放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像在胃部早期腫瘤性病變患者中的應(yīng)用效果

葉慧玲，朱建麗，楊上文

（浙江省麗水市中心醫(yī)院 1.體檢中心；2.門診部；3.消化內(nèi)科，浙江 麗水 323000）

放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像在胃部早期腫瘤性病變患者中的應(yīng)用效果

葉慧玲1，朱建麗2，楊上文3

（浙江省麗水市中心醫(yī)院 1.體檢中心；2.門診部；3.消化內(nèi)科，浙江 麗水 323000）

目的 探討放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像（ME-NBI）在胃部早期腫瘤性病變患者中的應(yīng)用效果。方法選取2013年1月-2016年6月于該院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡檢查的151例可疑胃早癌患者為研究對象，所有患者先行普通白光內(nèi)鏡（WLE）檢查，然后行ME-NBI檢查和靶向活檢，重點(diǎn)測量腺管間質(zhì)距離（以下簡稱腺間距），根據(jù)病理結(jié)果分為早癌組[高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）、黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌，n =72]和非早癌組[低級別上皮內(nèi)瘤變（LGIN），n =79]。比較兩組的基線資料和ME-NBI征象，采用受試者工作曲線下面積（AUC）來評價(jià)其對胃早癌的診斷價(jià)值。結(jié)果早癌組的邊界線、不規(guī)則的黏膜微血管、不規(guī)則的表面腺管和腺間距升高的發(fā)生率明顯高于非早癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。ME-NBI對胃早癌的AUC為0.947，高于WLE的0.832，具有較高的診斷價(jià)值，其靈敏度（Se）、特異度（Sp）、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）和Youden指數(shù)分別為97.2%、84.8%、85.4%、97.1%和0.820。腺間距對胃早癌的AUC為0.907，高于傳統(tǒng)微血管紋理與表面結(jié)構(gòu)（VS）分型的0.889，且VS分型與腺間距進(jìn)行聯(lián)合診斷的AUC達(dá)到0.933，其Se、Sp、PPV、NPV和Youden指數(shù)分別為95.8%、83.5%、84.1%、95.7%和0.794。結(jié)論ME-NBI是胃早癌的重要診斷方法，腺間距具有客觀性強(qiáng)、簡便易行和可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，能輔助傳統(tǒng)VS分型來判斷病變性質(zhì)。

放大內(nèi)鏡；窄帶成像；腺管間質(zhì)距離；胃癌；早期診斷

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，近年來在普通白光內(nèi)鏡（white light endoscopy，WLE）的基礎(chǔ)上不斷涌現(xiàn)出多種新型內(nèi)鏡技術(shù)，包括放大內(nèi)鏡（magnifying endoscope，ME）、窄帶成像內(nèi)鏡（narrowband imaging，NBI）、色素內(nèi)鏡和共聚焦激光纖維內(nèi)鏡等，這些胃鏡精檢有助于發(fā)現(xiàn)WLE遺漏的早癌病灶[1]。其中，ME可對胃腸道黏膜進(jìn)行內(nèi)鏡下的放大觀察，主要包括黏膜表面的微血管及其他微細(xì)結(jié)構(gòu)的形態(tài)，幫助判斷病灶的性質(zhì)[2-3]；NBI是一種利用了窄波光成像的新型內(nèi)鏡技術(shù)，通過符合黏膜組織及血色素光譜特性的窄波光來觀察血管和黏膜表面的細(xì)微變化，與染色內(nèi)鏡相比，NBI對腫瘤性病變的邊界判斷更加準(zhǔn)確[4-5]?；谝陨显?，ME和NBI兩種內(nèi)鏡技術(shù)可互相補(bǔ)充，兩者的結(jié)合在臨床上越來越常見，更加清晰地觀察病灶表面的結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu)，提高食管、胃的早期腫瘤學(xué)病變的檢出率[6]。但以往研究多為直接觀察性研究，缺乏客觀指標(biāo)，主觀性較強(qiáng)。本研究通過ME-NBI系統(tǒng)測算疑似為胃腫瘤性病灶與周圍正常組織的腺管間質(zhì)距離（以下簡稱腺間距），以此來反映微腺管的密度，旨在探討腺間距對胃早癌的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年6月于我院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡檢查的151例可疑胃早癌患者為研究對象。其中，男106例，女45例，年齡41～82歲，平均（63.7±9.0）歲。所有患者均首先行WLE檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)存在可疑的淺表型腫瘤型病變，然后行MENBI檢查，并行靶向活檢，結(jié)果提示低級別上皮內(nèi)瘤 變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）、 高級別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）、黏膜內(nèi)癌或黏膜下癌。排除存在胃鏡檢查及活檢禁忌證的患者。本研究所有患者均已簽署知情同意書，已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法及分組

