超聲造影與彩色多普勒超聲對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性評(píng)估的比較

施楊+徐金鋒+羅慧

[摘要] 目的 比較彩色多普勒超聲與超聲造影對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎活動(dòng)性評(píng)估的準(zhǔn)確性及敏感性。 方法 采用“雙盲法”，由一位超聲科醫(yī)生根據(jù)彩色多普勒超聲檢查結(jié)果和超聲造影檢查結(jié)果作出滑膜炎相應(yīng)的分級(jí)；由不知道超聲分級(jí)結(jié)果的風(fēng)濕科臨床醫(yī)生作出患者的DAS28評(píng)分分級(jí)。將彩色多普勒超聲檢查和超聲造影兩種方法的分級(jí)結(jié)果與DAS28評(píng)分分級(jí)結(jié)果進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 超聲方法評(píng)估滑膜炎的結(jié)果和DAS28評(píng)分的結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。超聲造影檢查與DAS28評(píng)分的Kappa值大于彩色多普勒檢查與DAS28評(píng)分的Kappa值。 結(jié)論 超聲造影對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎活動(dòng)性評(píng)估的準(zhǔn)確性及敏感性高于彩色多普勒超聲的評(píng)估。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；滑膜炎；彩色多普勒超聲；超聲造影

[中圖分類號(hào)] R593.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-130-04

[Abstract] Objective To compare the accuracy and sensibility between the Color Doppler ultrasound score and contrast enhanced ultrasound score about inflammatory activity of rheumatoid arthritis. Methods One ultrasound doctor examined all the synovium of RA patients and completed the Color Doppler ultrasound score and contrast-enhanced ultrasound score. One rheumatologist who didnt know the ultrasound results completed DAS28 score for every patients. Then the correlation between the ultrasound sores and DAS28 score were observed. Results The difference between ultrasound scores and DAS28 score was not significant. At the same time， the Kapper of Contrast-enhanced ultrasound score was higher than that of Color doppler ultrasound. Conclusion Contrast-enhanced ultrasound is more sensitive and accurate than Color Doppler ultrasound.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Synovitis； Color doppler ultrasound； Contrast enhanced ultrasound

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因不明的自身免疫性疾病，以對(duì)稱出現(xiàn)的關(guān)節(jié)滑膜炎為特征[1-2]，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，隨著炎癥的不斷發(fā)展和反復(fù)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)功能喪失。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的典型病理改變是滑膜炎，治療滑膜炎是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵所在，而有效的治療基于準(zhǔn)確評(píng)估滑膜炎的活動(dòng)性。目前臨床主要依靠DAS28評(píng)分和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)估滑膜炎的活動(dòng)性[3-4]，DAS28評(píng)分是評(píng)估類風(fēng)濕滑膜炎活動(dòng)性的金標(biāo)準(zhǔn)。然而由于DAS28評(píng)分較繁瑣，難以得到臨床的廣泛應(yīng)用，超聲檢查例如彩色多普勒超聲和超聲造影正逐漸運(yùn)用于評(píng)估滑膜炎的活動(dòng)性[5]。本文以DAS28評(píng)分為金標(biāo)準(zhǔn)，比較彩色多普勒超聲檢查和超聲造影兩種檢查方法評(píng)估滑膜炎活動(dòng)性的準(zhǔn)確性及敏感性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年7月～2015年12月年我院確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者127例，其中男40例，女87例，年齡35～75歲，平均（53.6±9.3）歲。排除滑膜厚度小于5mm的患者及孕婦、哺乳期婦女或近期有生育要求患者。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲和DAS評(píng)分之間存在個(gè)體差異[6]，本研究選取的是檢查患者的膝關(guān)節(jié)，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)是大關(guān)節(jié)，增生滑膜較其他關(guān)節(jié)明顯，造影表現(xiàn)容易觀察，所以所有病人選擇膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估。

1.2 檢查方法

由一位超聲科醫(yī)生完成所有患者的彩色多普勒超聲評(píng)估和超聲造影評(píng)估。

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 應(yīng)用GE lgE9超聲診斷儀，選用15MHz探頭，在肌肉骨骼模式下進(jìn)行所有病變關(guān)節(jié)滑膜的超聲相關(guān)檢查，并完成彩色多普勒超聲檢查的滑膜炎分級(jí)和超聲造影的滑膜炎分級(jí)。

