論社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的互促共進(jìn)

張華玲

【摘要】政府性的社會(huì)保險(xiǎn)和市場(chǎng)性的商業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，為保障國(guó)民健康權(quán)益，建立多層次醫(yī)療保障體系，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充。本文從多角度闡述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障方面協(xié)調(diào)發(fā)展，互促共進(jìn)的作用，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，為國(guó)民醫(yī)療提供充分保障，使國(guó)家社會(huì)保障體系得以完善。

【關(guān)鍵詞】社會(huì)保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn) 醫(yī)療保障 互促共進(jìn)

我國(guó)醫(yī)療保障體系主要由政府性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和市場(chǎng)性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成，為保障國(guó)民健康權(quán)益，我國(guó)已建立多層次醫(yī)療保障體系，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充，基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，即全民醫(yī)保。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療提供保障，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，使國(guó)家社會(huì)保障體系得以完善。

一、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)建醫(yī)療保障體系的意義和作用

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指國(guó)家以法律強(qiáng)制手段籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在勞動(dòng)者患病、受傷或生育時(shí)，由國(guó)家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其所需要的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指商業(yè)保險(xiǎn)組織依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)合同約定，由投保人與保險(xiǎn)人雙方在自愿的基礎(chǔ)上訂立保險(xiǎn)合同，以人的身體為保障對(duì)象，向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)出現(xiàn)合同中約定的保險(xiǎn)責(zé)任事故時(shí)，保險(xiǎn)組織需對(duì)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)損失給付保險(xiǎn)金。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都是通過(guò)保險(xiǎn)基金為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療保障，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障方面相輔相承，既相互競(jìng)爭(zhēng)又相互補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般由政府組織，通過(guò)經(jīng)濟(jì)、行政、法律手段強(qiáng)制實(shí)行。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則是一種企業(yè)行為。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的醫(yī)療保障體系，完善了社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步和生產(chǎn)發(fā)展；建立健全社會(huì)保障體系，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，維護(hù)社會(huì)安定團(tuán)結(jié)；有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；有利于促進(jìn)消費(fèi)，支持國(guó)民經(jīng)濟(jì)的持續(xù)健康發(fā)展。

二、社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩者在經(jīng)營(yíng)性質(zhì)和主體、保障對(duì)象和作用、保障范圍和保障水平、權(quán)利義務(wù)關(guān)系方面存在不同，從我國(guó)現(xiàn)時(shí)狀況來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分基本保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充險(xiǎn)，基本解決參保人員基本醫(yī)療保障問(wèn)題，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解決參保人員超出基本醫(yī)療的費(fèi)用部分。

首先，兩者實(shí)施方式和性質(zhì)不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家根據(jù)法律規(guī)定，為保護(hù)勞動(dòng)者身體健康而建立的社會(huì)保障制度，是國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制執(zhí)行的，屬于社會(huì)福利事業(yè)具有非營(yíng)利性質(zhì)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人自愿約定，由參保人支付一定數(shù)額的保險(xiǎn)金，在被保險(xiǎn)人出現(xiàn)合同約定的須賠付的情形時(shí)，由保險(xiǎn)公司支付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用給予被保險(xiǎn)人，這是合同履行的一種經(jīng)濟(jì)形為，保險(xiǎn)公司是追求利潤(rùn)的企業(yè)。

其次，兩者經(jīng)營(yíng)主體和保險(xiǎn)對(duì)象、作用不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體是國(guó)家，通過(guò)政府來(lái)執(zhí)行，以勞動(dòng)者為參保對(duì)象，當(dāng)勞動(dòng)者患病時(shí)，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其所需要的醫(yī)療費(fèi)用給予適當(dāng)補(bǔ)貼或報(bào)銷，是對(duì)當(dāng)勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的保障，通過(guò)醫(yī)保解除勞動(dòng)者的后顧之憂，維護(hù)社會(huì)公平的安定和平。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)對(duì)象是自然人，當(dāng)承保對(duì)象因意外傷害或疾病而出現(xiàn)合同約定須賠付的情形時(shí)，由保險(xiǎn)公司支付被保險(xiǎn)人一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這種補(bǔ)償僅能減輕承保人的一定損失，并不是對(duì)承保人的基本生活予以保障，是一種商業(yè)服務(wù)形為，沒(méi)有維護(hù)社會(huì)公正的功能。