1.2.1 內(nèi)鏡檢查 所有患者均由同一組高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的胃鏡醫(yī)師進(jìn)行檢查，在行內(nèi)鏡檢查前均禁食12 h、禁飲6 h以上，常規(guī)完成WLE檢查，依次觀察食管全段、賁門、胃體、胃竇、幽門和十二指腸，發(fā)現(xiàn)黏膜異常病灶后進(jìn)行重點(diǎn)觀察，記錄其位置、形態(tài)、范圍和色澤等，通過注氣和吸氣來觀察局部的病灶硬度。然后行ME-NBI檢查，仔細(xì)觀察、對比其周圍正常黏膜與病灶的表面微結(jié)構(gòu)，包括有無邊界線、不規(guī)則的黏膜微血管和不規(guī)則的表面腺管等，并測量腺間距[7-8]：將1個(gè)清晰的正常胃部黏膜的腺間距定為1，然后測量其他部位的腺間距，數(shù)值為所定義的腺間距的相對值，在同一個(gè)視野下測量同一個(gè)病變區(qū)3個(gè)腺間距，算平均值，以此作為該病變區(qū)的腺管密度。腺間距值越大，提示該區(qū)域單位體積內(nèi)的腺體數(shù)量越多，密度越大，若腺間距＞1.2，則視為腺管密度顯著升高。對于白色區(qū)域顯示不清或消失的病變，則以上皮下微血管間的距離代替腺間距。

1.2.2 靶向活檢及分組 根據(jù)病變的位置、形態(tài)、直徑及ME-NBI檢查結(jié)果，并結(jié)合微血管紋理與表面結(jié)構(gòu)分型（VS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靶向活檢，將標(biāo)本送至病理科的1位高年資醫(yī)師行病理檢查，該醫(yī)師對胃鏡結(jié)果毫不知情。根據(jù)活檢結(jié)果將所有患者分為早癌組（HGIN、黏膜內(nèi)癌與黏膜下癌）和非早癌組（LGIN），均行相應(yīng)的處理，對LGIN患者則根據(jù)患者的意愿及鏡下表現(xiàn)，讓患者選擇行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosa disection，ESD）或定期隨訪，對早癌患者行ESD或外科手術(shù)。全部151例患者的病理結(jié)果為LGIN 79例、HGIN 62例、黏膜內(nèi)癌5例、黏膜下癌5例，分為早癌組（n =72）和非早癌組（n =79）。兩組的男性比例和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。計(jì)算WLE、ME-NBI、VS分型等對胃早癌的敏感度（sensitivity，Se）、特異度（specificity，Sp）、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）與Youden指數(shù)，并繪制其受試者工作曲線（receiver operator characteristic curve，ROC），根據(jù)曲線下面積（area under the curve，AUC）評價(jià)各指標(biāo)的診斷價(jià)值。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2 結(jié)果

2.1 兩組ME-NBI征象比較

結(jié)果表明，早癌組的邊界線、不規(guī)則的黏膜微血管、不規(guī)則的表面腺管和腺間距升高的發(fā)生率明顯高于非早癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。鏡下圖片見圖1。

2.2 WLE和ME-NBI對胃早癌的診斷效果比較

結(jié)果表明，WLE和ME-NBI對胃早癌均有一定的診斷效果，其中ME-NBI的AUC為0.947＞0.9，具有較高的診斷價(jià)值，高于WLE的0.832，其Se、Sp、PPV、NPV和Youden指 數(shù) 分 別 為97.2%、84.8%、85.4%、97.1%和0.820，見表3。WLE和ME-NBI對胃早癌的ROC曲線見圖2。

2.3 VS分型和腺間距對胃早癌的診斷效果比較

結(jié)果表明，VS分型和腺間距對胃早癌均有一定的診斷效果，其中腺間距的AUC=0.907＞0.9，具有較高的診斷價(jià)值，高于VS分型的0.889。并且，將VS分型與腺間距進(jìn)行聯(lián)合診斷時(shí)的價(jià)值更高，AUC達(dá)到0.933，其Se、Sp、PPV、NPV和Youden指數(shù)分別為95.8%、83.5%、84.1%、95.7%和0.794，見表4。ROC曲線見圖3。

