健全我國醫(yī)療保險制度的思路與對策

摘要：社會保障制度是現(xiàn)代社會的“穩(wěn)定器”，也是經濟社會發(fā)展的重要基礎。改革開放以來我國逐步建立了城鄉(xiāng)不同的醫(yī)療保險制度，這種制度存在著公平、重復參保、浪費管理資源和基金風險問題。需要進一步健全我國醫(yī)療保險制度，要完善醫(yī)療保險法，引入市場來多元化管理基金，最終建成全國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。

關鍵詞：新農合；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險

社會保障制度是現(xiàn)代社會的“穩(wěn)定器”，也是經濟社會發(fā)展的重要基礎。醫(yī)療保險一直都是社會關注的熱點問題，也是社會保險體系的重要組成部分，在保障國民健康，完善社會保險，維護社會穩(wěn)定過程中都發(fā)揮著巨大的作用。醫(yī)療保險是社會保障中間層次社會保險的一個重要環(huán)節(jié)，為人們因疾病陷入困難時提供基本醫(yī)療服務和生活保障。

一、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度體系

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是針對城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，以強制參保為原則的一項基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)職工保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)巧保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統(tǒng)籌基金主要支付住院或大額醫(yī)療費用，個人賬戶主要支付本人口診或小額醫(yī)療費用。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主要參保對象是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民，是為了進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的舉措。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用乎支付參俱居民的住院和口診大病、門診搶救醫(yī)療費，支付范圍和標準按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和標淮執(zhí)行。

（三）新型農村合作醫(yī)療

新型農村合作醫(yī)療是為了保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。按照《社會保險法》的規(guī)定，新農合制度具體的管理辦法還需等待國務院的法規(guī)出臺，在國務院法規(guī)出臺之前，新農合制度的立法現(xiàn)狀無法得到根本改善。新農合在實施過程中所依據的法律法規(guī)大部分都是政策性文件，各類政策性文件對新農合制度的目標及原則、組織管理模式、資金籌集方法、統(tǒng)籌模式、基金使用規(guī)定、補償范圍等關系到農民如何參與新農合、如何獲得保障等相關問題進行了詳細的規(guī)定，但在法律層面并沒有關于新農合制度的規(guī)定。在新農合制度實施過程中，所以靠的規(guī)定主要是地方政府出臺的地方政府規(guī)章。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度實施中的問題

建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一醫(yī)療保險制度，是完善我國基本醫(yī)療保險制度的目標，也是達成“人人公平地享有醫(yī)療傑障”這一目標的必經之路。隨著社會經濟的發(fā)展和城鎮(zhèn)化建設的推進，人口流動性也不斷增強，以職業(yè)和戶籍制度為區(qū)別的醫(yī)療保險制度已經不符合現(xiàn)今的國情，迫切需要建立一種合并覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度。

（一）現(xiàn)行的分立醫(yī)保制度導致重復參保

隨著城鎮(zhèn)化建設步伐的加快，農民的身份與角色也不再是一成不變的了。越多越多的農民走進城鎮(zhèn)，事實上已經成為了“城鎮(zhèn)居民”，但戶籍所在地的基層組織按家庭人口數(shù)仍然征繳了新農合的參合費用，這一現(xiàn)象在縣城表現(xiàn)得尤為明顯。許多正在工作或者曾經工作的農民在參加了新農合的基礎上又由單位參保或自行繳費參加了城鎮(zhèn)職工基本挖療保險，部分農村戶籍的學生群體也在學校統(tǒng)一參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)巧保險，這就造成了重復參保嚴重的現(xiàn)象。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合國家都給與了資金上的大力支持，補貼比例較高，重復參保導致的財政重復補貼也造成了財政資金的流失。重復參保問題也暴露出醫(yī)療保險制度分立的重大漏洞，即信息無法共享，這導致了原本法律和政策禁止的重復參保間題處于監(jiān)管不能的狀態(tài)

（二）現(xiàn)行分立的醫(yī)保制度造成基金安全風險

按照相關的法律和政策規(guī)定，新農合的資金統(tǒng)籌標準為縣統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的資金統(tǒng)籌標準為市統(tǒng)籌，我國城鎮(zhèn)化的建設還處于初級階段，城鄉(xiāng)分化的現(xiàn)象仍產比較嚴重，縣以下的居民中以農村居民居多，市級的居民以城鎮(zhèn)職工和居民居多。根據調查，縣級以下的統(tǒng)計數(shù)據中參加新農合的人數(shù)往往是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)的數(shù)倍甚至數(shù)十倍之多，而市區(qū)的數(shù)據則是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的占大多數(shù)，而參保人數(shù)的增多可保證基金運行的穩(wěn)定性，分立的醫(yī)保制度導致了三種醫(yī)療保險需要各自承擔基金運行的風險，在城鄉(xiāng)分化嚴重的地區(qū)極易造成基金安全的隱患，對公民獲得社會保障權利的實施產生影響和風險。

（三）現(xiàn)行分立的醫(yī)保制度容易引發(fā)公平問題

通過比較城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三種保險制度，三者之間在保障范圍和保障待遇水平都有較大差別，容易引發(fā)不公平感。比較新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險來看，新農合待遇明顯偏低。從報銷比例來看，新農合的醫(yī)療待遇水平相較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保來說是偏低的。從藥品目錄來看，新農合可報銷的藥品種類少于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？蓤箐N的種類，這也是新農合待遇偏低的表現(xiàn)之一。最后從轉診制度來看，新農合的參合人員如果想接受上級醫(yī)院的治療，必須經過繁瑣的轉診手續(xù)，這限制了農村居民選擇醫(yī)療服務的自由，也造成了社會的不公平現(xiàn)象。

三、健全我國醫(yī)療保險制度的對策建議

（一）完善醫(yī)療保險法

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險立法層次較低，穩(wěn)定性差的缺點亟待改善，因此，發(fā)展全民基本醫(yī)療保險體系，整合分立的醫(yī)保制度及未來醫(yī)療保險的發(fā)展都迫切需要立法予以保障。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保制度只是構建了理論上的全民醫(yī)保架構，要真正實現(xiàn)全社會的基本醫(yī)療保險，還需要各級管理部門的大力推進和有效實施該項制度。在管理部門實施該制度的層面，還應當由國家立法來保障全民基本醫(yī)療保險的落實，避免在實施過程中違法行為的發(fā)生，真正將基本醫(yī)療保險制度惠及毎一個公民，保障公民平等享有社會醫(yī)療保障的權利。

（二）建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度

城鄉(xiāng)二元分立的居民醫(yī)療保險體系存在諸多問題嚴重影響了我國醫(yī)療保障體系的建設和發(fā)展，與我國醫(yī)療保障所要達成的目標“人人公平享有基本社會醫(yī)療保障”這一目標也是背道而馳，從世界范圍來看，社會保障體系完善的國家都不會采用城鄉(xiāng)二元分立的制度，因此，合并城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療剌度是更為科學的管理辦法，是建設和完善我國全民醫(yī)保制度的重要步驟，也是我國城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療保險待遇的保障。

參考文獻

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[3]孫淑云.中國基本醫(yī)療保險立法研充[J]，法律出版社，2014年2月出版。

作者簡介： 劉波（ 1991 —），男，漢族，貴州安順人，就讀于四川省社會科學院經濟研究所，碩士研究生學歷，主要從事勞動經濟學研究。