延續(xù)性家庭護(hù)理在降低神經(jīng)內(nèi)科出院帶管患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的效果研究

臧麗麗，張旋，唐亞男，尹靜

延續(xù)性家庭護(hù)理在降低神經(jīng)內(nèi)科出院帶管患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的效果研究

臧麗麗，張旋＊，唐亞男，尹靜

延續(xù)護(hù)理；家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；并發(fā)癥；患者滿意度

Van和Biem等［1－3］認(rèn)為，廣義上延續(xù)護(hù)理是指在不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系。延續(xù)護(hù)理是一種安全有效的護(hù)理干預(yù)模式，在醫(yī)療知識(shí)的普及、節(jié)省社會(huì)和家庭人力資源，以及豐富優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵等方面有著重要意義［4］。我國(guó)延續(xù)護(hù)理起步比較晚，目前采取的方式主要以電話訪視為主，2013年1月—2015年12月筆者所在科對(duì)該科需出院帶管患者開(kāi)展了一系列延續(xù)護(hù)理服務(wù)，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2015年12月出院需繼續(xù)留置胃管患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者年齡為18～80歲；（2）出院時(shí)經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)≤3級(jí)需繼續(xù)留置鼻飼管患者；（3）患者出院后歸家庭照顧，且家屬依從性良好；（4）取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出院后家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間＜1周；（2）患者出院時(shí)伴有急危重癥如器官衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫性疾病、惡性腫瘤等。以上入組患者按照隨機(jī)對(duì)照的原則分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男34例，女26例；平均年齡（52．1±10．1）歲；其中腦血管病為45例，顱內(nèi)感染為10例，重癥肌無(wú)力為2例，格林巴林綜合征為2例，癲癇1例；家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的平均時(shí)間為（25．9±7．6）d；共進(jìn)行家庭訪視5例。對(duì)照組男36例，女24例；平均年齡（53．2±11．3）歲；其中腦血管病43例，顱內(nèi)感染11例，癲癇3例，重癥肌無(wú)力2例，帕金森1例；家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的平均時(shí)間為（27．1±7．2）d；共進(jìn)行家庭方式5例。觀察組和對(duì)照組兩組患者在年齡、性別、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法觀察組帶管出院患者實(shí)施延續(xù)性家庭護(hù)理，具體實(shí)施措施如下：（1）建立帶管出院患者檔案。（2）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者的吞咽功能。（3）出院前1 d，對(duì)患者及共同生活家屬（照顧者）進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：管路維護(hù)護(hù)理要點(diǎn)，鼻飼注食注藥的方法，常見(jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察及簡(jiǎn)單處理，常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)膳食的配置。并現(xiàn)場(chǎng)檢查共同生活家屬（照顧者）是否掌握正確操作方法。（4）出院后1、2、3、4周，進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程及監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果。對(duì)于本地患者，由患者家屬主動(dòng)提出可以進(jìn)行家庭訪視。（5）喂養(yǎng)管更換，到病房更換或者家庭訪視更換。（6）出院患者自愿加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理群，及時(shí)解答家庭喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問(wèn)題，方便護(hù)士進(jìn)行健康宣教。對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，住院出院常規(guī)健康宣教，出院后由患者家屬實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥有惡心嘔吐、誤吸、腹瀉、便秘、脫管、堵管等。誤吸診斷標(biāo)準(zhǔn)：反流誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)明顯嘔吐癥狀，血氧飽和度明顯下降，心率加快；②出現(xiàn)明顯氣促、肺部啰音增多；③氣道內(nèi)抽出胃內(nèi)容物；④影像學(xué)可見(jiàn)支氣管痙攣，肺門(mén)影增寬，肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等癥象［5］。腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)：EN過(guò)程中，每日排便次數(shù)＞3次，糞便量＞200 g，糞便稀?。ê浚?5%），符合一項(xiàng)即為腹瀉［6］。便秘判斷標(biāo)準(zhǔn)：3 d未大便即可診斷。脫管以患者部分脫出或完全脫出為判斷標(biāo)準(zhǔn)。堵管以鼻飼管完全堵管為判斷標(biāo)準(zhǔn)。惡心以患者主訴作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）出院患者滿意率?；颊邼M意率采用該院自行設(shè)計(jì)的出院患者對(duì)護(hù)理工作滿意率調(diào)查問(wèn)卷表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較觀察組患者的惡心、嘔吐、誤吸、腹瀉、便秘、脫管、堵管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較