1.2.2 超聲造影檢查 患者行二維及彩色多普勒超聲檢查后，啟動(dòng)造影模式，經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注造影劑2.4mL，隨即尾隨5mL生理鹽水沖洗。持續(xù)時(shí)間5min，或者等待病灶區(qū)域造影劑完全廓清。造影結(jié)束后勾畫(huà)出病灶面積和造影劑充盈面積，計(jì)算出兩者面積比值。造影劑選用SonoVue，實(shí)時(shí)觀察病灶的增強(qiáng)消退區(qū)域，儲(chǔ)存造影動(dòng)態(tài)全過(guò)程。選擇造影的時(shí)間強(qiáng)度曲線上的達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行圖像的勾畫(huà)，因?yàn)樵谠摃r(shí)間點(diǎn)病灶里造影劑充盈的強(qiáng)度達(dá)到最大值，所以選擇在達(dá)峰時(shí)間這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行造影劑充盈面積的勾畫(huà)。

1.2.3 臨床診斷 由一位風(fēng)濕科臨床醫(yī)生根據(jù)臨床資料對(duì)所有患者進(jìn)行DSA28評(píng)分分級(jí)。

1.3 滑膜炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

彩色多普勒超聲可顯示滑膜內(nèi)的血流信號(hào)，滑膜炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Hartung等[7]對(duì)滑膜彩色血流的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：滑膜內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)，Ⅰ級(jí)：增加至3個(gè)單色血流信號(hào)或2個(gè)單色血流信號(hào)和1個(gè)混合彩色血流信號(hào)，僅僅表現(xiàn)為低流速，Ⅱ級(jí)：大于1級(jí)，小于關(guān)節(jié)內(nèi)面積50%充滿著較明顯的彩色血流信號(hào)，Ⅲ級(jí)：大于關(guān)節(jié)內(nèi)面積50%充滿彩色血流信號(hào)。見(jiàn)圖1。

超聲造影也可顯示滑膜內(nèi)的血流灌注信號(hào)，滑膜炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)：滑膜內(nèi)無(wú)造影劑充盈，Ⅰ級(jí)：滑膜內(nèi)有造影劑充盈，但只有3個(gè)以內(nèi)的線狀顯像，Ⅱ級(jí)：大于1級(jí)，小于滑膜面積50%有造影劑充盈，Ⅲ級(jí)：大于滑膜面積50%有造影劑充盈。見(jiàn)圖2。

DAS28評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)：DAS28≤2.6分，表明病情處于緩解期；Ⅰ級(jí)：>2.6分，DAS28≤3.2為輕度活動(dòng)期；Ⅱ級(jí)：>3.2分，DAS28≤5.1為中度活動(dòng)期；Ⅲ級(jí)：DAS28>5.1分為重度活動(dòng)期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

彩色多普勒超聲分級(jí)和超聲造影分級(jí)分別和DAS28評(píng)分分級(jí)結(jié)果做Kappa檢驗(yàn)。K>0.75為一致性好；0.4≤K≤0.75為一致性較好，K<0.40為一致性差，P<0.01時(shí)說(shuō)明兩種方法有關(guān)聯(lián)，具有一致性。

