非孕期和孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸功能不全的臨床療效比較

張瑜，朱前勇，郭楠楠，王哲，張新恒

非孕期和孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸功能不全的臨床療效比較

張瑜，朱前勇＊，郭楠楠，王哲，張新恒

目的探討非孕期、孕早期、孕中期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對治療宮頸功能不全臨床療效的影響。方法選取2012年6月—2015年12月筆者所在醫(yī)院收治的45例宮頸功能不全患者因反復(fù)流產(chǎn)，行陰道環(huán)扎術(shù)或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)。結(jié)果非孕期22例，孕早期（12w前）14例、孕中期（16w前）9例手術(shù)均進(jìn)展順利，1例孕中期患者術(shù)中出血量大影響視野中轉(zhuǎn)開腹。孕中期手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比非孕期、孕早期長，并發(fā)癥發(fā)生率也高于非孕、孕早期；非孕期、孕早期（12w前）手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；非孕期平均胎齡30.2w，胎兒存活率90.9%，與孕早期、孕中期平均胎齡（分別為31.6 w、31.1 w）、胎兒存活率（92.8%、88.9%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同并不影響妊娠結(jié)果，但孕前、孕早期手術(shù)并發(fā)癥少，操作安全又簡單，更宜行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)。

非孕期；孕期；腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)；宮頸功能不全

宮頸功能不全是由先天性宮頸管發(fā)育不良或后天性宮頸受損、宮頸異常引起，造成宮頸纖維組織、彈性纖維等減少，宮頸出現(xiàn)病理性擴(kuò)張、松弛。宮頸功能不全的主要表現(xiàn)是中、晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)，重復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率約為8%～15%［1］。目前陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是臨床上治療宮頸功能不全最頻繁使用和最主要的途徑，但受限于宮頸損傷、切除、瘢痕等異常解剖因素。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)多作為補(bǔ)救治療，該研究探討非孕期、早孕及孕中期不同時(shí)間行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)臨床療效的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院2012年6月—2015年12月收治的因陰道環(huán)扎失敗或反復(fù)流產(chǎn)、宮頸損傷、宮頸過短等自愿接受腹腔鏡下環(huán)扎術(shù)的45例宮頸功能不全患者。非孕組、早孕組（12w以前）、中孕組（16 w以前）三組患者的年齡、平均孕次、平均自然流產(chǎn)次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），樣本的比較具有同質(zhì)性，具有可比性。病例一般資料見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法該術(shù)式具體步驟［2］：（1）手術(shù)準(zhǔn)備。取膀胱截石位，取臍部、下腹兩側(cè)3個(gè)穿刺點(diǎn)，腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作；（2）非孕期放置舉宮器上推子宮（孕期不需要），用單極電凝切開膀胱腹膜返折，將膀胱推開，暴露子宮峽部及兩側(cè)的子宮動(dòng)靜脈；（3）縫針由彎變直，于子宮峽部兩側(cè)用宮頸環(huán)扎線由前向后進(jìn)針，于子宮動(dòng)脈與子宮骶骨韌帶間出針；（4）宮腔鏡檢查，確認(rèn)環(huán)扎帶未穿過宮頸管腔后在子宮峽部后方打結(jié)，打結(jié)緊張度以通過宮頸管6mm擴(kuò)條為適合。不必縫合腹膜返折。