表2 兩組ME-NBI征象比較 例（%）Table 2 Comparison of ME-NBI signs between the two groups n（%）

圖1 內(nèi)鏡下所見Fig.1 Endoscopic findings

表3 WLE和ME-NBI對胃早癌的診斷效果比較Table 3 Comparison of diagnosis effect of early gastric cancer between WLE and ME-NBI

表4 VS分型和腺間距對胃早癌的診斷效果比較Table 4 Comparison of diagnosis effect of early gastric cancer between VS typing and glandular distance

圖2 WLE和ME-NBI對胃早癌的ROC曲線Fig.2 ROC curve of WLE and ME-NBI on early gastric cancer

圖3 VS分型和腺間距對胃早癌的診斷價(jià)值ROC曲線Fig.3 ROC curve of VS typing and glandular distance on early gastric cancer

3 討論

對于胃早癌患者而言，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理能顯著改善其預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，這主要依賴于消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，能靈敏地判斷疑似腫瘤患者的病灶性質(zhì)，預(yù)測其是否為HGIN或早期胃癌。黏膜微血管與組織的增生是胃早癌的主要病理學(xué)特征，前者是腫瘤生長、浸潤、轉(zhuǎn)移的前提，后者可導(dǎo)致腺體的密集、扭曲、破壞，故仔細(xì)觀察病灶微血管與腺體的改變有助于判斷其性質(zhì)。與WLE相比，ME-NBI的一大優(yōu)點(diǎn)就是能將感興趣區(qū)域的消化道黏膜表面結(jié)構(gòu)放大接近100倍，故能更清晰地觀察腺體的形態(tài)，且通過NBI能重點(diǎn)顯示黏膜的微血管，結(jié)合其放大功能，有助于評估病灶黏膜微血管的形態(tài)[9]，故ME-NBI可同時(shí)評價(jià)消化道黏膜微血管和腺體的增生情況，由此來輔助判斷病灶的性質(zhì)。

以往國內(nèi)外的多個(gè)研究[6，10-13]均報(bào)道ME-NBI在診斷胃早癌方面比WLE更加準(zhǔn)確、可靠，且能指導(dǎo)靶向活檢，有助于提高活檢的準(zhǔn)確率。2002年，YAO等[14]在國內(nèi)外首先報(bào)道了分化型胃腺癌在MI-NBI下的特征性表現(xiàn)，并提出了早期胃癌的VS分型，該分型主要依據(jù)的是胃黏膜的微血管和表面結(jié)構(gòu)的形態(tài)以及邊界的異常，其認(rèn)為若病灶存在不規(guī)則的黏膜微血管或不規(guī)則的表面腺管，且病灶與周圍正常組織有邊界線，即可診斷為腫瘤性病灶。2011年，郭濤等[15]初步建立了一個(gè)ME-NBI診斷早期胃癌的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，其需同時(shí)滿足黏膜腺管開口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失、黏膜微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失、病變與周圍黏膜分界這三個(gè)條件，其認(rèn)為這些是最為特征性的改變，且ME-NBI對早期胃癌的Se、Sp、PPV和NPV分別為73.7%、99.2%、93.3%和96.3%，準(zhǔn)確性明顯高于WLE。本研究同樣發(fā)現(xiàn)早癌組的邊界線、不規(guī)則的黏膜微血管、不規(guī)則的表面腺管的發(fā)生率明顯高于非早癌組，且ME-NBI對胃早癌的AUC高達(dá)0.947，高于WLE的0.832，具有較高的診斷價(jià)值，其Se、Sp、PPV、NPV和Youden指數(shù)分別為97.2%、84.8%、85.4%、97.1%和0.820。以往的研究對病灶的ME-NBI下表現(xiàn)主要為主觀性描述，缺乏一個(gè)客觀性的指標(biāo)來輔助判斷病灶的腺體或微血管改變。

