應(yīng)用屬性層次分析法加權(quán)TOPSIS法評價我院頭孢西丁用藥合理性

吳柳婷，白敦耀，黃艷芳，羅潔麗，熊 莎（武漢市普仁醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430081）

應(yīng)用屬性層次分析法加權(quán)TOPSIS法評價我院頭孢西丁用藥合理性

吳柳婷＊，白敦耀#，黃艷芳，羅潔麗，熊 莎（武漢市普仁醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430081）

目的：評價我院頭孢西丁用藥合理性。方法：結(jié)合藥物利用評價（DUE）建立頭孢西丁合理性評價指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)，采用屬性層次分析法（AHM）加權(quán)計算評價指標(biāo)的相對權(quán)重，并運用TOPSIS的數(shù)據(jù)處理方法評價各病歷醫(yī)囑與完全合理醫(yī)囑的距離，計算合理醫(yī)囑的比例，以評價用藥合理性。結(jié)果：116份病歷中合理病歷占19.0%（包括完全合理的病歷占4.3%，5份），基本合理病歷占50.0%（58份），不合理病歷占31.0%（36份）。結(jié)論：運用AHM加權(quán)TOPSIS法對頭孢西丁進行合理性評價是合理可行的。我院在頭孢西丁的應(yīng)用中基本合理，但仍存在較多問題。

屬性層次分析法；加權(quán)逼近理想值排序法；頭孢西??；藥物利用評價

隨著《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的實施和各感染疾病指南的更新，頭霉素類藥物的應(yīng)用指征有了新的變化，且頭孢西丁連續(xù)兩個季度在我院抗菌藥物監(jiān)測排名上升。我院藥學(xué)和臨床專家結(jié)合藥物利用評價（DUE）的方法制訂了頭孢西丁的用藥評價標(biāo)準(zhǔn)，并利用屬性層次分析法（AHM）加權(quán)的逼近理想值排序法（TOPSIS）對頭孢西丁的醫(yī)囑進行合理性點評，以評價頭孢西丁在我院的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）隨機抽取我院2016年1－6月使用頭孢西丁患者的歸檔病歷116份。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂頭孢西丁的DUE標(biāo)準(zhǔn) 以頭孢西丁的說明書為基礎(chǔ)，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]，參考各學(xué)科更新指南，如《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[2]和《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[3]等，結(jié)合我院的實際情況，由我院藥學(xué)和臨床專家協(xié)商制訂了6個一級指標(biāo)和12個二級指標(biāo)，6個一級指標(biāo)分別為適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、管理指標(biāo)、用法、藥物的配伍禁忌及相互作用、臨床療效及療效監(jiān)測措施，二級指標(biāo)和評價細則詳見表1。

1.2.2 評價內(nèi)容 制訂頭孢西丁合理性評價表，按照頭孢西丁評價細則對抽取的病歷進行合理性評價，符合二級評價指標(biāo)的點評結(jié)果記為“0”，不符合評價指標(biāo)的記為“1”，其他情況記為“2”。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理及評價方法 由高級職稱的藥學(xué)和臨床專家確定各二級評價指標(biāo)的相對重要性，按照AHM加權(quán)法進行矩陣一致性檢驗，計算出各指標(biāo)的最終相對權(quán)重。采用Excel 2007軟件對116份病歷的點評表結(jié)果進行數(shù)據(jù)處理，采用TOPSIS法對各指標(biāo)的實際分數(shù)進行無量綱化，計算包含所有點評病歷的各指標(biāo)最優(yōu)解（完全合理）和最劣解（完全不合理），評價各點評病歷與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離，計算與最優(yōu)方案的接近程度（C），C越接近1，表示用藥越合理。

2 結(jié)果

2.1 各二級指標(biāo)的權(quán)重計算

詳細分析各二級指標(biāo)的相關(guān)性，將各二級指標(biāo)用μi來表示，共12個二級指標(biāo)（見表1），記為μ1、μ2、...μ12。采用專家評分法，比較兩個不同的指標(biāo)μi和μj（i j），以“1，3，5，7，9分”代表指標(biāo)的相對重要性：1分相同重要，3分稍微重要，5分明顯重要，7分強烈重要，9分極端重要；并轉(zhuǎn)換為μij的屬性判斷矩陣，屬性判斷矩陣應(yīng)滿足一致性。第i個指標(biāo)權(quán)重：