1.3 觀察指標(biāo)比較三組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹情況，分析納入病例的術(shù)中、術(shù)后情況。本實(shí)驗(yàn)采取前瞻性研究，出院后對研究對象的平均胎齡、足月分娩率，胎兒存活率等妊娠情況、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)比較分析。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)概況非孕期22例手術(shù)均進(jìn)展順利，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間平均40min（20～75min），術(shù)后平均住院時(shí)間1.2 d（1～2 d）；孕早期（12w前）14例手術(shù)順利，無1例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間平均42min（25～65min），術(shù)后平均住院時(shí)間1.4 d（1～3 d）；孕中期（16w前）9例，其中1例孕中期患者因術(shù)中出血量大影響視野中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間平均55min（30～85min），術(shù)后平均住院時(shí)間2.7 d（1～5 d）。孕中期（16w前）與非孕期及孕早期（12w前）比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），非孕期、孕早期手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 妊娠情況非孕期（22例）平均胎齡30.2 w（24.0～38.6w），足月分娩16例，胎兒存活率90.9%，無術(shù)后并發(fā)癥；孕早期（14例）平均胎齡31.6 w（26.2～39.3 w），足月分娩6例，胎兒存活率92.8%，有1例術(shù)后出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀；孕中期（9例）平均胎齡31.1 w（25.7～39.5 w），足月分娩4例，胎兒存活率88.9%，有2例術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)盆腔炎癥、慢性盆腔痛癥狀，1例損傷子宮動(dòng)脈。三組的平均胎齡、足月分娩率、胎兒存活率等妊娠情況比較，差異無明顯區(qū)別（P＞0.05），但孕中期（16w前）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非孕組、孕早組。見表3。

表2 三組手術(shù)概況的比較（x±s）

表3 三組妊娠情況、并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，宮頸功能不全的發(fā)生率約為1%，造成30%中期妊娠流產(chǎn)［3］，是近10%妊娠早產(chǎn)的原因，早產(chǎn)率高出非宮頸功能不全3.3倍［4］，嚴(yán)重威脅患者身體、心理健康，同時(shí)也帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 陰道宮頸環(huán)扎術(shù)Shirodkar等［5］最早提出陰道環(huán)扎術(shù)，首先陰式暴露宮頸，將宮頸前唇與陰道連接處橫行切開，推開、游離膀胱，切開宮頸后唇黏膜，卵圓鉗拉緊宮頸前后唇，由前向后再向前縫合黏膜并包埋線結(jié)，操作方式比較復(fù)雜。1957年MacDonald等［6］提出改良式陰道環(huán)扎術(shù)，該術(shù)式不需要游離膀胱，直接繞宮頸陰道連接處行荷包式縫合，操作更簡單。但是陰道宮頸環(huán)扎術(shù)受縫合位置限制，位置過高易損傷胎膜；縫扎位置偏低，隨著孕周增加、胎兒增長，縫線易脫落、宮頸裂傷，手術(shù)失敗率高。

3.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)1965年Benson等［7］提出經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)95%，能在精確的解剖內(nèi)口環(huán)扎，尤其適合宮頸過短、宮頸裂傷，宮頸瘢痕等不適合陰扎或陰扎失敗的患者［8］。但開腹環(huán)扎術(shù)切口大，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后引起子宮動(dòng)脈損傷、膀胱損傷、盆腔炎癥、慢性盆腔痛等并發(fā)癥，因此只能作為陰道環(huán)扎術(shù)的補(bǔ)救方法。1998年Lesser等［9］在腹腔鏡輔助下行宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)成功率為95.8%，縫合線從粗絲線、尼龍線逐漸改進(jìn)成聚丙烯環(huán)扎帶。近年來腹腔鏡下宮頸環(huán)扎技術(shù)不斷發(fā)展成熟，手術(shù)切口小，恢復(fù)時(shí)間短，受到越來越多的患者的認(rèn)可。Carter等［10］采取前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)與開腹手術(shù)的臨床療效相似，并未發(fā)現(xiàn)哪種更優(yōu)越。

該研究發(fā)現(xiàn)非孕期、孕早期（12 w前）、孕中期（16 w前）行腹腔鏡下環(huán)扎術(shù)，術(shù)后胎兒存活率、足月生產(chǎn)率并無明顯差異，手術(shù)時(shí)機(jī)的不同并未影響術(shù)后妊娠情況。但是孕中期（16w前）手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長于非孕期、孕早期。此外，孕中期易出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，并發(fā)癥發(fā)生率高于非孕及孕早期，手術(shù)操作難度大。這可能與孕中期胎兒不斷增大、子宮血流量增加有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)逐漸發(fā)展成熟，是治療宮頸功能不全可靠、有效的手術(shù)途徑，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇并不影響妊娠結(jié)果，但非孕期、孕早期手術(shù)操作更安全、更有效、操作更加方便。

［1］El-Nashar SA，Paraiso MF，Rodewald K，et al.Laparoscopic cervicoisthmic cerclage：technique and systematic review of the literature［J］.Gynecol Obstet Inves，2013，75（1）：1-8.