在淺表平坦型病變里，黏膜微血管常表現(xiàn)為密度增加、增粗、形態(tài)不規(guī)則，表面腺管則主要表現(xiàn)為萎縮性改變；淺表凹陷型病變的黏膜微血管也表現(xiàn)為密度增加、增粗、形態(tài)不規(guī)則，有多種形態(tài)，如螺絲樣、網(wǎng)狀等，表面腺管常遭受不同程度的破壞，局部可有密集的腺管，部分顯示不清、脫落；隆起型病變的黏膜微血管除了有增粗和扭曲改變外，其形態(tài)常表現(xiàn)為環(huán)狀或網(wǎng)狀，聚集在腺管的開口，表面腺管的改變以扭曲、拉伸、開口擴(kuò)展和間質(zhì)密集等為主。本研究發(fā)現(xiàn)不同形態(tài)的胃早癌病灶的黏膜微血管與表面腺管的變化有所差異，但多表現(xiàn)為表面腺管和微血管密集的現(xiàn)象，故采用腺間距這個(gè)客觀指標(biāo)通過反應(yīng)腺管的密度，可在理論上有助于判斷病灶的性質(zhì)。

YAGI等[8]比較了30例早期胃癌ME-NBI下的腺間距與光鏡下病理組織中腺間距、腺體深度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)早期胃癌的腺間距明顯升高，腺管的長度與密度均顯著增加，形態(tài)扭曲。本研究以病灶區(qū)域與周圍正常組織的腺間距比值來客觀反映腺管密度，其值越大提示腺管越密集，從而輔助判斷病灶的性質(zhì)。參考以往文獻(xiàn)及我科的臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究以1.2為臨界值，高于此值提示腺管密度明顯升高，結(jié)果表明早癌組的腺間距升高率高達(dá)86.1%，明顯高于非早癌組的46.8%（P ＜0.05）。本研究還發(fā)現(xiàn)腺間距的AUC達(dá)到0.907，具有較高的診斷價(jià)值，高于傳統(tǒng)VS分型的0.889，且如果將VS分型與腺間距進(jìn)行聯(lián)合診斷，其AUC可達(dá)到0.933，其Se、Sp、PPV、NPV和Youden指數(shù)分別為95.8%、83.5%、84.1%、95.7%和0.794，診斷價(jià)值更加令人滿意。VS分型主要以黏膜微血管和表面結(jié)構(gòu)是否規(guī)則來進(jìn)行判斷，其主觀性較大，而腺間距是一個(gè)相對客觀的指標(biāo)，能重復(fù)測量，數(shù)次測量后取其平均值能提高其準(zhǔn)確度，兩者相結(jié)合后診斷效能更高。

綜上所述，ME-NBI是胃早癌的重要診斷方法，腺間距具有客觀性強(qiáng)、簡便易行、可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，能輔助傳統(tǒng)VS分型來判斷病變性質(zhì)。

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（吳靜 編輯）

Effect of magnifying endoscopy with narrow-band imaging in diagnosis of early gastric neoplastic lesion

Hui-ling Ye1, Jian-li Zhu2, Shang-wen Yang3
(1.Department of Medical Center; 2.Department of Outpatient; 3.Department of Digestive Diseases,Lishui Center Hospital, Lishui, Zhejiang 323000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of magnifying endoscopy with narrow-band imaging (MENBI) in diagnosis of early gastric neoplastic lesion.Methods151 patients with suspected gastric cancer underwent endoscopic examination in digestive endoscopy center from January 2013 to June 2016 were enrolled the study. They firstly

conventional white light endoscopy (WLE), then ME-NBI (including intervening part) and targeted biopsy. And all patients were divided into early cancer group (high grade intraepithelial neoplasia, intramucosal carcinoma and submucosal carcinoma, n = 72) and non-early cancer group (low grade intraepithelial neoplasia,n = 79). The area under receiver-operating characteristic curve (AUC) was performed to evaluate prognostic value of each index in early cancer.ResultsThe incidences of the demarcation line, irregular microvascular pattern, irregular microsurface pattern and increasing intervening part in early cancer group were significantly higher than that in the non-early cancer group (P ＜ 0.05). The AUC of ME-NBI for early gastric cancer was 0.947 and higher than 0.832 ofWLE. The sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and Youden index were 97.2%, 84.8%, 85.4%, 97.1% and 0.820, respectively. The AUC of intervening part for early gastric cancer was 0.907 and higher than 0.889 of the traditional VS classification, and AUC, sensitivity, specificity, PPV, NPV and Youden index of VS type combined with intervening part were 0.933, 95.8%, 83.5%, 84.1%, 95.7% and 0.794,respectively.Conclusions ME-NBI is an important method for diagnosis of early gastric cancer, and intervening part has the advantages of strong objectivity, simple and easy to operate, good repeatability, and it could be used to assist traditional VS classification in judging the nature of lesions.

magnifying endoscopy; narrow-band imaging; intervening part; gastric cancer; early diagnosis

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.018

1007-1989（2017）07-0085-06

2017-02-13