最終計算得出12個二級指標(biāo)的相對權(quán)重，詳見表2。

2.2 TOPSIS法的計算結(jié)果

對116份點評病歷在Excel 2007軟件中進行匯總，用分數(shù)代替評價結(jié)果，點評結(jié)果標(biāo)記為“0”的記為10分，表示完全合理；標(biāo)記為“1”的記為0分，表示完全不合理；標(biāo)記為“2”的記為5～7分，表示結(jié)果不確定。對各點評病歷各指標(biāo)的評分進行無量綱化，設(shè)（aij）n×m為歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣，i＝1、2、……m；j＝1、2、……n。aij+和aij－分別為第j個指標(biāo)的最大值和最小值，即各二級指標(biāo)的最優(yōu)解和最劣解（見表2）。各評價病歷與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離Di+和Di－為：

計算各病歷與最優(yōu)解之間的距離為Ci，計算公式為：

評價病歷的相對接近度結(jié)果見表3。

2.3 結(jié)果分析

根據(jù)已有文獻[4-8]，結(jié)合專家咨詢法對醫(yī)囑相對接近度結(jié)果進行綜合評價，將Ci0.8的病歷評價為合理病歷，將Ci0.6的病歷評價為基本合理病歷，將Ci＜0.6的病歷評價為不合理病歷，綜合評價我院頭孢西丁的整體合理應(yīng)用比例。由表3可見，頭孢西丁的116份病歷中，合理病歷占19.0%[1 Ci0.8，22份，其中完全合理的病歷5份占4.3%（Ci＝1）]，基本合理病歷占50.0%（0.8＞Ci0.6，58份），不合理病歷占31.0%（Ci＜0.6，36份）。說明我院頭孢西丁的整體應(yīng)用情況基本合理，但仍存在很多問題。筆者根據(jù)上述分層結(jié)果對116份病歷實際用藥合理性指標(biāo)的點評情況進行分析，與病歷事實相符，具體以分層結(jié)果進行匯總。

Ci0.8的合理病歷有22份，主要問題是其中有19例患者（16.4%，計算的比例均為占總病歷數(shù)的比例，下同）用法用量為每日2次給藥扣分，與點評標(biāo)準(zhǔn)不相符但仍臨床治療有效；有1例患者（0.9%）未送病原學(xué)檢查扣分。

表1 頭孢西丁合理性評價細則Tab 1 Reasonable evaluation rules of cefoxitin

續(xù)表1Continued Tab 1

表2 二級指標(biāo)的相對權(quán)重、最優(yōu)解、最劣解Tab 2 The relative weight，the optimal solution and the worst solution of secondary indexes

表3 相對接近度結(jié)果Tab 3 Relative approach degree

Ci0.6的基本合理病歷有58份，主要問題是有53例患者（45.7%）治療結(jié)束時未行二級指標(biāo)要求的病原學(xué)檢查/實驗室檢查扣分，醫(yī)師往往憑借患者的癥狀和體征判斷疾病治愈結(jié)果，特別是給予抗菌藥物治療前病原學(xué)結(jié)果為陰性的患者，治療有效后未送檢；有21例（18.1%）治療前未行病原學(xué)送檢；有42例患者（36.2%）用法用量為每日2次給藥扣分；有2例患者（1.7%）選擇0.9%氯化鈉注射液250 mL作為溶劑扣分。

Ci＜0.6的不合理病歷有36份，其中有32例（27.6%）不符合適應(yīng)證項下的“疾病診斷”指標(biāo)，因疾病診斷指標(biāo)權(quán)重大，其指標(biāo)評分為0很可能評判為不合理病歷。主要問題是無ESBLs高危因素的泌尿系統(tǒng)感染（17.2%）和預(yù)防用藥（11.2%）選用了頭孢西丁。對于無ESBLs高危因素的泌尿系統(tǒng)感染，《2015抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]和專科指南[3]均推薦首選或可選β-內(nèi)酰胺類和第一、二、三代頭孢菌素。而預(yù)防用藥，如肝硬化、胃底食管靜脈曲張破裂出血，宜在大出血時，或操作治療前后給予抗菌藥物預(yù)防感染，且推薦首選第一、二代頭孢菌素[1]；對于骨折和頜面部軟組織挫傷預(yù)防用藥，結(jié)合《創(chuàng)傷后抗菌藥物預(yù)防性使用策略》[9]等文獻推薦，除穿透性腹部損傷外，開放性頜面部損傷、四肢骨折和軟組織損傷推薦選用頭孢唑林、克林霉素，無ESBLs高危因素的患者不宜選用頭孢西丁。