2 結(jié)果

127例患者的DAS28評(píng)分分級(jí)：0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)病例68例；彩色多普勒超聲分級(jí)：0級(jí)42例，Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)32例；超聲造影檢查分級(jí)：0級(jí)3例，Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)53例。彩色多普勒超聲分結(jié)果與DAS28評(píng)分分級(jí)具有關(guān)聯(lián)性，P<0.01，Kappa值為0.247，見(jiàn)表1。超聲造影分級(jí)結(jié)果與DAS28評(píng)分分級(jí)具有關(guān)聯(lián)性，P<0.01，Kappa值為0.533，見(jiàn)表2。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征可累及全身，滑膜炎反復(fù)發(fā)作加重最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響患者日常生活。類風(fēng)濕滑膜炎是滑膜的一種無(wú)菌性炎癥，早期出現(xiàn)充血、水腫、滲出，炎癥長(zhǎng)期刺激逐漸形成新生血管及血管翳，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨，破壞關(guān)節(jié)功能。阻斷滑膜炎的發(fā)展，治療滑膜炎就能有效控制關(guān)節(jié)的破壞。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病隱逸，在未接受治療的患者中，半年以內(nèi)就已開(kāi)始出現(xiàn)侵蝕性改變，一年以內(nèi)就可出現(xiàn)不可逆的損傷，進(jìn)而破壞軟骨和骨，影響關(guān)節(jié)功能[8]。靜止期滑膜炎血管翳組織中的纖維化沒(méi)有血管形成[9]。有的患者治療一段時(shí)間后臨床癥狀緩解，但其實(shí)滑膜炎并沒(méi)有得到完全控制，進(jìn)入緩解期，只是滑膜炎的活動(dòng)性降低了，并沒(méi)有達(dá)到靜止期，停止治療一段時(shí)間后患者會(huì)出現(xiàn)骨侵蝕。骨侵蝕是骨關(guān)節(jié)表面回聲呈現(xiàn)深淺不等或蟲(chóng)蝕樣的改變[10]。

本研究以DAS28評(píng)分為金標(biāo)準(zhǔn)，探討彩色多普勒超聲和超聲造影是否可用于評(píng)估滑膜炎活動(dòng)性，哪種方法更優(yōu)。研究結(jié)果顯示彩色多普勒超聲檢查和超聲造影與DAS28評(píng)分分級(jí)結(jié)果均具有關(guān)聯(lián)性，但超聲造影的Kappa值（0.533）大于彩色多普勒超聲造影的Kappa值（0.247），說(shuō)明兩種超聲檢查方法均可用于滑膜炎活動(dòng)性評(píng)估，但超聲造影較彩色多普勒超聲檢查更敏感更準(zhǔn)確。

滑膜炎的重要表現(xiàn)是滑膜新生血管增生，因此滑膜血流信號(hào)的多少可以直觀準(zhǔn)確的反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)滑膜炎的活動(dòng)性。彩色多普勒可以直觀顯示滑膜的血流情況，正?；](méi)有血流信號(hào)，滑膜炎時(shí)血流信號(hào)增多，且炎癥活動(dòng)度越高血流信號(hào)越豐富。

彩色多普勒超聲是將組織中每個(gè)取樣門(mén)內(nèi)的平均相對(duì)速度及多普勒頻率用彩色顯示，因此對(duì)于流速低的微小血管，彩色多普勒顯示就具有一定局限性。

灰階超聲造影是一種利用諧波成像的超聲技術(shù)，是通過(guò)微氣泡的非線性運(yùn)動(dòng)特性，最大程度的顯示諧波而濾掉組織回波的線性基波。超聲造影都在低機(jī)械指數(shù)條件下檢測(cè)，科技最大程度的保護(hù)微泡不被破壞，又能高幀頻顯像，因此超聲造影可以實(shí)時(shí)顯像，并且分辨力高，組織間的對(duì)比度也高。

超聲造影是血池造影，能檢測(cè)到微小血管的血流灌注，提高滑膜內(nèi)血管化得檢測(cè)率，從而顯著提高評(píng)估滑膜炎活動(dòng)度的準(zhǔn)確性。相比彩色多普勒超聲檢查，超聲造影可見(jiàn)直觀有效顯示滑膜微小血管的血流灌注情況，并可以進(jìn)一步得到量化參數(shù)[11]，超聲造影能準(zhǔn)確評(píng)估滑膜灌注量，從而更準(zhǔn)確評(píng)估滑膜炎活動(dòng)性[12-13]。EFSUM指南推薦運(yùn)用超聲造影評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，認(rèn)為超聲造影能很好顯示滑膜血管化程度[14]。超聲造影能有效提高關(guān)節(jié)內(nèi)血管化的檢測(cè)率，和臨床評(píng)估具有很好的相關(guān)性。