2.2 兩組患者出院患者滿意率比較觀察組與對(duì)照組相比，出院患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.62，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者出院患者滿意率比較

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科出院帶管鼻飼患者延續(xù)護(hù)理的實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科患者常常存在吞咽障礙，雖然患者在住院期間大部分疾病治療問(wèn)題都得到解決，但很多患者出院時(shí)吞咽功能尚未恢復(fù)，需要繼續(xù)家庭腸內(nèi)營(yíng)延續(xù)護(hù)理，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護(hù)需求［7］。但是患者出院后主要依靠家屬照料，患者家屬大多沒(méi)有管路護(hù)理和預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，即使在醫(yī)院內(nèi)責(zé)任護(hù)士對(duì)其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，回歸家庭后患者家屬也不能完全理解和執(zhí)行。延續(xù)護(hù)理是一種從醫(yī)院到社區(qū)無(wú)縫隙護(hù)理管理模式，體現(xiàn)了一種以人為本的管理思想，是醫(yī)院管理中新出現(xiàn)的重要理念和實(shí)踐［8］，也是我國(guó)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的需求，體現(xiàn)了以患者為中心的整體護(hù)理理念，有較高的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。該研究通過(guò)給住院患者制訂訪視檔案，在院對(duì)患者家屬的系統(tǒng)培訓(xùn)、出院后定期電話訪視、必要時(shí)的家庭訪視、鼓勵(lì)患者加入微信圈等延續(xù)護(hù)理形式。住院期間對(duì)出院患者建立訪視方案，了解患者的基本信息以及其社會(huì)支持系統(tǒng)以便于延續(xù)護(hù)理后續(xù)工作的開(kāi)展和臨床資料的收集和整理。住院期間通過(guò)健康教育的方式對(duì)患者家屬進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)并檢查培訓(xùn)效果，對(duì)于患者未掌握的知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，從而提高患者家屬腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)知識(shí)，可以降低患者家庭喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率。電話訪視可以及時(shí)了解患者家庭喂養(yǎng)的情況，對(duì)于患者家庭喂養(yǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題和疑惑給予及時(shí)解答，增進(jìn)護(hù)患之間的信任度，提高醫(yī)院的社會(huì)效益，實(shí)踐證明深受患者歡迎。家庭訪視是一種家庭延伸護(hù)理的重要手段，訪視可以直觀的觀察患者家庭喂養(yǎng)的效果，從而進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，但是目前我國(guó)還沒(méi)有建立家庭訪視的相關(guān)規(guī)范，所以家庭訪視的安全性和訪視收費(fèi)也沒(méi)有保障和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以該研究只選擇一部分有訪視意愿并簽署訪視知情同意的患者進(jìn)行訪視。QQ群的建立為廣大患者之間醫(yī)患之間建立一個(gè)非常好的溝通平臺(tái)，由專門(mén)護(hù)士進(jìn)行群維護(hù)，定時(shí)向群內(nèi)發(fā)放管路維護(hù)的知識(shí)，患者及家屬也可以隨時(shí)對(duì)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予解答，此方法簡(jiǎn)單易行，成本低，收效好。