再次，兩者的保障范圍和保障水平不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障責(zé)任范圍和保障水平是有一定的限制，例如我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍是參照基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目目錄和基本服務(wù)設(shè)施目錄給予保障，而保障水平因費(fèi)用分擔(dān)方式的多樣性被限定在一定數(shù)額之內(nèi)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在保障責(zé)任范圍和保障水平方面則具有靈活性和延展性。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不保障的其他風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品，如“基本藥品目錄”以外的藥品、“基本診療項(xiàng)目”以外的診療項(xiàng)目和“基本服務(wù)設(shè)施目錄”以外的醫(yī)療設(shè)施的保險(xiǎn)，各類疾病保險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等，保障水平按投保人的投保意愿與繳付的保險(xiǎn)費(fèi)相匹配。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有更強(qiáng)的選擇性。

再次，兩者權(quán)利與義務(wù)對(duì)等關(guān)系不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種勞動(dòng)關(guān)系的體現(xiàn)，是國(guó)家依法強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和勞動(dòng)者繳納保險(xiǎn)費(fèi)，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付勞動(dòng)者醫(yī)療費(fèi)用，勞動(dòng)者履行勞動(dòng)義務(wù)，才有享受醫(yī)保的合法待遇。但因勞動(dòng)者從事工作的不同，薪酬的差異，繳付的保費(fèi)和享受的醫(yī)保待遇在數(shù)額上并不相等，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對(duì)等。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的是一種經(jīng)濟(jì)合同關(guān)系，用人單位和個(gè)人自愿交納一定數(shù)額保險(xiǎn)金，在承保人遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。承保人獲得的保險(xiǎn)給付金與支付保險(xiǎn)費(fèi)成正比例關(guān)系，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系是對(duì)等的。

最后，兩者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的方式不同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)由單位、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人的負(fù)擔(dān)程度主要由勞動(dòng)者的勞動(dòng)報(bào)酬及經(jīng)濟(jì)承受能力來(lái)決定，國(guó)家總體平衡醫(yī)保支出額度，體現(xiàn)社會(huì)公平性。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，負(fù)擔(dān)額度由投保人的經(jīng)濟(jì)能力及個(gè)人的健康狀況和意愿來(lái)決定，體現(xiàn)的是經(jīng)濟(jì)合同履行的商業(yè)性。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的定位

國(guó)家倡導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建新型醫(yī)療保障制度，應(yīng)充分利用政府財(cái)政和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)資源優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持政府與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合。在解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障以外，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活多樣性，滿足國(guó)民的基本醫(yī)療保障需求，促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)公平與安定。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，而是醫(yī)療保障體系中必要的組成部分。2014年國(guó)務(wù)院發(fā)布《加快現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展意見(jiàn)》，該意見(jiàn)指出“把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱”，體現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中定位的重要性。

隨著社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平不斷提高，國(guó)民的醫(yī)療衛(wèi)生支出也呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效的分散了醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)逐步成為居民醫(yī)療保障的主要承擔(dān)者和社會(huì)保險(xiǎn)市場(chǎng)化的積極推動(dòng)者。發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)。實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的完善化管理、憑借自身優(yōu)勢(shì)，可以與政府開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生方面的廣泛合作，提升服務(wù)能力、推動(dòng)醫(yī)療保障體系的完善的醫(yī)療保障水平的提高。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅能為勞動(dòng)者提供低水平的醫(yī)療保障，這種保障與居民的醫(yī)療費(fèi)用支出存在較大的缺口，這為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展留下了廣闊的空間。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)積極參與社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生的管理，彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋到的保障范圍，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，向廣大城鎮(zhèn)居民提供健康管理服務(wù)，增加投保人數(shù)。這樣既滿足民眾對(duì)健康管理服務(wù)的需求，提升商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在衛(wèi)生總費(fèi)用賠付支出的占比，也可以降低政府醫(yī)保管理的壓力負(fù)擔(dān)。

我國(guó)建立多層次、多元化的醫(yī)療保障體系，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)解決民眾基本醫(yī)療保障問(wèn)題，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)按照投保人需求提供多元化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)公平的體現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是服務(wù)與效率的體現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以滿足社會(huì)公眾多樣化的保障需求，適時(shí)調(diào)整產(chǎn)品策略，利用自身的靈活多樣性，發(fā)展創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的新產(chǎn)品，開(kāi)發(fā)滿足社會(huì)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，充實(shí)了保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，補(bǔ)充社會(huì)的基本醫(yī)療保障，滿足國(guó)民多樣化的健康需求。

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正處于改革階段，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革的逐步深入，如何建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，保障國(guó)民的健康權(quán)益尤為重要。新形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)填補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保障中的空白，為社會(huì)公眾提供良好的健康指導(dǎo)和健康管理。發(fā)展政府和市場(chǎng)有機(jī)結(jié)合機(jī)制，積極探索建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)保障體系，通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的合作，推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的共融發(fā)展。

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