另外，不合理病歷主要為累計不合理項目過多導(dǎo)致相對接近度低，如給藥前未行病原學(xué)送檢的17例（14.7%），圍術(shù)期用藥時間過長和用藥時機不合理11例（9.5%），給藥劑量和給藥間隔完全不合理的有5例（4.3%，主要為慢性腎功能不全患者劑量未進行調(diào)整），溶劑選擇超量的4例（3.4%），累計不合理項目多，與理想解間的距離越遠，Ci值越低。

3 討論

3.1 按合理性分層的病歷點評結(jié)果對臨床合理用藥的指導(dǎo)意義

對合理病歷的點評發(fā)現(xiàn)其主要存在用法用量方面的共性問題，故臨床藥師在實際工作中，仍需加強對時間依賴性抗菌藥物用藥次數(shù)的臨床宣教工作。

對基本合理病歷的點評發(fā)現(xiàn)，其除存在用法用量問題外，還存在治療結(jié)束后未行病原學(xué)送檢的問題，臨床藥師需和此類病例的管床醫(yī)師溝通，加強治療前后病原學(xué)送檢。

對于不合理病歷，主要為疾病診斷與適應(yīng)征不符，以及不合理指標(biāo)累計過多，這與平時處方點評中的無指征用藥一票否決相似，可上報抗菌藥物工作組和醫(yī)務(wù)處，按照院內(nèi)處方點評細則進行相應(yīng)的處罰；同時，可對相應(yīng)的科室或醫(yī)師著重進行抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)，加強合理用藥意識。

3.2 二級指標(biāo)的權(quán)重計算問題

二級指標(biāo)的權(quán)重計算是由專家評分法經(jīng)過矩陣判斷后得出的相對權(quán)重。傳統(tǒng)的DUE法在制訂點評標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，采用專家咨詢法建立多個指標(biāo)評價時，要么默認所有的指標(biāo)重要性一致，要么直接賦分，指標(biāo)權(quán)重缺乏統(tǒng)計檢驗、難以保持一致性，而這在藥物點評的工作中是不符合實際的，主觀性太強。而本研究是在傳統(tǒng)的DUE專家咨詢法的基礎(chǔ)上，采用AHM加權(quán)法對指標(biāo)兩兩進行比較，再采用統(tǒng)計學(xué)方法計算評價指標(biāo)的相對權(quán)重，盡量消減主觀隨意性但又符合實際，如本研究中頭孢西丁的疾病診斷權(quán)重最高，已經(jīng)具有對病歷是否合理的否決權(quán)，這與實際點評工作和我國抗菌藥物管理的目的都是一致的。

點評的藥物不同，即便二級指標(biāo)內(nèi)容是相同的，其權(quán)重也應(yīng)不同。本研究中，二級指標(biāo)的前10項為用藥過程指標(biāo)，后2項為結(jié)局指標(biāo)。兩類指標(biāo)具有邏輯關(guān)聯(lián)性，過程指標(biāo)的合理性應(yīng)用很大程度上能影響結(jié)局指標(biāo)，而結(jié)局指標(biāo)反之則不然。比如本研究中結(jié)局指標(biāo)無效的重癥患者，與合并疾病及患者基礎(chǔ)狀態(tài)有很大關(guān)系，不能因結(jié)局指標(biāo)無效而完全否定用藥的合理性。故本研究的過程指標(biāo)相對權(quán)重高，而結(jié)局指標(biāo)的相對權(quán)重低。目前我國尚無統(tǒng)一的抗菌藥物或頭霉素類的點評指標(biāo)的相對權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，尚需更多其他大樣本研究。