［2］王清，姚書忠.腹腔鏡下宮頸環(huán)扎治療非孕及早孕期宮頸機(jī)能不全的臨床研究［J］.臨床合理用藥雜志，2016，9（8）：19-20.

［3］夏恩蘭.孕前腹腔鏡子宮頸峽部環(huán)扎術(shù)［J］.中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（2）：86-89.

［4］夏恩蘭.《ACOG宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全指南》解讀［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2016（6）：652-656.

［5］Shirodkar VN．A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy［J］.Antiseptic，1955，2（2）：299－300．

［6］McDonald IA.Suture of the cervix for inevitable miscarriage［J］. J Obstet Gynaecol Br Emp，1957，64（3）346-350．

［7］Benson RC，Duffer RB.Transabdominal cerouterine cerclage during pregnancy for treatment of cervical incompetency［J］. Obstet Gynecol，1965，25（2）：145-155.

［8］Davis G，Berghella V，Talucci M，et al.Patients with a prior failed transvaginal cerclage：a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage［J］.Am J Obstet Gynecol，2000，183（4）：836-839．

［9］Lesser KB，Childers JM，Surwit EA.Transabdominal cerclage：a laparoscopic approach［J］.Obstet Gynecol，1998，91（8）：855-856.

［10］Carter J F，Soper D E，Goetzl L M，et al.Abdominal cerclage for the treatment of recurrent cervical insufficiency：laparoscopy or laparotomy［J］.American Journal of Obstetrics&Gynecology，2009，201（1）：1-4.

［2017－01－22收稿，2017－02－20修回］

［本文編輯：劉一洋］

Laparoscopic cervical cerclage effects on cervical incompetence at pregnancy and non pregnancy： Clinical com parison

ZHANG Yu①，ZHU Qian-yong，GUO Nan-nan，et al.
①Department of Obstetrics and Gynecology of the 153rd Central Hospital of PLA，Zhengzhou，Henan 450042，China

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cervical cerclage for cervical incompetence at pregnancy and non pregnancy.M ethods The 45 patients with cervical incompetence admitted in author's hospital from June 2012 to December 2015，who were failed with vaginal cerclage or voluntarily turned to chose cervical cerclage because of recurrent abortion.According to the time of pregnancy they were divided into three groups，non-pregnancy（22 cases），early pregnancy（12 weeks ago）（14 cases），the second trimester（16 weeks ago）9 cases，their operation time，complications and pregnancy outcomes of the three groups were observed and compared.Results The operation of three groups were performed smoothly，however 1 case in the second trimester was transferred to opening surgery because of massive bleeding.The operative time，postoperative hospitalization time and complication incidence in the second trimester were higher than that of non pregnancy and early pregnancy；the postoperative hospitalization time and complication incidence at non-pregnancy and early pregnancy were no significant difference（P>0.05）；at non-pregnancy，early pregnancy，the second trimester mean gestational age was 30.2 weeks，31.6 weeks，31.1 weeks，respectively；the fetus survival rate was 90.9%，92.8%，88.9%，respectively；the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion The operation time of laparoscopic cervical cerclage does not affect pregnancy outcome，but laparoscopic cervical cerclage at non-pregnancy and early pregnancy is favored with small pregnancy complications，as well of safe and simple operation mode.

Non-pregnancy；Pregnancy；Laparoscopic cervical cerclage；Cervical incompetence

R713.4

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.012

450042河南鄭州，解放軍153醫(yī)院婦產(chǎn)科（張瑜，朱前勇，郭楠楠，王哲，張新恒）；453000河南新鄉(xiāng)，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院［張瑜（在讀研究生），郭楠楠，王哲，張新恒］

朱前勇，Email：1832258836@qq.com