3.2 家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)神經(jīng)重癥患者的重要性神經(jīng)重癥患者大多為重癥卒中患者，這類患者病情重，恢復(fù)周期長(zhǎng)，出院后需要長(zhǎng)期家庭營(yíng)養(yǎng)支持，有些患者甚至需要終身家庭營(yíng)養(yǎng)支持維持患者營(yíng)養(yǎng)需求。家庭營(yíng)養(yǎng)支持是指病情相對(duì)平穩(wěn)的患者在專業(yè)營(yíng)養(yǎng)支持小組的指導(dǎo)下，在家中接受營(yíng)養(yǎng)支持的方法［9］。包括家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（HEN）支持和家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（HPN）支持。由于HPN技術(shù)要求較高，并發(fā)癥較嚴(yán)重［10］，故較少使用，而合理有效的家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效地改善和維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用［11］。而HEN因其應(yīng)用簡(jiǎn)便、安全，操作方法易于家屬接受和掌握，是家庭營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式。但是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中會(huì)有很多并發(fā)癥發(fā)生，有調(diào)查顯示，患者家屬對(duì)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的知曉率低，絕大多數(shù)人不知道家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的種類、預(yù)防和相關(guān)處理措施［12］。該研究通過(guò)延續(xù)護(hù)理模式，連續(xù)多種形式培訓(xùn)患者家屬或照顧者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，從而提高患者在實(shí)施家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的合理性，降低了患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的并發(fā)癥。

3.3 延續(xù)護(hù)理模式提高了出院患者及患者家屬的滿意率護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量很大程度上影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。滿意度是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要指標(biāo)，反映了患者住院的主觀感受，同時(shí)患者滿意度也和其他的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生密切關(guān)系，例如患者投訴、患者回頭率等，患者滿意度在提高醫(yī)院的聲譽(yù)和效益方面發(fā)揮重要的作用［13］?？剖覍?duì)出院帶管患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，及時(shí)解答和培訓(xùn)患者及家屬家庭腸內(nèi)喂養(yǎng)過(guò)程中遇到的難題，得到患者及家屬的一致好評(píng)，提高了出院患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率，具有很好的社會(huì)效益。

綜上所述，對(duì)出院帶鼻飼管的神經(jīng)科患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理可以降低家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥，提高患者及家屬出院滿意率，值得臨床推廣。但是延續(xù)護(hù)理在我國(guó)起步較晚，還處于初級(jí)階段，仍然存在著一些問(wèn)題亟待解決，比如家庭訪視護(hù)理安全問(wèn)題、如何收取費(fèi)用等問(wèn)題，這些問(wèn)題需要期待衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)護(hù)人員共同研究解決。

［1］Van Servellen G，F(xiàn)onqwa M，Mockus D'Errico E.Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：a literature review［J］.Nurs Health Sci，2006，8（3）：185-195.

［2］Stokes T，Tarrant C，Mainous AG，et al.Continuity of care：is the personal doctor still important？a survey of general practitioners and family physicians in england and wales，the united states，and the netherlands［J］.Ann Fam Med，2005，3（4）：353-359.

［3］Biem HJ，Hadjistavropoulos H，Morgan D，et al.Breaks in continuity of care and the rural senior transferred for medical care under regionalization［J］.Int J Inteqr Care，2003，17（3）：1-16.

［4］龔艷，金春蓮，章小慶，等.延續(xù)護(hù)理小組管理的實(shí)踐與成效［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（1）：50-51.

［5］鄭冬香，盧婉嫻，謝佩卿，等.降低神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的方法探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（3）：203-205.

［6］馮偉.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)致腹瀉的原因分析及護(hù)理［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2014，23（5）：338-339.

［7］Chow SK，Wang FK，Chan T，et al．Community nursing services for postdischarge chronically ill patients［J］．Journal of Clinical Nursing，2008，17（7）：260－271．

［8］傅廣宛，侯志潔．無(wú)縫隙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理理念和實(shí)踐分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（8）：477-479.

［9］江志偉，李強(qiáng)，汪志明，等．家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2006，13（9）：353-354．

［10］江志偉，李寧，黎介壽．家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持［J］．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2004，9（11）：317-319．

［11］張?chǎng)?，趙婷，莊媛媛，等.家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人狀況分析［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014，21（2）：106-107.

［12］鄧小玲，彭小瓊，梁先菊．卒中患者家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施者健康教育需求分析［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（6）：74-76．

［13］陳鋒，張國(guó)慶，宋金霞，等.病人滿意度研究進(jìn)展［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2008，8（6）：42-43.

［2017－01－16收稿，2017－02－14修回］［本文編輯：吳蓉］

R473．6

B

10．14172/j．issn1671－4008．2017．08．033

250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（臧麗麗，張旋，唐亞男，尹靜）

張旋，Email：258337048＠qq．com