3.3 基于屬性AHM的加權(quán)TOPSIS法評價方法的應(yīng)用

TOPSIS法是一種對多目標(biāo)值進行優(yōu)選、排序、評價和決策的有效方法，該法應(yīng)用數(shù)字邏輯的數(shù)值計算方法，整合并評估主觀和客觀指標(biāo)[12]，其本質(zhì)是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，然后分別計算評價某一方案與最優(yōu)方案和最劣方案之間的距離，并以此評價各方案的優(yōu)劣。而劉繼斌等[13]提出的AHM加權(quán)的TOPSIS法評價法，是結(jié)合專家的專業(yè)知識和經(jīng)驗，在評價方案中引入各指標(biāo)權(quán)重的重要性評價，該法既考慮了參評指標(biāo)重要性的不同，又體現(xiàn)了TOPSIS法充分利用數(shù)據(jù)處理的特點。評價醫(yī)院抗菌藥物的合理性利用涉及多方面因素，在DUE的方法中采用AHM加權(quán)的TOPSIS法方法，對各方案（藥物及醫(yī)囑）的合理性進行優(yōu)劣評價，從理論上降低了主觀隨意性，可使評價結(jié)果更加合理、可信。

該法與傳統(tǒng)的DUE評價方法相比，主要有以下3個方面的優(yōu)勢：（1）制訂點評標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)上，該法既能滿足傳統(tǒng)DUE方法的要求，又將各個指標(biāo)賦予權(quán)重，降低了主觀隨意性。（2）分層評價結(jié)果更直觀、全面。傳統(tǒng)的DUE模式往往只評價病歷“合理”或“不合理”，或評價單個指標(biāo)的合理率，而該法的點評結(jié)果更加直觀，將點評結(jié)果化為可以比較的數(shù)值。TOPSIS用于大樣本藥物合理性應(yīng)用評價中，既可以評價單份病歷的合理情況、單份病歷與最優(yōu)方案的距離、單個指標(biāo)的總合理率，還可以評價全部病歷的合理率、全部病歷與最優(yōu)方案的距離。（3）適用于臨床合理用藥的質(zhì)量管理和質(zhì)量改進。該法的最終結(jié)果顯示評價醫(yī)囑與最優(yōu)方案之間的距離，可針對不同合理性分層的病歷點評結(jié)果進行不同的藥學(xué)干預(yù)，后期還可統(tǒng)計檢驗干預(yù)前后的整體合理率變化，利于臨床合理用藥的持續(xù)性改進。

目前基于屬性AHM的加權(quán)TOPSIS法主要應(yīng)用在抗菌藥物的點評中，這可能與抗菌藥物的評價指標(biāo)比較明確，相關(guān)的管理制度和指南比較完善有關(guān)。該法能消減常規(guī)評價方法的主觀隨意性，評價結(jié)果更接近于實際情況，且計算方法簡單。本研究應(yīng)用該法制訂了頭孢西丁合理性評價細則，具有實際操作性。

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（編輯：晏 妮）

Rationality Evaluation of Cefoxitin Use in Our Hospital by AHM Weighted TOPSIS Method

WU Liuting，BAI Dunyao，HUANG Yanfang，LUO Jieli，XIONG Sha（Dept.of Pharmacy，Wuhan Puren Hospital，Wuhan 430081，China）

AHM；TOPSIS method；Cefoxitin；Drug use evaluation

R978.1；R969.3

A

1001-0408（2017）20-2759-05

2016-08-18

2016-10-19）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-86360089。E-mail：284101088@qq.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：027-86360089。E-mail：2684198559@qq.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.20.07

ABSTRACTOBJECTIVE：To evaluate the rationality of cefoxitin use in our hospital.METHODS：Evaluation index and evaluation criteria were established on the basis of DUE.The relative weight of evaluation index were calculated by using attribute-based AHM weight method，and the gas between medical orders and complete rational ones were evaluated by using TOPSIS processing method.The proportion of rational medical orders were calculated to evaluate the rationality of drug use.RESULTS：Among 116 medical records，there were 19%reasonable medical orders（including 4.3%complete reasonable medical orders，5 cases），50%basically reasonable medical orders（58 cases）and 31%unreasonable medical orders（36 cases）.CONCLUSIONS：It is reasonable and feasible to use AHM weighted TOPSIS method to evaluate the rationality of cefoxitin.The utilization of cefoxitin in our hospital is basically reasonable，but there are still many problems.