超聲造影評(píng)估滑膜炎活動(dòng)性也具有局限性，主要在于檢查關(guān)節(jié)數(shù)量少，通常只能檢查一個(gè)關(guān)節(jié)，缺乏正常關(guān)節(jié)血流的標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)血流的輕度增加不能給出明確判定[15]，需要進(jìn)一步的研究、探索。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病隱逸，短期內(nèi)就可以出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)損傷并難以通過(guò)治療得到改善，所以早期、準(zhǔn)確地評(píng)估滑膜炎的活動(dòng)性，對(duì)患者制定治療方案和評(píng)估治療效果都非常重要。對(duì)滑膜炎癥活動(dòng)性的判斷是對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療和觀察的關(guān)鍵所在。

本研究顯示超聲造影對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎活動(dòng)性評(píng)估的準(zhǔn)確性及敏感性高于彩色多普勒超聲的評(píng)估。超聲造影評(píng)估能為病情監(jiān)測(cè)及治療效果評(píng)估提供重要的依據(jù)，從而幫助臨床為病人提供更好的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Takase K， Ohno S， Takeno M， et al. Simultaneous evaluation of long-lasting knee synovits in patients undergoing arthroplasty by power Doppler ultrasonnography and contrast-enhanced MRI in comparison with histopathology[J]. Clin Exp Rheumatol， 2012，30（1）： 85-92.

[2] Klause A， Demharter J， Marchi A， et al. Contrast enhanced gray-scale sonography in assessment of joint vascularity in rheumatoid arthritis： results from the IACUS study group[J]. Euro Radiol， 2005，15（12）：2404-2410.

[3] 胥國(guó)強(qiáng)，楊佳佳，蒲澤宴，等.RF、抗CCP抗體和AKA對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷的評(píng)價(jià)[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（11）：1390-1393.

[4] 林盈，林云，王穎，等.超聲檢查對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)活動(dòng)期病變的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（11）：766-768.

[5] 徐雷， 鄭卓肇，于振芬. 早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎手腕部的MRI影像觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（9）：1315-1317.

[6] Vlad V. Berghea F， Libianu S， et al. Ultrasoundinrheumatoidarthritis： volar versus dorsal synovitis evaluation and scoring [J]. BMC Musculoskelet Disord， 2011， 3（12）：124.

[7] Hartung W，Kellner H， Strunk J， et al. Development and evaluation of a novel ultrasound score for large joints in rtheumatoid arthritis： one year of experience in daily clinical practice[J]. Arthritis Care Res（Hoboken）， 2012， 64（5）：675-682.

[8] Gibofsky A. Overview of epidemiology， pathophysiology， and diagnosis of rheumatoid arthritis [J].Am J Manag Care，2012，18（13 Suppl）：S295-302.

[9] Solivetti F， Elia F， Teoli M， et al.Role of Contrast-Enhanced Ultrasound in Early Diagnosis of Psoriatic Arthritis[J]. Dermatology， 2010，220（1）：25-31.

[10] 方靜，朱家安. 超聲檢查在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者腕、手指關(guān)節(jié)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（6）：1661-1663.

[11] Chang KV， Lew HL， Wang TG， et al. Use of contrast-enhanced ultrasonography in musculoskeletal medicine[J]. Am J Phys Med Rehabil，2012，91（5）：449-457.

[12] Meier R， Thuermel K， No?l PB， et al， Synovitis in patients with early inflammatory arthritis monitored with quantitative analysis of dynamic contrast-enhanced optical imaging and MR imaging[J].Radiology， 2014， 270（1）：176-185.

[13] Song IH， Rediner U， Hermann KG， et al. Contrast-Enhanced Ultrasound for the Monitoring of the Efficacy of Intra-Articular Glucocorticosteroieds in 2 Patients with Inflammatory Knee Joint Synovitis[J]. Ultraschall in Med， 2012， 33（7）：352-354.

[14] Backhaus M. Ultrasound and Structural Changes in Inflammatory Arthritis Synovitis and Tenosynovitis[J].Ann N Y Acad Sci，2009，1154（2）：139-151.

[15] Rednicl N， Magdalena M， Rednic S， et al. Contrast-enhanced ultrasonography in inflammatory arthritis[J]. Medical Ultrasonography， 2011， 13（3）：220-227.

（收稿日期：2017-05-05）