藍(lán)激光亮度成像+低倍放大內(nèi)鏡成像模式對食管胃結(jié)合部微小病變的診斷價值

席海旭 于雙穎 段惠瀟 李建華 李建輝 郝欣 花海洋

食管胃結(jié)合部是指食管遠(yuǎn)端與胃近端相交接的部位，食管遠(yuǎn)端的止點為食管下括約肌，這一結(jié)合部并不是真實存在的解剖結(jié)構(gòu)，而是胃腸動力學(xué)的一段高壓區(qū)域[1]。食管胃結(jié)合部多處于閉合狀態(tài)，加上該部位黏膜褶皺較多，因此，微小病變多隱匿不易被發(fā)現(xiàn)。目前認(rèn)為白光內(nèi)鏡（white light imaging，WLI）是食管胃結(jié)合部病變檢出的基礎(chǔ)，但共識指出WLI對食管早期癌性病變、癌前病變的漏診率可達(dá)40%[2]，因此，WLI對食管胃結(jié)合部隱匿的微小病變漏診率會更高。2012年日本富士公司推出了藍(lán)激光亮度成像+低倍放大內(nèi)鏡成像（blue laser imaging-bright plus magnification endoscopy，BLI-bright+ME）模式，可將圖像放大至135倍[3]，并進(jìn)一步解決了光照強度較弱的問題，一改過去使用WLI難以發(fā)現(xiàn)黏膜表面微血管及微結(jié)構(gòu)的困境[4]，提高了對早期癌性病變、癌前病變的可識別度及檢出率。近幾十年來，發(fā)達(dá)國家、中國等亞洲國家食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）發(fā)病率呈上升趨勢[5-6]。本研究探討B(tài)LI-bright+ME模式能否提高食管胃結(jié)合部微小病變的檢出率和活檢率，進(jìn)而探究此模式能否通過觀察黏膜腺管結(jié)構(gòu)提高食管胃結(jié)合部癌前病變及癌性病變的檢出率。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年10月至2022年3月在承德市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心行LASEREO內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查的懷疑有胃或食管病變的患者1 182例，根據(jù)患者就診卡號末位數(shù)的奇偶情況，將偶數(shù)的592例患者納入BLI-bright+ME組，將奇數(shù)的590例患者納入WLI組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病情評估或常規(guī)體檢需行胃鏡檢查的患者；（2）年齡＞18～＜75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的心、肺、腦、血管疾病不能耐受胃鏡檢查的患者；（2）有真菌性或腐蝕性食管炎的患者；（3）有食管靜脈曲張或消化道出血的患者；（4）有食管胃結(jié)合部疾病史或手術(shù)史的患者；（5）檢查前1周內(nèi)應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物，或本身存在凝血障礙性疾病，影響病理標(biāo)本采集的患者。BLI-bright+ME組男319例，女273例；年齡25～77（51.83±11.74）歲。WLI組男 286例，女 304例；年齡25～76（51.52±11.58）歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備 主機為VP-4450HD的EG-601WR型內(nèi)鏡和EG-L590ZW型內(nèi)鏡（日本富士公司）；一次性使用側(cè)轉(zhuǎn)式活組織取樣鉗（安瑞醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：AMHBFG2.4x1800）。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備 檢查前患者禁食＞12 h，禁水＞4 h；檢查前15～35 min口服去黏液劑鏈霉蛋白酶顆粒溶液（北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：20 000單位×1袋/盒，國藥準(zhǔn)字：H20110030）50 ml。麻醉方式一般采用靜脈全麻，如有不耐受麻醉藥物者，可不采取麻醉進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

1.3.2 檢查方法 所有內(nèi)鏡檢查均由具有5年以上診療經(jīng)驗的醫(yī)師完成。檢查時患者取左側(cè)臥位，BLI-bright+ME組以BLI-bright+ME為首診觀察模式（規(guī)定BLI-bright+ME組低倍放大倍數(shù)為20～40倍），WLI組以WLI為首診觀察模式，均進(jìn)鏡并以固定模式仔細(xì)觀察食管胃結(jié)合部黏膜情況，包括有無異常隆起、凹陷、粗糙、充血、糜爛及黏膜色澤改變等情況[7]，BLI-bright+ME組應(yīng)仔細(xì)觀察腺管結(jié)構(gòu)有無擴張、不均一和缺失。發(fā)現(xiàn)病變時，仔細(xì)觀察并拍照記錄，留取清晰規(guī)整照片。隨后BLI-bright+ME組對腺管明顯異常者進(jìn)行靶向活檢，WLI組對邊界不清晰、黏膜表面粗糙等可疑病變部位進(jìn)行靶向活檢，取材部位及塊數(shù)根據(jù)病灶大小、數(shù)目而定，同一患者不同部位病灶的標(biāo)本分瓶裝，所取標(biāo)本在10%甲醛中固定后送病理組織學(xué)檢查。

