固定，常影響下脛腓聯(lián)合的復(fù)位固定或復(fù)位后的穩(wěn)定性，出現(xiàn)因下脛腓聯(lián)合復(fù)位后對合不適合，下脛腓聯(lián)合韌帶及骨間膜張力異常，遺留踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬或下脛腓螺釘取出后出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合間隙再次增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及骨性關(guān)節(jié)炎。下脛腓聯(lián)合是由脛骨及腓骨組成的半環(huán)形球窩的適合關(guān)節(jié)，為微動的彈性關(guān)節(jié)，順應(yīng)性良好。踝關(guān)節(jié)背伸時，可出現(xiàn)腓骨的上移、外旋、外移；跖屈時，可出現(xiàn)腓骨的下移、內(nèi)旋及內(nèi)移。下脛腓聯(lián)合損傷復(fù)位固定后，若出現(xiàn)腓骨相對于脛骨前移，將會影響距骨的旋前，踝關(guān)節(jié)背伸受限；若出現(xiàn)腓骨相對于脛骨后移，將會影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

34關(guān)于后踝骨折的固定指征下脛腓聯(lián)合的動態(tài)穩(wěn)定性由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及其特殊的骨性結(jié)構(gòu)維持。在踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折中，后踝的解剖復(fù)位，也是下脛腓聯(lián)合分離能否解剖復(fù)位或復(fù)位后能否穩(wěn)定的關(guān)鍵。以往對踝關(guān)節(jié)后踝骨折復(fù)位固定的指征，往往是骨折超過踝關(guān)節(jié)矢狀面的25%需要復(fù)位固定，并且后踝骨折多隨外踝骨折的復(fù)位而隨之復(fù)位，但在此類損傷中，上段腓骨骨折復(fù)位固定后，后踝骨折卻很難隨之復(fù)位。后踝的未復(fù)位，將直接影響下脛腓聯(lián)合的復(fù)位或復(fù)位后下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性或下脛腓聯(lián)合復(fù)位后，后踝骨折移位加大。所以我們認(rèn)為，對于此類損傷中的后踝骨折，均需要復(fù)位固定。

綜上所述，對于踝關(guān)節(jié)Maisonneuve骨折，腓骨因下脛腓聯(lián)合韌帶及骨間膜嚴(yán)重?fù)p傷和腓骨上段骨折后，形成“漂浮腓骨”，踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性受到了嚴(yán)重破壞。所以，對于此種類型的踝關(guān)節(jié)損傷，對腓骨上段骨折的解剖復(fù)位固定是治療的關(guān)鍵。只有恢復(fù)了腓骨的長度，讓腓骨不再漂浮，在下脛腓聯(lián)合分離的復(fù)位中，糾正腓骨的旋轉(zhuǎn)才有基礎(chǔ)，也才能使下脛腓聯(lián)合良好復(fù)位，恢復(fù)其適合性、順應(yīng)性及踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。[KG0]

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