1.4 內(nèi)鏡診斷 本研究根據(jù)Siewert分型[8]，基于食管胃結(jié)合部的解剖特點，將食管胃結(jié)合部定義在Ⅱ型，即為病變中心位于食管胃結(jié)合部以上1 cm到食管胃結(jié)合部以下2 cm并累及食管胃結(jié)合部的部分。本研究的目標(biāo)為食管胃結(jié)合部微小病變，因目前無相關(guān)指南對其定義，故參照早期食管癌巴黎分型[9]將0～Ⅱ型病變（病變直徑＜1 cm），定義為微小病變，主要以內(nèi)鏡下表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。再以食管胃結(jié)合部齒狀線為界，將其分為食管胃結(jié)合部齒狀線上微小病變及齒狀線下微小病變。

BLI-bright+ME模式齒狀線下病變鏡下診斷，根據(jù)Yao等[10]提出的微血管（V）、微結(jié)構(gòu)（S）理論，將病變邊界的出現(xiàn)及V、S的不規(guī)則或消失視為癌性病變；將病變內(nèi)外側(cè)V、S逐漸發(fā)生變化，并且觀察不到V、S的形態(tài)、分布及V、S排列的不規(guī)則視為炎性病變；將病變程度介于癌性病變及炎性病變之間的視為癌前病變。因BLI-bright+ME組為鏡下圖像低倍放大（20～40倍），對微血管觀察效果差，故以觀察微腺管為主，見圖1。

圖1 BLI-bright+ME（低倍放大）模式下觀察到的不同微小病變（箭頭所示）（A：炎性病變；B：癌前病變；C：癌性病變）

腺管形態(tài)異常分為腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失。病變處腺管形態(tài)較周圍背景黏膜的腺管增大為腺管擴張，腺管大小不均的視為腺管不均一，腺管觀察不到的或觀察不清的視為腺管缺失，見圖2。

圖2 BLI-bright+ME（低倍放大）模式下觀察到的不同腺管結(jié)構(gòu)（箭頭所示）（A：腺管擴張；B：腺管不均一；C：腺管缺失）

WLI模式下炎性病變根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》[11]進(jìn)行診斷；癌前病變根據(jù)黏膜表面結(jié)構(gòu)的隆起或凹陷等形態(tài)的改變、色調(diào)的改變及黏膜的粗糙或光滑進(jìn)行診斷；癌性病變的臨床表現(xiàn)多變，無特異性，主要根據(jù)操作者的主觀判斷進(jìn)行診斷。

1.5 病理診斷 病變組織切片行HE染色后，由本院病理科執(zhí)業(yè)5年以上的醫(yī)師進(jìn)行觀察。病理診斷參照WHO腫瘤組織學(xué)分類和共識[12]標(biāo)準(zhǔn)，分為炎性病變、癌前病變和癌性病變3類，并將高級別上皮內(nèi)瘤變和原位癌等歸為癌性病變，低級別上皮內(nèi)瘤變、萎縮性病變、腸上皮化生、乳頭狀瘤、巴雷特食管和增生性息肉等歸為癌前病變。

1.6 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變的檢出率和活檢率；（2）比較兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變的病理診斷結(jié)果；（3）比較兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上及齒狀線下微小病變的檢出率和活檢率；（4）對BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析；（5）對BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷進(jìn)行分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75為一致性好，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性較好，Kappa值＜0.4為一致性較差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變檢出率和活檢率比較 BLI-bright+ME組患者食管胃結(jié)合部微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變檢出率和活檢率比較[例（%）]

2.2 兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變病理診斷結(jié)果比較 BLI-bright+ME組患者炎性病變、癌前病變及癌性病變檢出率均高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變病理診斷結(jié)果比較[例（%）]

2.3 兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上及齒狀線下微小病變檢出率和活檢率比較 兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上微小病變檢出率和活檢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；BLI-bright+ME組患者食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上及齒狀線下微小病變檢出率和活檢率比較[例（%）]

2.4 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷的一致性分析 BLI-bright+ME模式下觀察到炎性病變例68例，癌前病變46例，癌性病變3例；活檢病理診斷結(jié)果顯示炎性病變65例，癌前病變48例，癌性病變4例；BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下的內(nèi)鏡診斷為炎性病變、癌前病變、癌性病變與活檢病理一致率分別為95.3%（62/65）、87.5%（42/48）、75.0%（3/4）。一致性檢驗結(jié)果顯示，Kappa值為0.834＞0.75，P＜0.01，提示BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的鏡下診斷與活檢病理診斷結(jié)果一致性好，見表4。

表4 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷的一致性分析（例）

2.5 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷分析 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下共活檢117例，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腺管擴張57例，腺管不均一56例，腺管缺失4例；活檢病理診斷結(jié)果顯示炎性病變65例，癌前病變48例，癌性病變4例。本研究發(fā)現(xiàn)，BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變，炎性病變以腺管擴張為主（70.7%，46/65），癌前病變以腺管不均一較多（75.0%，36/48），癌性病變以腺管缺失最多見（75.0%，3/4），見表5。

表5 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷分析（例）

3 討論

近年來，隨著生活方式的改變和幽門螺桿菌感染率的升高，中國、日本等亞洲國家的食管癌和AEG上升趨勢較為明顯[13]，而且隨著對上消化道腫瘤認(rèn)識提高及內(nèi)鏡篩查技術(shù)的普及，AEG檢出率也明顯上升[14]。AEG相較于胃其他部位的腺癌有著更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率且預(yù)后更差[15]，但目前通過外科手術(shù)治療SiewertⅡ型AEG仍有很大爭議[16]。因此，若通過內(nèi)鏡某種模式可以早期發(fā)現(xiàn)食管胃結(jié)合部的癌前病變或早期癌變，做到早期診斷、早期治療，則可提高患者生存率[14]。

BLI-bright可以突出黏膜表面微血管及微腺管結(jié)構(gòu)，使微血管和微腺管形成強烈的對比，彌補了使用白色光源難以發(fā)現(xiàn)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的情況。BLI-bright+ME模式下觀察黏膜腺管結(jié)構(gòu)的圖像具有更加明亮、清晰、更有層次感的優(yōu)點，不僅能在遠(yuǎn)景中進(jìn)行觀察，而且更適合于近距離觀察病灶，對微小病變的初步診斷有重要意義，對食管胃結(jié)合部早期癌變及癌前病變的發(fā)現(xiàn)有一定的優(yōu)勢。

相較于BLI-bright+ME模式對腺管結(jié)構(gòu)觀察具有更加清晰的特點，BLI-bright+高倍放大模式還可以更清晰的觀察微血管結(jié)構(gòu)，對于微血管改變較嚴(yán)重的微小病變可以在觀察微腺管結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上對微血管進(jìn)行更細(xì)致的觀察從而作出診斷，但在內(nèi)鏡操作時，既費時又費力，所以不適合于臨床大規(guī)模篩查，對于臨床工作中內(nèi)鏡初篩發(fā)現(xiàn)病變者可進(jìn)一步高倍放大內(nèi)鏡精查。

本研究發(fā)現(xiàn)，BLI-bright+ME組食管胃結(jié)合部微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；BLI-bright+ME組患者炎性病變、癌前病變及癌性病變檢出率均高于WLI組，其中BLI-bright+ME模式發(fā)現(xiàn)癌性病變4例，WLI模式發(fā)現(xiàn)癌性病變0例，提示BLI-bright+ME組在食管胃結(jié)合部病變的檢出方面更有優(yōu)勢，有利于癌前病變和癌性病變的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。研究表明，要提高早期癌性病變的早診率，內(nèi)鏡下應(yīng)提高病變的活檢率[17]。結(jié)合本研究結(jié)果，可以得出BLI-bright+ME模式可以提高食管胃結(jié)合部的早期癌變的早診率，做到早期治療，提高患者的生存及預(yù)后。

本研究顯示BLI-bright+ME組食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的檢出率和活檢率均高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上微小病變檢出率和活檢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]與低倍放大模式能觀察到腺管形態(tài)有關(guān)，間接說明了BLI-bright+ME模式通過觀察黏膜腺管結(jié)構(gòu)（腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失）更有利于食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的檢出。但低倍放大模式下不能清晰的觀察到微血管情況，微小病變鏡下診斷的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步驗證。

利用BLI-bright模式下可以使微血管和微腺管形成強烈對比這一優(yōu)勢，加上低倍放大內(nèi)鏡下觀察食管胃結(jié)合部微小病變的腺管結(jié)構(gòu)會更加清晰的特點，本研究對BLI-bright+ME組食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的鏡下診斷與活檢病理診斷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗分析，得出Kappa值為0.834，P＜0.01，提示一致程度好。本研究顯示BLI-bright+ME模式下觀察到炎性病變以腺管擴張為主，癌前病變以腺管不均一較多，癌性病變以腺管缺失最多見。故當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師在BLI-bright+ME模式下觀察到黏膜腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失時，鏡下可以分別初步診斷為炎性病變、癌前病變、癌性病變，有助于內(nèi)鏡下病變性質(zhì)的初步診斷。

本研究在BLI-bright+ME模式下對食管胃結(jié)合部微小病變鏡下診斷的理論支持十分充足。而對于鏡下觀察到的腺管結(jié)構(gòu)的規(guī)整性、分類最主要還是依據(jù)操作者個人的診斷經(jīng)驗，有一定的主觀性，需進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，BLI-bright+ME模式有助于提高食管胃結(jié)合部微小病變的檢出率及活檢率，尤其對齒狀線下微小病變的檢出更具有優(yōu)勢，有利于食管胃結(jié)合部癌前病變、癌性病變發(fā)現(xiàn)和診斷。齒狀線下微小病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)以腺管擴張最多見，腺管不均一次之，腺管缺失相對較少，炎性病變以腺管擴張為主，癌前病變以腺管不均一較多，癌性病變以腺管缺失最多見。